Phân tích ca lâm sàng: Dấu hiệu thần kinh khu trú sau bóc lớp áo trong động mạch cảnh

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: Dấu hiệu thần kinh khu trú sau bóc lớp áo trong động mạch cảnh

Một người đàn ông 68 tuổi, 6 ngày trước xuât hiện khó nói, tiền sử hẹp động mạch cảnh trái đã cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh 3 ngày trước. Hôm nay ông thức dậy thấy tê tay phải kéo dài cả buổi sáng. Vợ ông gọi 911 và đưa đến phòng cấp cứu bằng xe cứu thương. dấu hiệu sinh tồn bình thường, đầu tai mũi họng mắt bình thường, phổi thô, tim bình thường. cổ mềm và vết mổ liền tốt. Tuy nhiên, có tiếng thổi ở động mạch cảnh này. khám thần kinh, trạng thái tinh thần, dây thần kinh sọ não, trương lực cơ, phối gợp vận động bình thương nhưng có tê bì toàn bộ cánh tay phải. CT sọ bình thường mạnh, và điều phối tất cả đều còn nguyên vẹn, nhưng có vẻ như không có cảm giác tê trên toàn bộ cánh tay phải. CT scan là bình thường.

Bạn sẽ làm gì?

Cắt bỏ áo trong động mạch cảnh hiếm khi nhiễm trùng vết mổ.  Các biến chứng hay gặp là viêm cơ tim, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA), đột quỵ, hội chứng tăng tưới máu, tổn thương thần kinh vùng cổ và viêm tuyến mang tai. Đột quỵ trong giai đoạn chu phẫu có thể do một số nguyên nhân góp phần bao gồm cả ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối, mảng bám nghẽn mạch, bóc tách động mạch cảnh và giảm áp lực tưới máu động mạch não.  Cần đánh giá nguyên nhân của TIA hoặc đột quỵ để lựa chọn điều trị thích hợp.

Sau khi phát hiện triệu chứng có liện quan động mạch cảnh, cần chụp CT động mạch phát hiện bóc tách hoặc huyết khối động mạch cảnh. Nếu bóc tách hoặc huyết khối, sẽ dùng heparin điều trị. Trước đó, cần chụp CT sọ để loại trừ xuất huyết nội sọ. Một số bác sĩ phẫu thuật có xu hướng mở ra thăm dò nếu các biến chứng xuất hiện sớm, nhưng gần đây nong mạch cảnh qua da và đặt stent tắc mạch cảnh sau phẫu thuật. Nhiều trường hợp báo cáo nhanh chóng hết các dấu hiệu thần kinh khu trú sau đặt stent.

Điều trị tiêu huyết khối nội động mạch có thể áp dụng ở bệnh nhân đột quỵ do huyết khối sau phẫu thuật. 

Một hội chứng quan trọng cần loại trừ là hội chứng tăng tưới máu (HPS) có 3 đặc điểm: (1) đau đầu dai dẳng, (2) xuất huyết nội sọ, hoặc (3) co giật cục bộ. có thể có liệt Todds sau co giật. hội chứng tăng tưới máu (HPS) hay gặp 3-10 ngày sau cắt lớp áo trong động mạch cảnh . Nguyên nhân của HPS được cho là: Do rối loạn điều tiết dòng chảy trong mạch não. CT và MRI thường xuất hiện phù não có hoặc không có xuất huyết nội sọ. Doppler xuyên sọ có thể thấy tăng tưới máu não và SPECT nếu cần. kiểm soát chặt chẽ huyết áp hệ thống là cách tốt nhất để điều trị HPS, dùng labetalol hoặc nitroprusside.

Các dây thần kinh sọ não có thể tổn thương trong quá trình phẫu thuật, Các dây thần kinh có nguy cơ bao gồm: (1) thần kinh phế vị, tổn thương có thể gây liệt dây thanh; (2) các nhánh của dây thần kinh mặt, làm bệnh nhân cười mặt không cân xứng; (3) nhánh dây thần kinh sinh ba, dẫn đến mất cảm giác mặt; (4) dây thần kinh hạ thiệt, có thể dẫn đến lưỡi lệch về phía bên của chấn thương. Dây thần kinh tổn thương thường do lực kéo hoặc cắt ngang. Yếu tố nguy cơ tổn thương dây thần kinh sọ não là thời gian phẫu thuật, nguy cơ thấp ở bệnh nhân thời gian phẫu thuật dưới 2h.

KEY POINTS TO REMEMBER

Cắt bỏ áo trong động mạch cảnh thường an toàn nhưng có thể có biến chứng đột quỵ hoặc hội chứng tăng tưới máu.

Trong trường hợp có dấu hiệu thần kinh khu trú cần chụp CT sọ loại trừ xuất huyết.

Chụp mạch loại trừ huyết khối hoặc bóc tách động mạch cảnh.

Dùng chống đông điều trị trong lóc tách hoặc huyết khối động mạch cảnh, liệu pháp tiêu huyết khối và stent có thể áp dụng.

Đánh giá dòng chảy động mạch não để chẩn đoán hội chứng tăng tưới máu não.

Điều trị huyết áp rất quan trọng trong hội chứng tăng tưới máu não.