Bài giảng điều trị rắn độc cắn

 Bài giảng điều trị rắn độc cắn

ThS.BS.Lê Khắc Quyến

ĐẠI CƯƠNG

Có trên 140 loài rắn được ghi nhận ở Việt Nam; trong đó có khoảng 31 loài rắn độc gây nguy hiểm cho con người: 18 loài rắn trên cạn và 13 loài rắn biển. Rắn trên cạn thường gây tai nạn là: 

Họ ELAPIDAE:

Hổ Đất (Monocelate cobra, Naja kouthia): thường gặp miền Tây Nam bộ.

Hổ Chúa (King cobra, Ophiophagus hannah): có loại hổ chúa vàng và hổ                       chúa đen; thường gặp cả miền Nam và miền Bắc.

Hổ Mèo (Indochinese Spitting cobra, Naja siamensis): thường gặp ở miền Đông Nam bộ. 

Hổ mang bành (Chinese cobra, Naja atra): thường gặp ở miền Bắc.

Cạp nia (Malayan krait, Bungarus candidus): thường gặp ở miền Nam. 

Cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus)

Cạp nong (Banded krait, Bungarus fasciatus): gặp trong cả nước.

Họ VIPERIDAE:

Lục xanh (Green pit viper, Cryptelytrops albolabris): gặp trong cả nước.

Lục xanh miền Nam (Cryptelytrops popeorum): Chỉ gặp ở miền Nam. 

Phân họ CROTALIDAE: Chàm quạp (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma): gặp ở miền Đông Nam bộ.

Họ COLUBRIDAE:

-Sải cổ đỏ (Red necked keelback snake, Rhapdophis subminiatus): thường gặp ở Nam Trung bộ và Đông Nam bộ.

Họ HYDROPHIIDAE:        

13 loài rắn biển.

NGUYÊN NHÂN

Do tác động của nọc rắn:

Tại chỗ: gây đau, sưng nề và hoại tử.

Toàn thân

Tác động chung: Gây nhức đầu, mệt, nôn ói, đau bụng, tiêu chảy, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim.

Tác động đặc hiệu:

Tác động thần kinh (neurotoxicity)

Tác động trên cơ (myotoxicity)

Tác động trên tế bào (cytotoxicity)

Tác động trên tim mạch (cardiotoxicity) 

Tác động trên hệ máu (haemotoxicity)

Tác động trên thận (nephrotoxicity)

Các biểu hiện dị ứng 

Rắn độc cắn là một bệnh lý hồi sức cấp cứu nội ngoại khoa. Hồi sức cấp cứu rất quan trọng quyết định sự thành công hay thất bại của quá trình điều trị trong khi chờ huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu cần có thời gian để trung hòa nọc độc trong cơ thể nạn nhân. Điều trị đặc hiệu bằng huyết thanh kháng nọc rắn (đơn giá hay đa giá): Chỉ có huyết thanh kháng nọc rắn là thuốc đặc trị đối với nhiễm độc do nọc rắn gây ra. Quyết định quan trọng nhất trong điều trị bệnh nhân rắn cắn là có sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn cho bệnh nhân hay không. Huyết thanh kháng nọc được cho đủ liều sớm làm giảm các biến chứng do nọc rắn gây ra.

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh sử bệnh nhân bị rắn cắn. Dựa trên con rắn đã cắn bệnh nhân được mang đến bệnh viện.

Các hội chứng lâm sàng:

Nhiễm độc thần kinh: họ rắn hổ, rắn biển.

Hổ đất, hổ chúa, hổ mang bành: vết cắn sưng nề, hoại tử

Cạp nia, cạp nong, rắn biển: vết cắn không sưng, không đau

Rối loạn đông máu: họ rắn lục (Viperidae, Crotalidae), họ Colubridae.

Xét nghiệm:

Đông máu toàn bộ: 

TC, TQ, TCK 

Tiểu cầu 

Định lượng fibrinogen 

Xuất hiện các sản phấm thoái giáng fibrin: định lượng Ddimer.

Thử nghiệm đông máu 20 phút: Lấy ống thuỷ tinh sạch cho vào 3ml máu để yên trong 20 phút. Nếu máu không đông chứng tỏ có tình trạng rối loạn đông máu.

Chẩn đoán xác định:

Xét nghiệm ELISA xác định loài rắn và đo nồng độ nọc rắn trong máu: dựa trên bộ xét nghiệm định loài rắn cho 4 loại rắn thường gặp ở miền Nam (hổ đất, hổ chúa, lục và chàm quạp). Kết quả xảy ra trong vòng 45 phút.

Chẩn đoán phân biệt: 

Phân biệt các loài rắn để chọn đúng huyết thanh kháng nọc đặc hiệu

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Sơ cứu:

Trấn an bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trên mặt bằng phẳng và hạn chế di chuyển. Có thể đặt chi bị cắn ở vị trí thấp hơn vị trí tim. 

Rữa sạch vết cắn và băng ép bằng băng thun từ vị trí bị cắn đến gốc chi (có thể băng ép toàn bộ chi). 

Nẹp chi bị cắn tránh bị uốn cong và di chuyển.

Không tháo nẹp và băng cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu để điều trị.

Không được cắt hoặc rạch vết cắn

Không được đắp đá hay chườm lạnh; không đắp bất kỳ thuốc hay hoá chất khác lên vết thương.

Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất đảm bảo hô hấp và sinh tồn trên đường di chuyển (hồi sức được hô hấp, tim mạch).

Nếu tình trạng nặng không đảm bảo tính mạng bệnh nhân khi di chuyển có thể nhờ sự giúp đỡ từ tuyến trên bằng các chuyên gia có kinh nghiệm: Điện thoại, hội chẩn qua internet,... 

Tại bệnh viện:

Nhận bệnh nhân vào cấp cứu và thông báo cho chuyên gia về rắn.

Lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn để truyền dịch

Lấy máu và nước tiểu làm xét nghiệm: 

Công thức máu

Đông máu toàn bộ: PT, aPTT, Tiểu cầu, Fibrinogen, Ddimer

BUN/Creatinin, AST/ALT, ion đồ.

LDH, CPK

TPTNT: Đạm niệu, hemoglobine, myoglobine

ECG

Khí máu động mạch khi bệnh nhân có dấu hiệu khó thở

Theo dõi bệnh nhân sát: các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc diễn tiến hay không:

Nếu không có triệu chứng nhiễm độc: Tiếp tục ghi nhận sự tiến triển các triệu chứng trong vòng 12 giờ. Nếu không có, có thể bệnh nhân bị vết cắn không độc (dry bite).

Chậm rãi tháo dần các nẹp và băng ép. Quan sát bệnh nhân xem có sự thay đổi bất thường không. Nếu có thay đổi, lập tức điều trị huyết thanh kháng nọc đặc hiệu.

Nếu không có triệu chứng nhiễm độc, tiếp tục theo dõi sát thêm 24 giờ.

Nếu có dấu hiệu nhiễm độc, huyết thanh kháng nọc rắn được chỉ định ngay lập tức.

Nếu tình trạng bệnh nhân cần hồi sức hô hấp hay tuần hoàn cần được ưu tiên trước sau đó mới sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn càng sớm càng tốt. 

Trong trường hợp có rối loạn đông máu, hạn chế tiêm bắp các loại thuốc, hạn chế tiêm chích tĩnh mạch, đặc biệt các mạch máu lớn.

Điều trị đặc hiệu

Chỉ định: 

Điều trị huyết thanh kháng nọc rắn được khuyến cáo ở những bệnh nhân có bằng chứng hoặc hướng tới rắn độc cắn khi xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu sau đây:

Nhiễm độc toàn thân:

Rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng và\hoặc rối loạn các xét nghiệm về chỉ số đông máu.

Có triệu chứng của nhiễm độc thần kinh: sụp mi mắt, nói ngọng, không nuốt được, tăng tiết đàm nhớt, khó thở, liệt cơ hô hấp hoặc liệt tứ chi.

Các rối loạn về tim mạch: Choáng, rối loạn nhịp tim hoặc ngừng tim.

Tình trạng suy thận cấp, tiểu haemoglobin hoặc tiểu myoglobin.

Dấu hiệu tiên lượng nặng:

Rắn cắn ở trẻ em được chỉ định huyết thanh sớm hơn người lớn.

Các triệu chứng nhiễm độc toàn thân diễn tiến nhanh. Thời gian xuất hiện triệu chứng toàn thân càng ngắn thì mức độ nhiễm độc càng nặng.

Sưng nề lan rộng và diễn tiến nhanh trong 12 giờ đầu sau khi bị rắn độc cắn. Sưng nề nhiều hơn nữa vòng chi bị cắn không gây ra bởi garô. Sưng nề hoại tử ngón tay, ngón chân.

Hạch bạch huyết vùng sưng nề nhanh và gây đau nhiều.

Vị trí vết cắn ở các khu vực nguy hiểm như cổ, tim, hoặc mặt (gần thần kinh trung ương).

Huyết thanh kháng nọc rắn được chỉ định càng sớm càng tốt. 

Huyết thanh kháng nọc vẫn có hiệu lực sau vài ngày hoặc một tuần bị rắn độc cắn. Tuy nhiên, huyết thanh sẽ phát huy tối đa hiệu quả nếu được cho sớm trong vài giờ đầu sau khi bị cắn và cho đủ liều.

Chống chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn:

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

Những bệnh nhân có phản ứng với huyết thanh ngựa hoặc cừu trước đó hoặc cơ địa dị ứng chỉ nên cho huyết thanh kháng nọc rắn khi có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân. Trong trường hợp phải bắt buộc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn cho những bệnh nhân này có thể sử dụng phương pháp giải mẫn cảm Besredka. Sử dụng Adrenaline tiêm dưới da trước khi dùng huyết thanh kháng nọc có thể giảm tần suất các phản ứng huyết thanh xảy ra sớm. Liều thường khuyến cáo sử dụng là 0,25mg adrenaline 1/1000. Các thử nghiệm sử dụng kháng histamine (Promethazine) hoặc corticosteroids (Hydrocortisone, Solumedrol) không có tác dụng ngăn ngừa phản ứng sớm của huyết thanh. Bệnh nhân hen có thể dùng thuốc β₂Adrenergic như salbutamol hoặc terbutaline dạng khí dung để có thể phòng ngừa cơn co thắt phế quản. Các bước thử trong da hoặc phản ứng giác mạc không nên áp dụng vì nó làm chậm việc sử dụng huyết thanh kháng nọc cho bệnh nhân. Hơn nữa, các bước thử này không dự đoán được các phản ứng sớm huyết thanh có thể xảy ra. 

Đường sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn:

Tiêm tĩnh mạch: Huyết thanh kháng nọc đông khô được tái hòa tan hoặc dung dịch nguyên chất được tiêm tĩnh mạch chậm tốc độ 2ml/phút. 

Truyền tĩnh mạch: Tái hoà tan huyết thanh kháng nọc đông khô hoặc dung dịch nguyên chất được pha trong 5-10ml dung dịch đẳng trương/kg trọng lượng cơ thể rồi truyền với tốc độ hằng định trong một giờ. 

Tiêm bắp và tiêm dưới da huyết thanh kháng nọc rắn được khuyến cáo là không nên sử dụng vì hiệu qủa điều trị kém và có thể gây hoại tử nơi tiêm.

Liều dùng:

Liều lượng thích hợp cho mỗi nạn nhân hoàn toàn tuỳ thuộc vào việc đánh giá triệu chứng lâm sàng dựa vào mức độ nhiễm độc: không nhiễm độc, nhiễm độc nhẹ, nhiễm độc trung bình, nhiễm độc nặng và rất nặng. Liều khởi đầu cho các mức độ nhiễm độc nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng hoàn toàn khác nhau. Thường sử dụng từ 1 lọ đến 3 lọ huyết thanh kháng nọc rắn. Sau một giờ đánh giá lại sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng. Nếu vẫn chưa cải thiện hoặc cải thiện còn chậm có thể lập lại như liều khởi đầu cho đến khi triệu chứng lâm sàng đáp ứng. Khi đó lượng kháng thể đã đủ trung hoà nồng độ nọc rắn trong cơ thể nạn nhân. Các xét nghiệm về đông máu cải thiện rõ sau 6 giờ điều trị huyết thanh kháng nọc rắn.

Trẻ em và người lớn dùng liều huyết thanh kháng nọc rắn giống nhau vì lượng nọc độc cho cả hai đối tượng trên bằng nhau khi bị rắn cắn. 

Tái nhiễm độc có thể xảy ra khi bệnh nhân vận động hoặc phẩu thuật cắt lọc hoại tử do nọc rắn được phóng thích trở lại hệ thống tuần hoàn. Điều này thường xảy ra đối với huyết thanh kháng nọc dưới dạng F(ab’) hơn là dạng F(ab’) ₂. Liều huyết thanh kháng nọc rắn lặp lại là cần thiết.

Phản ứng huyết thanh kháng nọc:

Phản ứng sớm: Xảy ra sau tiêm huyết thanh kháng nọc rắn 10 phút đến 3 giờ. Các triệu chứng bao gồm ngứa, mề đay, ho khan, sốt, buồn nôn, nôn vọt, đau quặn bụng, tiêu chảy và mạch nhanh. Phản ứng phản vệ có thể xuất hiện đe dọa nghiêm trọng tính mạng bệnh nhân: tụt huyết áp, co thắt phế quản hoặc phù mạch. Xử trí như trong sốc phản vệ. Adrenaline là thuốc luôn luôn được chuẩn bị sẵn để cấp cứu khi bắt đầu điều trị huyết thanh kháng nọc rắn. Liều Adrenaline sử dụng cho người lớn khởi đầu là 0,5mg (TB) hoặc tráng ống tiêm Tĩnh Mạch. Liều cho Trẻ em là 0,01mg/kg cân nặng. Trường hợp nặng, Adrenaline có thể lập lại mỗi 5-10 phút.

Phản ứng muộn (bệnh huyết thanh): Xảy ra từ ngày 1 đến 12, trung bình là 7 ngày. Hiếm khi gặp phản ứng xảy ra vào ngày 21 sau khi điều trị huyết thanh kháng nọc. Các triệu chứng như: sốt, buồn nôn, nôn vọt, tiêu chảy, ngứa, mề đay, đau cơ, đau khớp, sưng nề quanh khớp, bệnh lý hệ lympho, viêm đa dây thần kinh, viêm cầu thận với tiểu protein, hoặc bệnh lý não. Những bệnh nhân đã xảy ra phản ứng sớm của huyết thanh kháng nọc đã được điều trị bằng adrenaline, kháng histamine và corticosteroids thì hiếm khi xảy ra phản ứng muộn. Sử dụng đầu tiên là thuốc kháng histamine: Chlorpheniramine 2mg/6h (người lớn, uống) hoặc 0,25mg/kg/ngày (trẻ em, chia nhiều lần uống) trong 5 ngày. Điều trị corticosteroids đối với các trường hợp thất bại sau uống kháng histamine trong 2448 giờ. Trong trường hợp dùng huyết thanh kháng nọc rắn trên 60ml, corticosteroid cũng có thể hạn chế được các phản ứng muộn. Liều prednisolone thường dùng cho người lớn là 5mg/6h (trẻ em là 0,7mg/kg/ngày, chia nhiều lần) trong 5-7 ngày. 

Phản ứng chất gây sốt (nội độc tố) xuất hiện 1-2 giờ sau điều trị huyết thanh kháng nọc rắn. Triệu chứng thường gặp là lạnh run, sốt, dãn mạch, tụt huyết áp và gồng người. Sốt co giật thường thấy ở trẻ em. 

Đáp ứng điều trị huyết thanh kháng nọc rắn:

Nhóm rắn hổ: Sự hồi phục nhiễm độc thần kinh biểu hiện đầu tiên là mở được mắt. Hai giờ sau khi tiêm tĩnh mạch hoặc truyền xong huyết thanh, các triệu chứng lâm sàng cải thiện như mở được mắt, bớt tiết đàm, bỏ máy thở, rút nội khí quản. Thời gian trung bình hồi phục nhiễm độc thần kinh hoàn toàn (rút nội khí quản) sau điều trị huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất là 8 – 10 giờ. 

Nhóm rắn lục: Lâm sàng hết chảy máu từ vết cắn và các sang thương khác ngay sau khi tiêm đủ liều huyết thanh kháng nọc. Các xét nghiệm đông máu hồi phục chậm hơn. Bắt đầu hồi phục rõ sau 6 giờ, trước tiên là sự gia tăng tiểu cầu sau đó hồi phục các chỉ số đông máu khác. Thời gian các chỉ số của đông máu toàn bộ trở về bình thường trung bình trong vòng 24 giờ sau tiêm huyết thanh kháng nọc rắn. 

Thất bại trong điều trị huyết thanh kháng nọc rắn có thể do xác định sai loài rắn nên chọn không đúng huyết thanh đặc hiệu đơn giá hoặc huyết thanh không bao trùm hết các loài trong khu vực, đánh gía sai mức độ nhiễm độc nên dùng huyết thanh chưa đủ, huyết thanh hết hiệu lực, sử dụng huyết thanh quá trễ, sử dụng sai đường dùng thuốc, sai chẩn đoán, hoặc đó không phải là trường hợp nhiễm độc. Một vài trường hợp điều trị huyết thanh kháng nọc rắn thất bại đã được báo cáo.

Điều trị hỗ trợ

Nếu không có huyết thanh kháng nọc rắn, điều trị triệu chứng trong khi chờ đợi nọc rắn được thải trừ:

Thở máy

Hồi sức tim mạch nếu có shock, rối loạn nhịp.

Truyền máu toàn phần hay từng thành phần máu như tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh, hồng cầu lắng,...

Tiêm phòng uốn ván.

Kháng sinh khi có nhiễm trùng tại chỗ, hoại tử hoặc viêm phổi trong thở máy.

Truyền dịch làm tăng việc đào thải nọc rắn qua thận.

Rối loạn điện giải: Tăng kali máu trong suy thận cấp, rắn hổ mèo cắn gây hoại tư cơ, rắn biển cắn gây hoại tử cơ vân. Hạ natri máu trong rắn cạp nia cắn.

Phẫu thuật cắt lọc và ghép da đối vời trường hợp hoại tử chi bị cắn.

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Cần theo dõi bệnh nhân trong 24 giờ sau khi bị rắn cắn. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm độc xảy ra thì bệnh nhân có thể cho xuất viện.

Trong trường hợp có dấu nhiễm độc do nọc rắn gây ra, việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn cần được xem xét. Trong quá trình điều trị huyết thanh kháng nọc rắn cần theo dõi phản ứng phụ huyết thanh sớm. Bệnh nhân cần được tái khám mỗi tuầntrong 3 tuần tiếp theo để theo dõi phản ứng huyết thanh muộn. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Warrell A.D. (2010). Guidelines for the management of snake-bites. World Health Organization.

WHO guidelines for the production control and regulation of snake antivenom immunoglobulines. World Health Organization, 2010

Le Khac Quyen (2004). Snakebite in Vietnam: A study from Cho ray hospital. MSc thesis.