Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt bỏ toàn bộ tuyến thượng thận một bên

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt bỏ toàn bộ tuyến thượng thận một bên

ĐẠI CƯƠNG

Tuyến thượng thận là cơ quan trong ổ bụng thích hợp nhất để thực hiện phẫu thuật nội soi bởi lẽ nó là một tuyến nhỏ, nằm ở vị trí rất khó tiếp cận phía sau phúc mạc nên nếu tiến hành mổ mở thì đòi hỏi phải thực hiện một Đường mổ lớn[1].

CHỈ ĐỊNH 

Chỉ nên cắt toàn bộ tuyến thượng thận trong các trường hợp u ở một bên tuyến, trong trường hợp u ở cả 2 bên tuyến thượng thận nên xem xét cắt bán phần tuyến, để lại phần tuyến lành.

Các khối u chế tiết hóc môn của tuyến thượng thận: u chế tiết aldosterol, catecholamine, cortisol…

Các khối u không chế tiết của tuyến thượng thận có Đường kính ≥ 6cm hoặc các khối u tăng kích thước nhanh, có nguy cơ ác tính.

U cơ mỡ mạch hoặc nang tuyến thượng thận có triệu chứng.

Tăng sản tuyến thượng thận 2 bên thứ phát do bệnh Cushing.

Các khối u di căn đơn độc ở tuyến thượng thận cũng nên được cắt bỏ.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đông máu nặng

Có các bệnh lý tim phổi nặng

U xâm lấn rộng

Các khối u tủy thượng thận có triệu chứng chưa kiểm soát được bằng thuốc

(tăng huyết áp…).

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: 

Phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận.

Bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS): Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi và gây mê hồi sức người bệnh mổ u tuyến thượng thận đặc biệt là các trường hợp u tủy thượng thận.

Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.

Phương tiện:

Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi

Các dụng cụ nội soi cơ bản

Hệ thống dao hàn mạch

Hệ thống máy thở, cáp động mạch

Bàn mổ có thể thay đổi Tư thế người bệnh trong mổ…

Người bệnh:

Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.

Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.

Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:

Tư thế người bệnh phụ thuộc vào phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải hay trái. Thông thường, người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện từ 45⁰ -70⁰.

Kê gối ngang mũi ức và sau lưng người bệnh để giúp bộc lộ vùng mổ. 

Phẫu thuật viên (PTV), người cầm camera và phụ phẫu thuật đứng đối diện bên mổ.

Dụng cụ viên đứng đối diện phẫu thuật viên, phía chân người bệnh.

Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh.

Kỹ thuật:

Mổ tuyến thượng thận phải qua nội soi trong phúc mạc:

Vị trí trocar: thường đặt 04 trocar. Trocar1: 10mm ở Đường giữa đòn phải, trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm Đường nách trước phải ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 10 mm, đặt dưới mũi ức khoảng 2cm để đưa dụng cụ vén gan. Trocar 4: 5mm, đặt giữa trocar 1 và 3, để đưa dụng cụ phẫu thuật.

Các Bước tiến hành: Trước khi thực hiện cần thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan khác.

Bước 1: Giải phóng dây chằng tam giác gan phải, gỡ dính mặt dưới gan phải (nếu cần) để vén gan giúp bộc lỗ vùng mổ; Nên đặt một gạc nhỏ làm đệm vén gan để tránh làm tổn thương gan.

Bước 2: Mở phúc mạc bờ dưới tuyến thượng thận bằng móc điện, phẫu tích vào khoang giữa cực trên thận và bờ dưới tuyến thượng thận bằng móc điện hoặc dao hàn mạch.

Bước 3: Phẫu tích bộc lộ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới bằng móc điện, đốt các nhánh động mạch của tuyến thượng thận. 

Bước 4: Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính, tĩnh mạch này thường nằm ở bờ trong cực trên của tuyến và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ngay dưới bờ dưới gan.

Bước 5: Kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính.

Bước 6: Giải phóng phần còn lại của tuyến thượng thận.

Bước 7: Cầm máu, lau sạch vùng mổ; Đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.

Bước 8: Lấy bệnh phẩm, tháo hơi, đóng các lỗ trocar.

Mổ tuyến thượng thận trái qua nội soi trong phúc mạc:

Vị trí trocar: thường đặt 03 trocar. Trocar 1: 10mm, ở Đường giữa đòn trái, trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm, ở Đường nách trước trái ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 5mm, ở Đường trắng giữa, dưới mũi ức khoảng 5cm để đưa dụng cụ phẫu thuật.

Các Bước tiến hành: 

Bước 1: Giải phóng đại tràng góc lách.

Bước 2: Giải phóng lách, lật đuôi tụy sang phải.

Bước 3: Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính bên trái; Tĩnh mạch thượng thận chính bên trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.

Kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận này bằng clip hemolock hoặc cắt bằng dao hàn mạch; Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính cần thông báo cho bác sĩ gây mê để kiểm soát tốt huyết động của người bệnh.

Bước 4: Giải phóng phần còn lại của tuyến thượng thận; Cầm máu, lau sạch vùng mổ, đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.

Bước 5: Lấy bệnh phẩm, tháo hơi, đóng các lỗ trocar.

THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu, điện giải đồ sau mổ.

Đánh giá cortisol máu và nước tiểu, định lượng ACTH sau mổ để phát hiện tình trạng suy thượng thận sau mổ.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ:

Chảy máu trong mổ: Xử lý tùy theo nguyên nhân.

Tổn thương đại tràng: thường gặp ở bên trái hơn bên phải. Xử trí tùy mức độ tổn thương.

Rung thất, ngừng tim trong mổ: Do các u chế tiết catecholamine.

Do đó trong những trường hợp mổ u tủy thượng thận cần phối hợp với các bác sĩ GMHS có nhiều kinh nghiệm trong gây mê phẫu thuật u tuyến thượng thận.

Biến chứng sau mổ:

Chảy máu sau mổ: Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định. Mổ lại cầm máu khi điều trị nội khoa không kết quả.

Ổ dịch tồn dư sau mổ: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Điều trị nội khoa không đỡ → chọc hút, dẫn lưu ổ dịch dưới hướng dẫn siêu âm.

Suy tuyến thượng thận sau mổ:

Do tuyến thượng thận không tiết đủ cortisol cho cơ thể. Thường xảy ra ở những người bệnh có hội chứng Cushing.  

Biểu hiện: Người bệnh mệt mỏi, nôn mửa, lú lẫn; Định lượng cortisol máu giảm.

Điều trị: bồi phụ nước, điện giải, sử dụng corticoid.