Bài giảng nhiễm HIV/AIDS ở người lớn

Bài giảng nhiễm HIV/AIDS ở người lớn

BSCK1 Phan Nhật Thành

ĐẠI CƯƠNG :

HIV(Human immunodeficiency virus)  thuộc họ Retroviridae , gồm có 2 loại : HIV-1và HIV-2, gây bệnh ở người chủ yếu là HIV-1.HIV lây truyền chủ yếu qua các đường:  quan hệ tình dục không  bảo vệ, qua máu và các chế phẩm của máu, từ mẹ sang con     

Diễn tiến tự nhiên của quá trình nhiễm HIV trải qua 3 giai đoạn :

Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp

Biểu hiện 2-4 tuần sau phơi nhiễm HIV và kéo dài từ 1-2 tuần

Kháng thể kháng HIV thường xuất hiện sau 4-12 tuần (trung bình 63 ngày)

Xét nghiệm nồng độ virus HIV có thể chẩn đoán  nhiễm HIV cấp : nồng dộ virus  huyết tương cao nhất sau 3 tuần phơi nhiễm ( 100.000-1.000.000 bản RNA/ml ) sau đó giảm xuống thấp nhất vào khoảng 120 ngày sau phơi nhiễm 

Nhiễm HIV không triệu chứng

Giai đoạn này không triệu chứng

Số lượng tế bào CD4 giảm từ từ 

Tùy thuộc vào mỗi cá thể diễn biến sang giai đoạn AIDS sẽ khác nhau, bệnh nhân  có thể khỏe mạnh trong vòng 5-10 năm trước khi triệu chứng của nhiễm HIV hoặc phát triển thành AIDS

AIDS:AIDS(Acquired immunodeficiency syndrome) là bệnh nhiễm HIV tiến triển    

Toàn thể bệnh lý HIV/AIDS là hậu quả của sự suy giảm trầm trọng về chất và số lượng của hệ miễn dịch chủ yếu là T-CD4

NGUYÊN NHÂN:

Nhiễm HIV do:

Quan hệ tình dục không an toàn với người bị nhiễm HIV

Truyền máu và các chế phẩm của máu bị nhiễm virus HIV

Lây nhiễm từ mẹ bị nhiễm HIV sang con

Lây nhiễm nghề nghiệp: nhân viên y tế bị kim, dao và các dụng cụ khác chứa dịch thể có virus HIV gây xây xác, tổn thương da niêm  

CHẨN ĐOÁN: 

Chẩn đoán sơ bộ:

Tiếp cận bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS:

Mục đích:

Xác định chẩn đoán HIV

Xác định giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV

Tầm soát các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh liên quan

Đánh giá tình trạng miễn dịch

Sàng lọc lao và tình trạng thai nghén

Lượng ước mức độ tuân thủ điều trị

Cách thức:

Hỏi tiền sử, bệnh sử:

Các hành vi nguy cơ

Tiền sử về các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh liên quan HIV

Tiền sử mắc các bệnh khác 

Tiền sử sử dụng thuốc (thuốc dự phòng và điều trị nhiễm trùng cơ hội, thuốc ARV)

Tiền sử về dị ứng thuốc

Các triệu chứng hiện thời

Khám lâm sàng:

Khám toàn trạng: cân nặng, hạch ngoại vi, sang thương da, khám kỹ các hệ cơ quan

Xác định giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV và các bệnh liên quan HIV      

Xét nghiệm:

Chẩn đoán nhiễm HIV(bao gồm xét nghiệm1test nhanh và 2 ELISA)

Công thức máu, soi đàm tìm BK

Các xét nhiệm chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội (dịch não tủy, soi cấy các bệnh phẩm tìm nấm-vi trùng, X Quang tim phổi, ECHO bụng, CT scan sọ não…) tùy định hướng lâm sàng 

Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch ( tế bào CD4)

Tải lượng virus

Các bệnh đồng nhiễm HIV: viêm gan siêu vi B, C        

Test chẩn đoán thai nghén nếu nghi ngờ

Tư vấn hỗ trợ:

Tư vấn hỗ trợ sau xét nghiệm

Giải thích diễn biến bệnh, kế hoạch chăm sóc và điều trị

Tư vấn về dự phòng lây nhiễm HIV

Xác định tầm quan trọng của tái khám định kỳ

Các giai đoạn lâm sàng theo WHO:

Giai đoạn I: 

Không triệu chứng  

Có thể mắc bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng

Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động bình thường      

Giai đoạn II:

Sụt cân < 10% trọng lượng cơ thể

Biểu hiện bệnh da và niêm mạc nhẹ ( viêm da tuyến bã, ngứa, nấm móng, loét miệng tái phát, viêm khóe miệng )

Nhiễm Herpes Zoster trong vòng 5 năm gần đây

Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm xoang do vi khuẩn)      Và/ hoặc:

Thang hoạt động 2: Có triệu chứng nhưng vẫn hoạt động bình thường

Giai đoạn III:

Sụt cân < 10% trọng lượng cơ thể

Tiêu chảy mãn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng

Sốt kéo dài không rõ căn nguyên (không lien tục hay liên tục ) > 1 tháng

Nhiễm nấm Candida miệng

Bạch sản dạng long ở miệng

Lao phổi trong vòng 1 năm gần đây

Nhiễm vi khuẩn nặng( viêm phổi, viêm cơ mủ)       Và/hoặc:

Thang hoạt động 3: Nằm liệt giường < 50% số ngày trong tháng trước đó

Giai đoạn 4:

Hội chứng suy mòn do HIV( sụt >10% trọng lượng cơ thể kết hợp tiêu chảy mãn tính không rõ căn nguyên > 1tháng,  hoặc mệt mỏi và sốt kéo dài không rõ căn nguyên >1tháng)

Viêm phổi do Pneumocystis Jiroveci

Bệnh do Toxoplasma ở não

Bệnh do Cryptosporidia có tiêu chảy > 1 tháng

Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi

Bệnh do Cytomegalovirus ở các cơ quan khác ngoài gan, lách, hạch

Nhiễm Hepes Simplex virus da, niêm mạc > 1 tháng hoặc ở nội tạng

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển

Bệnh nấm lưu hành ở địa phương có biểu hiện lan tỏa toàn thân (nấm Histoplasma,           Penicillium)

Nhiễm nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản, phổi

Nhiễm Mycobacteria không phải lao lan tỏa toàn thân

Nhiễm trùng huyết Salmonella không phải thương hàn

Lao ngoài phổi

U lymphô

Sarcoma Kaposi       

Bệnh lý não do HIV Và/hoặc:

Thang hoạt động 4: Nằm liệt giường >50% số ngày trong tháng trước đó

Chẩn đoán xác định nhiễm HIV:

Mẫu huyết thanh của một người lớn và trẻ trên 18 tháng được coi là dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba sinh phẩm với các nguyên lý và kháng nguyên khác nhau

Các xét nghiệm được thực hiện tại VN gồm:

Serodia-HIV hoặc Quick Test

ELISA-HIV Uniform II

ELISA-Genscreen

WESTERN BLOT 

Theo bộ Y tế VN: chẩn đoán nhiễm HIV khi 1 test nhanh và 2 ELISA (+)

Ở Châu Âu và Mỹ chẩn đoán nhiễm HIV khi 2 ELISA và WESTERN BLOT(+) 

Chẩn đoán AIDS: người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS khi

Lâm sàng nhiễm HIV giai đoạn IV (theo WHO)    

Hoặc: 

Xét nghiệm tế bào CD4<200 tế bào/ml hoặc tổng số tế bào lympho<1200 tế bào / ml (nếu không có điều kiện xét nghiêm tế bào CD4)  

ĐIỀU TRỊ:

Dự phòng nhiễm trùng cơ hội:

Dự phòng nhiễm trùng cơ hội tiên phát bằng Cotrimoxazole

Mục đích: dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ PCP, viêm não do Toxoplasma Gondii    

Chỉ định: 

Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng III,IV không phụ thuộc tế bào CD4          

Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng I, II có số lượng tế bào CD4< 200 tế bào/ml

Nếu không có tế bào CD4 chỉ định điều trị khi người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng II, III       

Liều lượng:

Cotrimoxazole 960mg (TMP 160mg/SM X 80 mg) uống 1 viên/ngày hoặc  

3 viên/tuần chia 3 lần. Nếu dị ứng Cotrimoxazole thay thế Dapson 100mg /ngày

Dự phòng lao tiến triển bằng isoniazide (INH)

Mục tiêu: dự phòng chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao

Chỉ định: cho tất cả mọi người nhiễm HIV đã dược sang lọc không mắc bệnh lao tiến triển

Phác đồ: INH 5 mg/kg/ngày, uống 1 lần hàng ngày trong 9 tháng + vitamin B6 25 mg /ngày

Điều trị nhiễm trung cơ hội:

Nhiễm nấm Candida Albicans       

Miệng: 

Fluconazol 150 mg 1 viên uống/ngày x 7-14 ngày       

Thực quản: 

Fluconazol 150 mg 1 viên x2 lần uống /ngày x 14-21ngày

Âm đạo

Fluconazol 150 mg 1 viên duy nhất

Nystatine 100000 đơn vị đặt âm đạo 1 viên /ngày x 14 ngày     

Viêm màng não nấm Cryptococcus Neoformans:

Điều trị tấn công:

Amphotericine B 0,7 mg/kg/ngày + Flucystosine100 mg/kg/ngày x 14- 21ngày

Điều trị củng cố:

Fluconazol 400-800 mg/ngày x 8 tuần       

Điều trị duy trì:

Fluconazol 200-400 mg/ngày đến suốt đời hoặc có thể ngưng điều trị nếu bệnh được điều trị ARV đạt được số lượng tế bào CD4 > 200 tế bào/ml kéo dài trên 6 tháng     

Viêm não Toxplasma Gondii:

Điều trị tấn công

TMP-SMX 960 mg (tính theo TMP 10 mg/kg/ngày) chia làm 3-4 lần x 3-6 tuần

Điều trị duy trì

TMP-SXM 960 mg 3mg/kg/ngày (tính theo TMP) đến suốt đời hoặc có thể 

Ngưng điều trị nếu bệnh  được điều trị ARV đạt được số lượng tế bào CD4 > 200 tế bào/ml kéo dài trên 6 tháng     

Viêm phổi do Pneumocystis Jirveci:

Điều trị tấn công:

TMP-SMX 960 mg15 mg/kg/ngày (tính theo TMP) X21 ngày

Điều trị duy trì:

TMP-SMX 960 mg 5mg/kg/ngày (tính theo TMP)

Nếu có biểu hiện suy hô hấp (SpO2 <70%) chỉ định điều trị Corticoide

Prednisolone 80mg/ngày chia 2 lần x5 ngày

Prednisolone 40mg/ngày x5 ngày kế tiếp    

Prednisolone 20mg/ngày cho đủ 21 ngày      

Bệnh nhiễm nấm Penicillium Marneffei:

Điều trị tấn công:

Amphotericine B 0,6-1 mg/kg/ngày pha TTM x 6-8 tuần     

Hoặc:

Itraconazole 200mgx2 lần /ngày x 6-8 tuần        

Điều trị duy trì:

Itraconazole 200mg/ngày, duy trì suốt đời hoặc có thể ngưng điều trị nếu bệnh được điều trị ARV đạt được số lượng tế bào CD4 > 200 tế bào/ml kéo dài trên  6 tháng

Điều trị ARV:

Các nhóm thuốc ARV(Antiretroviral Drugs):

Nhóm  NRTIs ( Nucleoside reverse Transcriptase Inhibitors):Didanosie (ddI),  Abacavir (ABC), Zidovudine( AZT), Stavudine (d4T), Lamivudine (3TC), Tenofovir (TDF)…

Nhóm NNRTIs (Non Nucleoside reverse Transcriptase Inhibitors): Nevirapine (NVP), Efavirenz (EFV), Etravirine (ETV), Delavirdine (DLV)

Nhóm PI (Protease Inhibitor): Lopinavir (LPV), Saquinavir (SQV), Nelfinavir (NFV), Ritonavir ( RTV)…

Mục tiêu điều trị:

Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus

Phục hồi miễn dịch 

Kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống

Gỉảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan HIV        

Giảm lây truyền HIV và ngăn ngừa nhiễm HIV sau phơi nhiễm    

Nguyên tắc:

Điều trị suốt đời

Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc (HAARV)

2 NRTI + 1 NNRTI

2 NRTI + 1 PIs

Tuân thủ là yếu tố quyết định thành công

Chỉ định:

Nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng IV, bất kể số lượng CD4

CD4<200 tế bào/ml

CD4<350 tế bào/ml + giai đoạn lâm sàng III

CD4<250 tế bào/ml + giai đoạn lâm sàng I, II 

Tế bào Lymphocyte < 1200 tế bào/ml + giai đoạn lâm sàng II, III  

Tư vấn trước điều trị về các vấn đề sau:

Lợi ích của việc điều trị ARV

Điều trị ARV phải kéo dài suốt đời

Tác dụng phụ của ARV và các tương tác với các thuốc điều trị khác có thể xảy ra 

Tầm quan trọng của việc tái khám định kỳ

Tuân thủ tuyệt đối chế độ điều trị    

Các phác đồ hiện nay tại VN :

Phác đồ chính :            

AZT + 3TC + NVP   

Hoặc:

d4T + 3TC + NVP

Chỉ định sử dụng phác đồ này cho tất cả mọi người bệnh mới bắt đầu điều trị ARV   

Phác đồ thay thế:

AZT + 3TC + EFV

d4T  + 3TC + EFV

 (Chỉ định sử dụng 1 trong 2 phác đồ này khi người bệnh không sử dụng được NVP)

TDF + 3TC + NVP hoặc TDF + 3TC + EFV

 (Chỉ định sử dụng 1 trong 2 phác đồ này khi người bệnh không sử dụng được AZT và d4T)

AZT + 3TC + TDF

 (Chỉ định phác đồ này khi người bệnh không sử dụng được NVP và FFV)

Liều lượng:

AZT 300mg uống 2 lần/ngày (cách nhau mỗi 12 giờ)

d4T  30 mg, 40 mg

< 60 kg: 30 mg uống 2 lần/ngày ( cách nhau mỗi 12 giờ )

> 60 kg: 40 mg uống 2 lần/ngày ( cách nhau mỗi 12 giờ ) 

3TC 150 mg uống 2 lần/ngày (cách nhau mỗi 12 giờ)

NVP 200mg uống 1 lần/ngày trong 2 tuần đầu sau đó tăng lên 2 lần/ngày (cách nhau mỗi 12 giờ)

EFV 600 mg uống 1 lần/ngày (vào buổi tối )

TDF 300 mg uống 1 lần/ ngày

Chống chỉ định và thận trọng với từng loại ARV:

AZT: Hb < 8 g/dl 

d4T : viêm tụy, dị ứng, bệnh lý thần kinh ngoại biên 

NVP: thận trọng khi ALT > 2,5 lần trị số bình thường, người đang uống Rifammycin, phụ nữ có CD4 > 250 tế bào/ml

EFV: phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, người bệnh tâm thần ( tiền sử hoặc hiện tại )

TDF: điều chỉnh liều theo độ thanh thải creatinine

Thất bại điều trị và phác đồ bậc 2:

Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị:

Chỉ xem xét đánh giá thất bại điều trị khi bệnh nhân uống ARV tuân thủ tốt, điều trị đúng phát đồ 3 loại thuốc trong ít nhất 6 tháng

Thất bại lâm sàng	Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng IV sau điều trị ít nhất 6 tháng
Thất bại về miễn dịch học	CD4 giảm dưới hoặc bằng CD4 trước khi điều trị, hoặc CD4 giảm dưới ½ so  mức CD4 cao nhất đạt được, hoặc CD4< 100 tế bào/ml liên tục trong  một năm liền
Thất bại về virus học	Tải lượng virus đo được > 5000 phiên bản/ml

Lựa chọn phát đồ bậc 2:

Phát đồ bậc 1 bệnh nhân đang dùng	Phác đồ bậc 2 ( chuyển đổi tương ứng )
d4T/AZT + 3TC + NVP/EFV	TDF +3TC (± AZT) hoặc ddI + ABC	+	LVP/r
TDF + 3TC + NVP/EFV	ddI + ABC hoặc AZT + 3TC
AZT/d4T + 3TC + TDF/ABC	EFV hoặc NVP + ddI

THEO DÕI:

Đối với người bệnh chưa điều trị ARV:

Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 để có kế hoạch tái khám phù hợp

Giai đoạn lâm sàng I, II và CD4 > 350 tế bào/ml: hẹn tái khám 3 tháng/lần hoặc khi có triệu chứng bất thường

Giai đoạm lâm sàng I, II và CD4< 350 tế bào/ml, lâm sàng giai đoạn III, CD4> 350 tế bào/ml: hẹn tái khám 1-2 tháng /lần hoặc khi có triệu chứng bất thường       

Nội dung thăm khám bao gồm

Khám lâm sàng đánh giá giai đoạn nhiễm HIV , tầm soát các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh liên quan HIV

Xét nghiệm: 

CTM mỗi 6 tháng  

CD4 mỗi 6 tháng nếu có điều kiện

X Quang tim phổi và các xét nghiệm khác tùy theo định hướng lâm sàng

Tư vấn và hẹn tái khám cho những trường hợp không có triệu chứng

Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội nếu có chỉ định 

Điều trị nhiễm trùng cơ hội và các bệnh liên quan HIV

Khám chuyên khoa nếu nghi ngờ lao, bệnh lây truyền qua đường tình dục, có thai…

Nếu đủ tiêu chuẩn điều trị ARV hẹn tái khám theo lịch, tư vấn chuẩn bị sẵn sàng điều trị

Theo dõi trong quá trình điều trị ARV :

Thăm khám định kỳ:

2 lần trong tháng đầu tiên (theo dõi tác dụng phụ ARV, củng cố tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị)       

1lần/tháng trong tháng thứ 2-3

Sau đó 1 lần/3-6 tháng

Theo dõi diễn biến về lâm sàng:

Toàn trạng, cân nặng, nhiệt độ

Tác dụng phụ của ARV 

Đánh giá tiến triển của bệnh liên quan đến HIV

Đánh giá tiến triển các bệnh nhiễm trùng cơ hội đã có, tầm soát các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới xuất hiện 

Phát hiện hội chứng phục hồi miễn dịch

Tầm soát mang thai đối với phụ nữ    

Theo dõi về xét nghiệm:

Công thức máu: Hb và BC mỗi 6 tháng/lần hoặc khi có biểu hiện thiếu máu trong phác đồ có AZT

Men gan AST-ALT  thực hiện trong tháng đầu khi bắt đầu điều trị NVP sau đó mỗi 6 tháng

Tế bào T- CD4 và tải lượng virus HIV mỗi 6-12 tháng nếu có điều kiện nhằm đánh giá đáp về miễn dịch và virus.

XỬ LÝ PHƠI NHIỄM HIV: 

Xử lý vết thương: 

Nếu bị vết thương da xối sạch vết thương dưới vòi nước , rửa bằng xà phòng trong  5 phút 

Nếu bị phơi nhiễm qua mắt rửa mắt bằng nước cất hoặc nước hoặc nước muối NaCL 0,9% liên tục trong 5 phút

Xác định mức độ nguy cơ

Xét nghiệm HIV: 

Người gây phơi nhiễm và người bị phơi nhiễm

Tư vấn cho người bị phơi nhiễm

Điều trị ARV:

Sớm từ 2-6 giờ sau phơi nhiễm, không nên điều trị muộn sau 72 giờ   

Phác đồ điều trị ARV:

	Các thuốc sử dụng	Chỉ định
Phác đồ 2 loại thuốc (phác đồ cơ bản)	AZT + 3TC hoặc d4T  + 3TC	Tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ
Phác đồ 3 loại thuốc	AZT + 3TC hoặc d4T  + 3TC cộng với LPV/r	Trong trường hợp nguồn gây phơi nhiễm đã và đang điều trị ARV và nghi có kháng thuốc
Thời gian điều trị	4 tuần

Theo dõi sau điều trị ARV:

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc ARV

Xét nghiệm HIV cho người bị phơi nhiễm vào tháng thứ 1-3-6 sau điều trị ARV 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Dự phòng nhiễm trùng cơ hội -Xử lý phơi nhiễm HIV, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị  HIV/AIDS của  Bộ Y tế 2009, p.70-72

Nhiễm HIV/AIDS, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị “ Các bệnh nhiễm trùng  thường gặpʺ bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 2009, P.95-103

Nguyễn Hữu Chí. Nhiễm HIV/AIDS, Bệnh Truyền Nhiễm, ĐH Y DƯỢC TP Hồ Chí Minh-Bộ môn Nhiễm 2006, p.294-325

David N. Gbert, M.D- Rober C. Moelling. Jr, MD -et all. Sanford guide to HIV/AIDS Therapy 2009, p.14