Bài giảng điều trị ngộ độc Acetaminophen

Bài giảng điều trị ngộ độc Acetaminophen

ThS.BS.Lê Khắc Quyến

ĐẠI CƯƠNG

Acetaminophen là thuốc được sử dụng rộng rãi cho điều trị giảm đau và hạ sốt. Các chế phẩm đa dạng có thể đơn độc hoặc phối hợp với diphenhydramine, codeine hoặc propoxyphene. Liều Acetaminophen gây độc gan là trên 200mg/kg ở trẻ em hoặc 6-7 g ở người lớn. Nguy cơ cao ngộ độc acetaminophen đối với bệnh nhân nghiện rượu và sử dụng các thuốc gây giảm CYP 2E1 như INH. Ngộ độc mãn tính acetaminophen có thể xảy ra nếu bệnh nhân nghiện rượu hoặc đang uống INH sử dụng trên liều điều trị hàng ngày. Trẻ em cũng có thể gặp tổn thương gan khi dùng liều acetaminophen từ 60-150 mg/kg/ngày trong 6 – 8 ngày. 

NGUYÊN NHÂN

Tổn thương gan: Một trong những sản phẩm chuyển hoá bình thường của acetaminophen bằng men oxi hoá Cytochrome P-450 có độc tính rất cao thường được khử độc nhanh chóng bằng glutathione có trong các tế bào gan (NAPQI). Trong trường hợp ngộ độc, khả năng dự trử glutathione của tế bào gan không khử độc hết được các sản phẩm NAPQI gây nên tổn thương trực tiếp các đại phân tử dẫn đến tổn thương gan. 

Tổn thương thận cũng cùng một cơ chế liên quan đến chuyển hoá P-450 thận.

Ngộ độc acetaminophen ở phụ nữ có thai có thể gây thai lưu và sẩy thai tự nhiên. 

Dược đông học: Acetaminophen nhanh chóng hấp thu đạt đỉnh từ 30-120 phút. Thể tích phân bố (Vd)=0.8-1 L/kg. T1/2 là 1-3 giờ ở liều điều trị và có thể hơn 12 giờ ở liều ngộ độc.

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh sử giúp cho việc xác định độc chất một cách nhanh chóng nếu bệnh nhân hợp tác. Trong trường hợp không hợp tác và hôn mê thì định lượng acetaminophen trong máu thường được khuyến cáo nên làm khi có uống một lượng thuốc chưa xác định.

Khám lâm sàng: Giai đoạn sớm thường chưa có triệu chứng hoặc buồn nôn và nôn. Bệnh nhân có thể rối loạn tri giác hoặc toan chuyển hoá khi uống lượng thuốc lớn (>800mcg/mL) hoặc có các thuốc phối hợp. Sau 24-48 giờ, men gan (AST/ALT) sẽ tăng. Hoại tử gan sẽ diễn ra và bệnh nhân có thể tử vong. Bệnh lý não, toan chuyển hoá, suy thận cấp cũng có thể gặp. Tổn thương cơ tim, bất thường huyêt học bao gồm giảm tiểu cầu và viêm tuỵ cấp hiếm gặp hơn. 

Xét nghiệm:

XN thường qui: 

Công thức máu, Đông máu toàn bộ, AST/ALT, Bilirubine TP và TT, Amylase, BUN/Creatinine, Ion đồ, khí máu, ECG và đường huyết. các xét nghiệm được thực hiện mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp để đánh giá tình trạng bệnh.

XN đặc hiệu để chẩn đoán: 

Định lượng acetaminophen /máu. Nếu nống độ đo trước 4 giờ thấp thì định lượng lần 2 sau 8 giờ ngộ độc là cần thiết cho đánh giá và điều trị. Không cần thiết định lượng acetaminophen trong dịch dạ dày và nước tiểu (trừ trường hợp có yêu cầu đặc biệt)

Chẩn đoán xác định: Bệnh cảnh lâm sàng ngộ độc và định lượng acetaminophen /máu (+).

Chẩn đoán phân biệt: Ngộ độc các loại thuốc khác gây tổn thương gan cấp.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

Loại bỏ độc chất và điều trị đặc hiệu làm giảm biến chứng do độc chất gây ra.

Điều trị đặc hiệu:

-N-Acetylcysteine (NAC) là thuốc đối kháng đặc hiệu của Acetaminophen. Sử dụng ngay NAC trong vòng 8 giờ sau khi ngộ độc. NAC vẫn còn có hiệu quả trong trường hợp đến trễ sau 24 giờ. Khi đo được nồng độ acetaminophen dưới mức gây tổn thương gan (trên biểu đồ nồng độ acetaminophen) thì sẽ dừng sử dụng NAC. Trong trường hợp nồng độ acetaminophen có gây tổn thương gan (mức trên đường biểu đồ) thì áp dụng đủ NAC theo đúng phác đồ.

Đường uống: Liều đầu: 140 mg/kg cân nặng  uống pha với nước hoặc nước trái cây. Liều duy trì 70 mg/kg cân nặng uống mỗi 4 giờ cho đủ tổng cộng 17 liều.

Đường truyền tĩnh mạch 21 giờ NAC: sử dụng khi bệnh nhân không dung nạp NAC bằng đường uống. Liều đầu NAC là 150 mg/kg cân nặng pha trong 200ml Glucose 5% truyền trong 60 phút. Liều tiếp theo của NAC là 50mg/kg pha trong 500ml Glucose 5% truyền trong 4 giờ. Liều cuối cùng 100mg/kg pha trong 1000ml Glucose 5% truyền liên tục trong 16 giờ. Tổng cộng 21 giờ truyền tĩnh mạch. Liều NAC trẻ em truyền được khuyến cáo theo nhà sản xuất vì có thể gây hạ natri máu và co giật.

Lọc máu có thể loại bỏ acetaminophen. Tuy nhiên, người ta ít dùng vì đã có thuốc giải độc là NAC. Trường hợp ngộ độc liều lớn (>1000mg/L) có gây biến chứng hôn mê và tụt huyết áp thì lọc máu được chỉ định.

Điều trị hỗ trợ:

Gây ói không nên áp dụng vì sẽ ảnh hưởng đến việc uống NAC sau này.

Rữa dạ dày thực hiện trong giai đoạn sớm trong vòng vài giờ sau ngộ độc.

Bơm than hoạt càng sớm càng tốt. Pha 240ml nước/30g than hoạt.

Liều thường dùng  25-100g ở người lớn và trẻ lớn.  25-50g ở trẻ từ 1 đến 12 tuổi. 1g/kg ở trẻ nhỏ hơn 1 tuổi 

Lọc máu hỗ trợ suy gan cấp. 

Ghép gan

Điều trị nâng đỡ trong suy gan cấp.  Theo dõi hạ đường huyết.

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Nếu tổn thương gan nặng cần ghép gan kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Poisindex. Micromedex software. Medical Economics Inc.

Olson.K.R. (2007). Acetaminophen. Poisoning and drugs overdose. Lange. Mc Graw Hill, 68-71.

Hoffman, R.S.; Nelson,L.S. ; Howland, M.A. ; Lewin, N.A. ; Flomenbaum, N.E. and Goldfrank, L.R. (2007). Acetaminophen. Goldfrank’s Manual of toxicologic emergencies, 291-304.