Bài giảng ngộ độc thuốc phiện (OPIOIDS)

Bài giảng ngộ độc thuốc phiện (OPIOIDS)

BSCKI. Phan Nhật Thành, TS. Lê Quốc Hùng

ĐẠI CƯƠNG

Ngộ độc thuốc phiện là bệnh lý có khả năng gây tử vong nhanh hay những biến chứng nặng nề do tình trạng suy hô hấp cấp gây ra, đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu nội khoa.

Tổng quan về thuốc phiện và các dẫn chất:

Opium (thuốc phiện, nha phiến) là một hỗn hợp các alkaloids gồm có morphine và codeine và thebaine được ly trích từ cây thuốc phiện (opiumpoppy). 

Opiate bao gồm những chế phẩm được sản xuất từ thuốc phiện (opium) thiên nhiên hay những chất bán tổng hợp có chứa một hay nhiều alkaloid có nguồn gốc thiên nhiên. Chúng cùng có đặc tính chung là gắn kết với thụ thể opioid trong cơ thể. Papaverine mặc dù là một thuốc có chứa alkaloid thiên nhiên nhưng không gắn kết với thụ thể opioid do đó không phải là một opiate.

Opiate tự nhiên bao gồm: morphine, codiene và thebaine.

Opiate bán tổng hợp gồm: heroin (diamorphine), oxycodone, hydrocodone, dihydrocodiene, hydromorphone, oxymorphone, buprenorphine, etorphine, naloxone và nicomorphine.

Opioid là các loại chế phẩm bao gồm có các opiate và các thuốc tổng hợp (không chứa bất kỳ alkaloid có nguồn gốc thiên nhiên) gắn kết và gây kích thích các thụ thể opioid trong cơ thể. Opioid tổng hợp bao gồm: methadone, pethidine (Demerol), fentanyl alfentanil, sufentanil, remifentanil, carfentanyl pentazocine, phenazocine, tramadol và loperamide (tuy nhiên loperamide không qua được hàng rào máu não nên không tác dụng lên thụ thể opioid tại não mà chỉ tác dụng lên thụ thể opioid tại ruột).

Các thụ thể được hoạt hóa bởi opioid bao gồm

Hầu hết giảm đau là do các thụ thể µ1 nằm ở não bộ. Các thụ thể µ2 liên kết với vài biến chứng của opioid, bao gồm ức chế hô hấp, bón, khoái cảm và ngứa. Co đồng tử được gây nên bởi sự kích thích dây thần kinh giao cảm có liên quan với µ2 (phân bố thần kinh đồng tử). Các thụ thể K gây nên dysphoria (rối loạn tâm thần được đặc trưng bởi một tính khí thay đổi từ buồn bã đến kích động) và giải thể nhân cách (depersonalization). Các thụ thể delta gây nên giảm đau tủy sống.

Thụ thể µ bây giờ được gọi là thụ thể OP3, thụ thể K là thụ thể OP2 , và thụ thể delta là thụ thể OP1.

Opioids tác dụng như các chất chủ vận (agonists) tại các thụ thể OP3, OP2, và OP3 ở hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại biên, và đường dạ dày-ruột.

Sự kích thích các thụ thể OP3 (lại được chia thành các loại phụ a và b) gây nên giảm đau (analgesia), ức chế hô hấp (respiratory depression), nén ho, và cảm giác khoái trá (euphoria).

Hầu hết các opiates hấp thu tốt theo nhiều đường khác nhau gồm: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm  dưới da, uống, hô hấp (hít) và cũng hấp thu tốt qua đường niêm mạc. Tác dụng tối đa thường đạt được sau 10 phút với đường tĩnh mạch, 30-45 phút với đường tiêm bắp, 10-15 phút với đường hô hấp (butorphanol, heroin…vv).  Opioid được chuyển hóa ở gan và thải ra qua thận

Giới thiệu một số loại opioid và đặc điểm của chúng

Bảng 1: các opioid thường gặp và đặc điểm của chúng

Loại thuốc	Tên thương mại	Thuộc nhóm	Thời gian bán hủy	Đường dùng
Morphine	Avinza,  Kadian Oramorph, Roxanol Kapanol	Opiate thiên nhiên	2–3 h	Hút/hít, uống, tiêm dưới da , tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch
Heroin	Diamorphine, Diacetylmorphine, Acetomorphine, Acetylated morphine, Morphine diacetate	Opiate bán tổng hợp	<10 minutes	Hút/hít, uống, hậu môn, tiêm bắp, tĩnh mạch
Methadone	Symoron, Dolophine, Amidone, Methadose Physeptone, Heptadon	Opioid tổng hợp	24-36 h	Uống, đặt dưới lưỡi,nhét hậu môn, tiêm tĩnh mạch
Fentanyl	Sublimaze,  Actiq Durogesic, Fentora Onsolis, Instanyl	Opioid tổng hợp	IV: 2.5 phút Hít: 6.5 phút Qua da: 7giờ  ( 3–12 h)	Uống, đặt dưới lưỡi, tiêm bắp, tĩnh mạch
Pentazoxin	Algopent   Fortral   Fortulgesic   Litcon  Pentafen	Opioid tổng hợp	2 -3 giờ	Uống, tiêm bắp , tĩnh mạch

NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC OPIOID

Sử dụng quá liều thuốc phiện.

Chích heroin để tạo cảm giác sảng khoái bị quá liều

Uống quá liều thuốc giảm đau có chứa codein

Uống quá liều thuốc ho chứa dextromethorphan 

Ít khi ngộ độc opioid do nguyên nhân tự tử.

Do bị mưu hại.

Do uống nhầm thuốc có chứa opioid (thường gặp ở trẻ em, người rối loạn tâm thần...).

CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử

Nghiện ma túy

Uống quá liều thuốc có chứa codein, thuốc chống ho dạng dextromethorphan

Lâm sàng: 

Có thể xảy ra sau chích, hút, hít hoặc do đường qua da. Thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng rất khác biệt tùy theo lượng thuốc và đường đưa thuốc vào cơ thể.

Ức chế thần kinh trung ương

Rối loạn tri giác: tùy mức độ ngộ độc có thể hôn mê nhẹ đến sâu.

Hiếm gặp co giật do quá liều opioid tinh chế ngoại trừ ở trẻ em hoặc ngộ độc propoxyphene và meperidine

Trương lực cơ thường không thay đổi nhưng có thể tăng trong trường hợp quá liều meperidine hay fentanyl.

Đồng tử co nhỏ

Là dấu hiệu lâm sàng kinh điển thứ hai

Đồng tử giãn hay bình thường có thể xảy ra trong trường hợp sau:

Ngộ độc diphenoxylate-atropine (Lomotil). o Uống opioid cùng những thuốc khác.  o Sau khi đã sử dụng naloxone, tình trạng giảm oxy mô. o Sử dụng trước các thuốc nhỏ mắt gây giãn đồng tử.

Ngộ độc meperidine, morphine propoxyphene và pentazocine.

Ức chế hô hấp

Thở nhanh nông, biên độ hô hấp giảm, tím tái, có thể ngưng thở.

Phù phổi cấp tổn thương

Tác dụng trên hệ tim mạch

Sốc, trụy tim mạch: bệnh nhân ngộ độc heroin do tiêm chích có thể vào viện trong tình  trạng  sốc. Sốc có thể là do suy tim toàn bộ cấp, hoặc do tiêm độc chất vào tuần hoàn (hội chứng sốc do độc tố).

Các biến chứng tim mạch khác: loạn nhịp chậm hay nhanh, rung nhĩ, QT kéo dài, viêm nội tâm mạc, ngừng tim do tăng kali máu.

Các tác dụng trên hệ tiêu hóa

Buồn nôn và nôn; dùng các liều tiếp theo lại có tác dụng ức chế do vậy sau đó rất  khó gây nôn. Nhu động ruột giảm trong khi trương lực các cơ thắt tăng dẫn đến hấp thu  thuốc rất chậm và làm cho thải trừ thuốc qua đường tiêu hóa có thể chậm tới 27 giờ sau  khi  uống.

Các biến chứng khác của ngộ độc opioid

Tiêu cơ vân, hạ đường máu, tăng thân nhiệt...

Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán:

Tìm opioids trong máu, dịch dạ dày và nước tiểu (định tính) 

Xét nghiệm định tính dương tính chỉ giúp gợi ý bệnh nhân có sử dụng opioid (do liều gây độc của những người nghiện thường cao). Cần chú ý để không bỏ sót những bệnh lý đi kèm.

Nếu kết quả xét nghiệm tìm opioid âm tính cũng chưa loại được ngộ độc thuốc phiện vì thời gian bán hủy của mỗi loại opioid rất khác nhau. Ngoài ra còn có những yếu tố liên quan như: thời gian lấy mẫu xét nghiệm, loại xét nghiệm sử dụng tìm độc chất…vv.

Sự phát hiện opioid trong nước tiểu có thể là bằng chứng giúp chẩn đoán ngộ độc opioid. Tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả khá cao và các kết quả của xét nghiệm nước tiểu không có được ngay cho nhà lâm sàng.

Việc xét nghiệm đo nồng độ acetaminophen cần thiết được tiến hành klhi nghi ngờ bệnh nhân uống các loại thuốc giảm đau có kết hợp acetaminophen và opioid (ví dụ: efferalgan-codein, tatanol-codein).

Lưu ý:

Phát hiện độc chất thường không hữu ích trong xử trí cấp cứu do sự chậm trễ trong việc trả kết quả xét nghiệm. Do đó việc chẩn đoán và xử trí nên dựa vào bệnh sử và các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. 

Một số các chế phẩm như: methadone, fentanyl, pentazocine (Fortal), meperidine, oxycodone, oxymorphone và propoxyphene không được phát hiện bởi xét nghiệm tầm soát opiate tổng quát.

Xét nghiệm khác:

Công thức máu: bạch cầu máu thường tăng cao do phản ứng.

BUN, Creatinine, Ion đồ, AST, ALT, điện tâm đồ để đánh giá những biến chứng có thể có ở bệnh nhân hôn mê, suy hô hấp do opium. - Khí máu dộng mạch để theo dõi tình trạng suy hô hấp.

X Quang tim phổi: đối với những bệnh nhân nghiện opium thường có hình ảnh tồn thương nhu mô phổi ở cả hai phế trường mặc dù trên lâm sàng không có triệu chứng rõ ràng của bệnh lý viêm phổi

Các xét nghiệm tầm soát các nguyên nhân gây hôn mê khác đôi khi cần thiết để chẩn đoán phân biệt (ví dụ: hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ, tai biến mạch máu não trên người nghiện opium,,,vv)

Chẩn đoán xác định

Bệnh sử gợi ý sử dụng ma túy

Lâm sàng gồm 3 đặc điểm chính

Ức chế thần kinh trung ương

Đồng tử co nhỏ

Ức chế hô hấp

Xét nghiệm dịch dạ dày, máu, nước tiểu tìm thấy Opioid

Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc các thuốc khác: thuốc ngủ, chống trầm cảm, chống co giật , kháng histamine, chống loạn thần…vv.

Ngộ độc rượu.

Hôn mê do các nguyên nhân khác: 

hôn mê rối loạn chuyển hóa.

nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

tai biến mạch máu não.

khối choán chổ não. 

ĐIỀU TRỊ

Mục đích điều trị

Điều trị cấp cứu suy hô hấp cấp nếu cần (đặt nội khí quản, bóp bóng giúp thở, thở máy…vv)  

Nhanh chóng phục hồi chức năng hô hấp bằng các thuốc đối vận trên thụ thể µ bằng thuốc giải độc (thường được sử dụng trên lâm sàng là Naloxon)

Điều trị đặc hiệu

Liều khởi đầu

Đối với cá thể không lệ thuộc opioid

Đối với người trưởng thành và trẻ em bị ức chế hệ thần kinh trung ương và hô hấp, liều naloxon khởi đầu là 2mg tiêm tĩnh mạch (TTM) nhanh. 

Đối với các trẻ em <5 tuổi hay thể trọng <20 kg, liều sử dụng là 0,1 mg/kg

Nếu bệnh nhân chỉ bị ức chế hệ thần kinh trung ương mà không có dấu hiện suy hô hấp, có thể dùng naloxon khởi đầu với liều nhỏ hơn 0,4-0,8 mg TTM. Nếu không đáp ứng tăng tiều lên đến 2mg/lần TTM.

Trong trường hợp không thiết lập được đường tĩnh mạch có thể dùng đường tiêm bắp, tiêm dưới lưỡi hay bơm qua nội khí quản. 

Đối với cá thể lệ thuộc opiod

Những người nghiện opioid và các bệnh nhân sử dụng opioid để điều trị đau mãn tính  bị suy hô hấp, có thể sử dụng ngay cả những liều lượng thấp hơn 0,4mg. 

Đối với những người phụ thuộc opioid mà không bị ức chế hô hấp, những liều nhỏ naloxone (như 0,05mg tiêm tĩnh mạch) có thể được sử dụng để ngăn ngừa hội chứng cai nghiện  opioid.

Liều duy trì

Lặp lại liều 2mg naloxon mỗi 2-3 phút cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn hoặc cho đến tổng liều 10 mg. Nếu tổng liều đã đạt được 10 mg mà lâm sàng không cải thiện thì phải xem xét lại chẩn đoán.

Thời gian tác dụng của naloxone chỉ khoảng 1-4 giờ tùy thuộc vào liều lượng và thường ngắn hơn thời gian tác dụng của các opiate gây ngộ độc, vì vậy sau khi đạt được hiệu quả mong muốn cần phải tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân để tránh hôn mê, suy hô hấp trở lại. 

Lặp lại nhiều liều 2mg TTM naloxone nếu cần, đặc biệt trong ngộ độc methadone và một số chế phẩm có thời gian bán hủy kéo dài như  Propoxyphene, fentanyl, pentazocine, dextromethorphan và oxycodone. tổng liều điều trị naloxon > 10mg.

Việc sử dụng naloxon liều cao (>10mg) có khả năng gây hội chứng cai nghiện.

Cần phải theo dõi để phát hiện, xử lý kịp thời. 

Loại bỏ thuốc chưa được hấp thu ra khỏi da dày

Nếu ngộ độc bằng đường uống bênh nhân cần được:

Rửa dạ dày bằng than hoạt

Tẩy xổ bằng uống Sorbitol 50g+200ml nước.

Điều trị hỗ trợ

Hỗ trợ hô hấp

Nếu chưa suy hô hấp có thể cho thở oxy, săn sóc đường thở.

Theo dõi sát về hô hấp, nếu có bằng chứng giảm oxy máu cần nhanh chóng hỗ trợ hô hấp bằng đặt nội khí quản, thở máy.

Hổ trợ tuần hoàn

Hạ huyết áp nên được điều trị bằng NaCl 0,9%, Dopamine

QRS dãn rộng và nhịp nhanh do quá liều propoxyphene nên được điều trị bằng sodium bicarbonate, Lidocain

Co giật: cần được điều trị phối hợp naloxone và benzodiazepine

THEO DÕI

Đánh giá bệnh nhân

Bệnh nhân có suy hô hấp, tuần hoàn 

Theo dõi sát sinh hiệu 

Tri giác, nước tiểu 24 giờ

Các xét nghiệm :

Công thức máu, chức năng gan thận, ion đồ, khí máu động mạch (nếu suy hô hấp tuần hoàn)

X quang tim phổi nếu nghi ngờ viêm phổi

ECG

Bệnh nhân không có triệu chứng và có độ bão hòa oxy máu bình thường sau điều trị  naloxone có thể xuất viện sớm nhất sau 4 giờ theo dõi.

Bệnh nhân quá liều opioid dạng uống cần theo dõi 24-48 giờ vì hiệu lực ngộ độc và hấp thu của thuốc ra xảy chậm.

Phát hiện và xử trí hội chứng cai nghiện

Triệu chứng lâm sàng của hội chứng cai nghiên thuốc phiện.

Lo lắng, ngáp, chảy nước mắt, chảy nước mũi, ra mồ hôi, giãn đồng tử, nôn và mửa, ỉa chảy, dựng lông, đau bụng, và đau cơ tỏa lan. Trong trường hợp điển hình những dấu hiệu cai xảy ra 12 giờ sau lần sử dụng heroin cuối cùng và 30 giờ sau lần sử dụng methadone cuối cùng. Cai thuốc phiện hiếm khi đe dọa tính mạng.

Điều trị hội chứng cai nghiên thuốc phiện  

Điều trị triệu chứng. Clonidine, 0,1 đến 0,2 mg uống 3 lần mỗi ngày, có thể hữu ích. Tuy nhiên vài bệnh nhân có thể lạm dụng clonidine, bởi vì nó làm gia tăng cảm giác khoái trá do opioid. Cũng vậy, truyền dịch tĩnh mạch, các thuốc chống nôn, và các thuốc chống tiêu chảy có thể được sử dụng.

Ngăn ngừa tái ngộ độc

Đối với các trường hợp tự tử, người bệnh cần được giáo dục, tư vấn hoặc quản lý bởi chuyên khoa Tâm  thần. 

Đối với các trường hợp uống nhầm thuốc: để xa thuốc khỏi tầm tay trẻ em, quản lý thuốc cần thận đặc biệt trong gia đình có người bị rối loạn trí nhớ, tâm thần.

Đối với trường hợp nghiện ma túy cần được tư vấn, giáo dục, cai nghiện 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

Eric Brush. Opioids. Manual of Overdoses and Poisonings. Lippincott William & Wilkins; 2006, 161-164. 

Goldfrank, Hoffman, Nelson, et all. Opioids. Goldfranks Manual of Toxocology Emergencies; 2006, 324-332

Martin A. Samuel. Opiat Abuse. Manual of Neurologic Therapeutics. Lippincott William & Wilkins; 2004, 506-508

Laurence Bruton, Keih Parker, et al. Opioid Analgesics. Goodman and Gilmanks Manual of Pharmacology and Therapeutics; 2008, 349-352