Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi + cắt túi mật

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi + cắt túi mật

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi + cắt túi mật là một phương pháp mổ được dùng để can thiệp lấy sỏi Đường mật + cắt bỏ túi mật do túi mật có sỏi hoặc polyp hoặc bệnh cơ tuyến túi mật. Nội dung chính yếu của phương pháp mổ này bao gồm: tiếp cận các thành phần trong ổ bụng bằng cách nội soi ổ bụng; phẫu tích, bộc lộ tam giác gan mật, ống mật chủ, cắt túi mật và xẻ ống mật chủ hoặc ống gan chung; lấy sỏi Đường mật; khâu lại chỗ xẻ Đường mật với có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu Đường mật.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

Sỏi Đường mật ngoài gan (sỏi ống mật chủ, ống gan chung và ngã 3 Đường mật) mà ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) điều trị bị thất bại ở thì trước đó hoặc cùng lúc mổ cắt túi mật.

Sỏi Đường mật ngoài gan mà không thực hiện ERCP để lấy sỏi được như:

Sỏi to: kích thước sỏi > 2 cm ở nơi không có phương tiện tán sỏi cơ học qua ERCP, hoặc kích thước sỏi > 3 cm.

Sỏi Đường mật ngoài gan được phát hiện trong lúc mổ nội soi cắt túi mật (không biết hoặc nghi ngờ có sỏi Đường mật trước mổ). Trong trường hợp này, để điều trị sỏi Đường mật thì bác sĩ phẫu thuật có thể lựa chọn mở ống mật chủ lấy sỏi hay ERCP. Sự lựa chọn được thực hiện dựa vào điều kiện từng nơi, phác đồ hoặc chuyên gia từng nơi, tình trạng cụ thể của người bệnh và sự nhận định thực tế của bác sĩ phẫu thuật.

Chỉ định cần thảo luận:

Thay đổi cấu trúc giải phẫu bình thường do phẫu thuật: cắt toàn bộ dạ dày + nối thực quản - hỗng tràng, cắt bán phần dưới dạ dày + nối dạ dày - hỗng tràng, phẫu thuật Whipple (cắt khối tá tụy), …

Sỏi Đường mật trong gan kèm Đường kính ống mật chủ ≥ 8 mm. 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sỏi Đường mật trong và ngoài gan.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm CO₂ khoang ổ bụng (suy tim, bệnh hô hấp nặng…).

Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Người thực hiện là bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa Ngoại tiêu hoá-gan mật tụy đã được đào tạo phẫu thuật nội soi căn bản hoặc giảng viên của một trung tâm hoặc tổ chức hoặc đơn vị huấn luyện phẫu thuật nội soi. Ngoài ra, cần phải có 1 kíp mổ bao gồm: bác sĩ gây mê, bác sĩ phụ mổ (có thể thay thế bằng dụng cụ viên được huấn luyện phụ mổ), kỹ thuật viên gây mê, dụng cụ viên.

Phương tiện:

Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi ổ bụng.

Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng, dao hàn mạch.

Bộ dụng cụ mổ mật: Forceps gắp sỏi như Mirizzi hoặc Randall loại thẳng và cong, Kehr đủ số (thường dùng từ 14 - 20F), bộ nong Đường mật (nếu có).

Kim chỉ khâu Đường mật: loại chỉ tan chậm như Vicryl 3.0 hoặc safil 3.0,…

Bộ nội soi Đường mật trong mổ: nếu có.

Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp.

Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ Đường mật hoặc chụp cắt lớp vi tính (nếu có) để chẩn đoán sỏi Đường mật và khảo sát kích thước Đường mật ngoài gan. 

Hồ sơ bệnh án: 

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh. 

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải dạng hoặc khép, tay trái thường được khép. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh nếu người mổ chính đứng giữa 2 chân người bệnh. Trường hợp người mổ chính đứng bên trái người bệnh thì màn hình đặt ở bên phải người bệnh ngang mức hông.

Người mổ phụ 1: cầm camera đứng phía dưới người thực hiện hoặc giữa 2 chân. Người mổ phụ 2 (nếu có): đứng phía trên bên trái hoặc bên trái người bệnh để vén gan, cầm ống hút.  Dụng cụ viên đứng phía dưới bên trái hoặc phải người bệnh tùy theo người mổ chính đứng bên trái hay giữa 2 chân người bệnh.

Vô cảm:

Mê nội khí quản. Có đặt ống thông dạ dày.

Kỹ thuật:

Đặt trocar số 1 (thường gọi là trocar rốn) ở ngay dưới rốn: có thể áp dụng kỹ thuật mở hay kín, trocar được sử dụng là trocar 10mm.

Bơm hơi ổ bụng (CO₂), duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg.

Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: 1 trocar 10mm 2 trocar 5mm. Vị trí của các trocar này thường là dưới mũi ức, dưới sườn phải và trái.

Phẫu tích, bộc lộ tam giác gan mật. Clip + cắt động mạch túi mật và ống túi mật. Cắt giường túi mật. Một số trường hợp đặc biệt như ống túi mật quá to, ống túi mật trong viêm túi mật cấp phải cột hoặc khâu cột ống túi mật, dùng clip sẽ không an toàn.

Phẫu tích, bộc lộ ống mật chủ. Thông thường phải mở lớp phúc mạc phủ trước ống mật chủ, phẫu tích mô mở xung quanh thì sẽ thấy rõ thành trước ống mật chủ.

Trong những trường khó, việc nhận định ống mật chủ không dễ dàng. Trong trường hợp này, người mổ có thể dùng kỹ thuật chọc thăm dò Đường mật.

Thường dùng kim chọc dò tủy sống hoặc kim Chiba, kim Secalon.

Mở ống mật chủ.

Dùng kiềm gắp sỏi thẳng và cong qua lỗ trocar thượng vị để lấy sỏi trong ống mật, đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng (có thể không thực hiện).

Dùng máy nội soi Đường mật để soi trong mổ: sẽ đưa ống soi qua trocar thượng vị. Soi Đường mật để lấy sỏi, kiểm tra sạch sỏi và tình trạng thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi. 

Đặt dẫn lưu Đường mật hoặc không tùy tình trạng tổn thương.

Khâu ống mật chủ: bằng chỉ tan chậm, thường là loại 3.0. Có thể mũi rời hoặc mũi liên tục. Dụng cụ sử dụng trong thì mổ này là kẹp mang kim, kẹp phẫu tích và có thể hút hỗ trợ để bộc lộ phẫu trường.

Hút rửa sạch. Đặt 1 dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar dưới sườn.

Lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tan.

THEO DÕI

Rút ống thông mũi - dạ dày và cho ăn  lại sớm sau mổ. 

Theo dõi tình trạng đau bụng, sốt, phản ứng thành bụng, dẫn lưu dưới gan.

Ra viện sau 3 - 5 ngày  nếu không có bệnh kèm theo.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ

Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc lỗ trocar. Xử lý theo thương tổn.

Biến chứng sau mổ

Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc hoặc thương tổn Đường mật chính hoặc tổn thương Đường tiêu hóa thì mổ lại để xử trí theo thương tổn. 

Áp xe tồn lưu: điều trị nội khoa (điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm) + theo dõi sát và xem xét mổ lại khi cần.