Những điều cần quan tâm của gây mê hồi sức cho bệnh nhân thuyên tắc u

Những điều cần quan tâm của gây mê hồi sức cho bệnh nhân thuyên tắc u

ANESTHETIC CONSIDERATIONS FOR PATIENTS UNDERGOING TUMOR EMBOLIZATION

Nguyễn Ngọc Anh^[1], Lê Hoàng Quân²

TÓM TẮT

Các khối u ở đầu và cổ thường cần thuyên tắc trước mổ là u xơ vòm mũi họng, u cận hạch và u màng não. Thuyên tắc là đặt một microcatheter vào mạch máu nuôi khối u mục tiêu và đưa vật liệu thuyên tắc vào giường mạch máu khối u. Bệnh nhân có khối u giàu mạch máu có thể có lợi nếu thuyên tắc trước mổ, nó làm giảm biến chứng phẫu thuật nhờ giảm thiểu mất máu và rút ngắn thời gian phẫu thuật. Trong bài này, chúng ta sẽ đánh giá tổng quan về điều trị thuyên tắc các khối u thường gặp nhất ở đầu và cổ, và cũng thảo luận về điều trị chu phẫu bao gồm các biến chứng sau thủ thuật, với mục tiêu là cung cấp cái nhìn toàn diện về các vấn đề quan trọng trong kiểm soát bệnh nhân thuyên tắc khối u.

Từ khóa: gây mê, thuyên tắc, khối u

ABSTRACT

Head and neck tumors that frequently require presurgical embolization include juvenile nasal angiofibroma, paragangliomas and meningiomas. The embolization is performed by placement of a microcatheter in the targeted tumor-feeding vessel and delivery of embolic material into the vascular tumor bed. Patients with hypervascular tumors may benefit from preoperative embolization, reducing surgical morbidity by minimizing blood loss and shortening operative time. In this article, we will review the embolization of the most common head and neck tumors, and also discuss the procedural and perioperative management including postoperative complications, with the goal of providing a comprehensive overview of the issues to management of the tumor embolization patient.

Keywords: anesthesia, embolization, tumor

TỔNG QUAN

Thuyên tắc khối u là nói đến các thủ thuật đi trực tiếp vào khối u qua da hoặc qua đường nội mạch (thường qua động mạch đùi), qua đó sẽ tiêm các hạt, chất lỏng thuyên tắc, coil, bọt gel (gel foam) hoặc các vật liệu khác, với mục tiêu thường là để giảm mạch máu khối u trước mổ cắt bỏ⁽¹⁾. Các mục tiêu thuyên tắc khối u trước mổ bao gồm:

Kiểm soát các động mạch nuôi không thể tiếp cận phẫu thuật; 

Giảm biến chứng phẫu thuật nhờ giảm mất máu; 

Rút ngắn thời gian phẫu thuật; 

Tăng cơ hội phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn; 

Giảm nguy cơ tổn thương các mô bình thường bên cạnh; 

Giảm chứng đau dai dẳng (intractable pain); 

Giảm tái phát khối u; 

Tạo điều kiện thuận lợi để quan sát phẫu trường giúp giảm các biến chứng phẫu thuật.

Ở những bệnh nhân không thích hợp cho phẫu thuật, xạ trị và hóa trị, có thể điều trị giảm nhẹ bằng cách chỉ thuyên tắc khối u nhằm điều trị đau dai dẳng, chảy máu hoặc tăng suy giảm thần kinh.

Các khối u giàu mạch máu (hypervascular) có thể có lợi nhờ thuyên tắc trước mổ là u cận hạch (paraganglioma), u xơ vòm mũi họng (juvenile nasopharyngeal angiofibroma), u màng não, u máu, u nguyên bào mạch máu, u tế bào quanh mạch (hemangiopericytoma), u nguyên bào thần kinh khứu (esthesioblastoma) và di căn não giàu mạch máu.

NGUỒN CẤP MÁU KHỐI U

Nguồn cấp máu cho các khối u ở đầu và cổ có nguồn gốc từ hệ mạch máu vùng, bao gồm các nhánh màng cứng hoặc ngoài sọ của động mạch cảnh ngoài (ECA: external carotid artery) hoặc nguồn cấp máu màng mềm (pial supply) là các nhánh xa của tuần hoàn nội sọ. Tùy theo vị trí khối u, cũng có thể có các nhánh nuôi từ động mạch đốt sống, động mạch cảnh trong (ICA: internal carotid artery), các nhánh mạch nuôi nhỏ từ nhu mô hệ thần kinh trung ương (CNS) kế bên, thân giáp cổ (thyrocervical trunk) và thân sườn cổ (costocervical trunk)⁽²⁾. Các u lớn có thể chuyển hướng dòng máu từ hệ mạch máu gần đó, và các mạch nối bàng hệ (anastomoses) trước đây có thể sẽ bị mở rộng đáng kể do cần phải tăng lưu lượng.

CÁC U THƯỜNG CẦN THUYÊN TẮC

U xơ vòm mũi họng

U xơ vòm mũi họng (JNA: juvenile nasal angiofibroma) là khối u rất giàu mạch máu, lành tính hầu như chỉ thấy ở nam thiếu niên. Hiếm gặp ở Mỹ và Châu Âu, JNA chiếm 0,5% tất cả các u ở đầu và cổ. Triệu chứng thường gặp là nghẹt mũi và chảy máu mũi. JNA xuất phát từ lỗ bướm khẩu cái và có thể lan vào trong khoang mũi, từ hố chân bướm khẩu cái đến khẩu cái và khe gò má hàm trên (zygomaticomaxillary fissure), hốc mắt, xoang bướm và xoang hang.

Trên hình ảnh chụp động mạch thông thường, sẽ thấy một khối mạch máu bờ thùy múi (lobulated) với mạch máu bắt thuốc rõ, kéo dài. Nguồn cấp máu là thông qua động mạch hàm trong (internal maxillary artery) mở rộng. Các động mạch hầu lên và động mạch vidius cũng có thể cấp máu cho JNA⁽³⁾ (Hình 1).

Hình 1. (A) Hình chụp động mạch cảnh trong cho thấy khối u vòm mũi họng (đầu mũi tên) được nuôi bởi thân dưới bên (inferolateral trunk) (mũi tên đen). (B) Hình chụp động mạch cảnh ngoài cho thấy nguồn cấp máu khối u là đi từ động mạch hàm trong (mũi tên đen) đến u xơ vòm mũi họng (đầu mũi tên). (C) Nguồn cấp máu khối u cũng thấy từ thân hầu (pharyngeal trunk) của động mạch hầu lên (mũi tên đen).

U cận hạch

U cận hạch (paraganglioma), còn gọi là u cuộn mạch (glomus tumor), là khối u rất giàu mạch máu, chiếm 0,6% tất cả u ở đầu và cổ. U cận hạch ở đầu và cổ di truyền (HNP: hereditary head and neck paraganglioma) thường do đột biến gen của tiểu đơn vị succinate dehydrogenase. Hiếm khi đột biến gen tạo ra u tân sinh tuyến nội tiết (endocrine neoplasia) type 2, bệnh von-Hippel-Lindau và u sợi thần kinh (neurofibromatosis) type 1 có thể phối hợp với HNP⁽⁴⁾.

U cuộn mạch có thể biểu hiện là dạng một khối tăng trưởng chậm. Giai đoạn sau có thể thấy tổn thương thần kinh sọ thấp (hội chứng Vernet; dây IX-XI), có thêm dây thần kinh sọ XII (hội chứng Collet-Sicard) và hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi mặt  và tăng bọng mắt).

U cận hạch phát sinh từ nguồn gốc mào thần kinh (neural crest) của hệ thống thần kinh tự động và được đặt tên theo vị trí khối u. U cuộn nhĩ (glomus tympanicum) phát sinh từ thần kinh màng nhĩ (thần kinh Jacobson) trong tai giữa và có thể gây mất thính lực và ù tai dạng mạch đập (pulsatile tinnitus). U cuộn tĩnh mạch (glomus jugulare tumor) xuất phát từ lỗ tĩnh mạch cảnh (jugular foramen). Nếu khối u đủ lớn sẽ lan vào trong tai giữa, thuật ngữ y khoa gọi là glomus jugulotympanicum. U tiểu thể cảnh (carotid body tumor) xuất phát tại chỗ chia nhánh động mạch cảnh và chiếm một phần ba số HNP. U cận hạch thần kinh phế vị (u tiểu thể thần kinh phế vị (glomus vagale) và cạnh thần kinh phế vị (juxtavagale)) phát sinh dọc theo đường đi của thần kinh phế vị và có thể biểu hiện là khàn giọng và khó nuốt.

Có đến 3% u cận hạch có hoạt động bài tiết kèm theo tăng giải phóng catecholamine gây nhịp nhanh, tăng huyết áp và đổ mồ hôi⁽⁴⁾. Những u cận hạch có hoạt động chuyển hóa này cũng được phân loại là u cận hạch ưa crôm (chromaffin paraganglioma), so với u cận hạch không ưa crôm (nonchromaffin paraganglioma) không có hoạt động chuyển hóa. Cần xét nghiệm catecholamine để chẩn đoán; xét nghiệm nước tiểu 24 giờ của metanephrine, normetanephrine và acid vanillylmandelic hầu như sẽ luôn vượt quá ngưỡng bình thường. Khuyến cáo gần đây về xét nghiệm bao gồm sắc ký pha lỏng hiệu năng cao (highperformance liquid-phase chromatography) đo nồng độ metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine không phân đoạn trong nước tiểu 24 giờ. Hiếm khi chụp mạch máu các trường hợp này vì có thể thúc đẩy cơn tăng huyết áp đe dọa tính mạng. Ở những bệnh nhân này, cần điều trị ức chế alpha adrenergic chu phẫu khi chụp mạch máu và can thiệp phẫu thuật.

U tiểu thể cảnh đặc trưng là lan rộng giữa ECA và ICA. Mạch nuôi thường gặp nhất là động mạch hầu lên (APA: ascending pharyngeal artery), và trong những ca này có thể khó phân biệt và đi vào nó trong chụp mạch máu, vì có thể bị chồng lên bởi hình ảnh đoạn mờ nhanh và đậm nhất của u cận hạch. Các tổn thương lớn hơn có thể huy động máu từ các nhánh ECA gần đó. U tiểu thể thần kinh phế vị sẽ thế chỗ của ECA và ICA ở phía trước trong. Nguồn cấp máu động mạch là giống như u tiểu thể cảnh, nhưng không có các nhánh tại chỗ chia đôi động mạch cảnh. Nguồn cấp máu động mạch cho u cuộn tĩnh mạch và u cuộn nhĩ là nhánh màng nhĩ dưới của APA, nhánh trâm chủm (stylomastoid) của động mạch chẩm (OA: occipital artery), nhánh trai (petrosquamous) của động mạch màng não giữa (MMA: middle meningeal artery), và nhánh màng nhĩ trước của động mạch hàm trong (IMA: internal maxillary artery). Các u lớn xâm lấn sàn sọ có thể huy động máu từ các nhánh của ICA đoạn xương đá-xoang hang (petrocavernous) và/hoặc các nhánh cơ (muscular branch) của động mạch đốt sống (VA: vertebral artery). U cuộn tĩnh mạch thường gây tắc nghẽn tĩnh mạch cảnh.

Hình dạng u cận hạch trên hình chụp động mạch là giống nhau bất kể vị trí khối u, là một khối tròn hoặc bờ thùy múi, giàu mạch máu với giới hạn rõ và bắt thuốc cản quang mạnh và kéo dài. Cũng có thể thấy mạch máu bao quanh và thu hẹp ở các khối u lớn và cũng có thể có shunt động tĩnh mạch (Hình 2).

Hình 2. (A) Hình chụp động mạch cảnh ngoài phải cho thấy khối u tiểu thể cảnh chủ yếu được nuôi bởi động mạch hầu lên (mũi tên đen). (B) Khối u bắt thuốc cản quang rõ có ranh giới bờ khối u giàu mạch máu (đầu mũi tên). (C) Hình chụp mạch máu sau thuyên tắc cho thấy giảm đáng kể tình trạng giàu mạch máu. Nhìn thấy thuốc cản quang tràn vào động mạch cảnh trong (mũi tên đen). Khối u được cắt 2 ngày sau thuyên tắc và mất 50 ml máu.

U màng não

U màng não là u tủy hoặc u nội sọ lành tính đặc trưng bởi dính với màng cứng hay có đuôi là màng cứng, phát triển chậm và đa dạng mặc dù đôi khi rất giàu mạch máu. U màng não thường được phát hiện tình cờ, nhưng bệnh nhân có thể biểu hiện là đau đầu, co giật hoặc khiếm khuyết thần kinh khu trú do hiệu ứng choán chỗ cục bộ. Thường nhất là u màng não nằm trên vòm não (cerebral convexity), tiếp theo là u màng não bướm đỉnh (sphenoparietal), cạnh xoang dọc (parasagittal) và mặt dốc xương đá (petroclival)⁽⁵⁾. Bệnh nhân bị u sợi thần kinh type 2 (NF2: neurofibromatosis 2) có nguy cơ cao bị u màng não.

Bảng 1. Nguồn cấp máu cho u màng não dựa trên vị trí

Vị trí	Nguồn cấp máu
Cạnh xoang dọc/liềm não	MMA (bao gồm nhánh đối bên), sàng trước
Rãnh khứu	Sàng trước/sau
Cánh xương bướm	Các nhánh xương bướm của MMA
Cạnh hố yên	Các nhánh ICA, MMA, động mạch lỗ tròn (foramen rotundum)
Lều tiểu não	Động mạch viền lều tiểu não (marginal tentorial artery), động mạch lều tiểu não (basal tentorial artery)
Hố sau	MMA, OA, APA

MMA (middle meningeal artery): động mạch màng não giữa; OA (occipital artery): động mạch chẩm; ICA (internal carotid artery): động mạch cảnh trong; APA (ascending pharyngeal artery): động mạch hầu lên.

Các nhánh của ECA thường cấp máu cho các u não ngoài trục như u màng não. Nguồn cấp máu u cho màng não dựa trên vị trí được liệt kê trong Bảng 1 (Nguồn từ Gupta R, Thomas AJ, Horowitz M (2006). Neurosurgery, 59(5):S3-251). Các nhánh màng não giữa và màng não phụ của IMA cấp máu cho màng não thùy trán, đỉnh và thái dương. Các nhánh màng não sau của động mạch đốt sống có thể cấp máu cho các u màng não hố sau. Các nhánh xuyên xương (transosseous) của động mạch chẩm từ ECA cũng có thể bị huy động đến các u màng não lớn.

Đặc trưng trên hình chụp động mạch là một khối giàu mạch máu, có giới hạn rõ với mạch máu bắt thuốc mạnh đồng nhất. Bắt thuốc sớm trong pha động mạch và kéo dài đến pha tĩnh mạch. Nguồn cấp máu động mạch màng cứng mở rộng đến trung tâm khối u có thể tạo ra hình ảnh có dạng đường sọc tỏa ra các phía như tia mặt trời (sunburst) hoặc nan hoa bánh xe (spoke wheel). Cũng có thể thấy nguồn cấp máu cho màng mềm cấp máu cho vùng ngoại biên khối u.

U máu

U máu (hemangioma) là những khối u thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và to ra do sự tăng sinh của các tế bào nội mô. U máu thường biểu hiện là dạng tổn thương riêng biệt ở vùng đầu và cổ. Nhưng cũng có thể gặp tổn thương đa ổ (multifocal) ảnh hưởng đến hệ thống. Tổn thương nông có hình dạng giống trái dâu tây; màu đỏ tươi tăng dần, chúng có thể có mạch đập (pulsatile) và có thể nghe rõ tiếng thổi. Các tổn thương nằm sâu hơn có thể biểu hiện dạng màu xanh do các tĩnh mạch dẫn lưu bị giãn.

Chụp động mạch cho thấy các động mạch nuôi bị giãn, nhu mô bắt thuốc mạnh với hình thái mạch máu (angioarchitecture) dạng tuyến (gland-like) nhiều phân đoạn (multisegmental), có thể có dẫn lưu tĩnh mạch nhanh thể hiện là có shunt động tĩnh mạch⁽⁶⁾.

U nguyên bào mạch máu

U nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma) là u mạch máu hiếm gặp, chiếm ít hơn 3% các khối u CNS. Chủ yếu nằm ở tiểu não, thân não và tủy sống, chúng có thể bao gồm các u tân sinh giàu mạch máu, giới hạn rõ, lành tính với các thành phần dạng nang đa dạng và đôi khi dễ thấy. Triệu chứng xảy ra là do các cấu trúc thần kinh bị chèn ép cục bộ và hiếm khi có thể gây chảy máu hoặc biến chứng cận ung thư (paraneoplastic)⁽⁷⁾ (Hình 3).

Hình 3. (A) Hình chụp động mạch đốt sống (mũi tên đen) cho thấy rât nhiều nhánh nuôi đi vào khối u nguyên bào mạch máu hố sau bắt thuốc cản quang mạnh (đầu mũi tên). (B) Pha động mạch muộn thể  hiện rõ hơn nguồn cấp máu của khối u từ động mạch tiểu não sau dưới (mũi tên đen)

U tế bào quanh mạch

U tế bào quanh mạch (HPC: hemangiopericytoma) là sarcoma giàu mạch máu hiếm gặp phát sinh từ các tế bào cơ trơn trong xương hoặc quanh xương. HPC thường ảnh hưởng đến hệ cơ xương. Trên hình chụp động mạch, HPC giàu mạch máu, thường thấy có shunt động tĩnh mạch nhanh. Trên hình chụp động mạch thường thấy rất nhiều mạch nuôi nhỏ không đều như lông tơ xuất phát từ thân chính và bắt thuốc cản quang mạnh với thời gian giữ thuốc trong u kéo dài⁽⁸⁾.

CHI TIẾT THỦ THUẬT

Quá trình thuyên tắc có thể được thực hiện trong một lần duy nhất, đồng thời với chụp động mạch chẩn đoán hoặc theo cách chia giai đoạn thành nhiều lần tắc tùy theo kích thước và vị trí tổn thương. Thủ thuật này thường được thực hiện 24-72 giờ trước phẫu thuật chương trình cắt bỏ nhằm hủy tối ưu mạch máu khối u tại thời điểm phẫu thuật. Thủ thuật được thực hiện dưới an thần có ý thức hoặc gây mê nội khí quản tại phòng X-quang thần kinh; có thể cần gây mê và tùy theo yêu cầu sẽ sử dụng thuốc dãn cơ tạm thời để thực hiện thuyên tắc an toàn. Quan trọng là chăm sóc chu phẫu và đảm bảo bù dịch tốt cho bệnh nhân để bảo vệ thận với thuốc cản quang chứa iod.

Cố định vị trí chọc động mạch đùi theo cách chuẩn, và sử dụng catheter đa năng 4F hoặc 5F và dây dẫn (guidewire) 0,035 phủ hydrophilic để chụp mạch máu chẩn đoán. Có thể cần bơm thuốc chọn lọc ICA và ECA, VA hai bên và các mạch máu cổ, tùy theo vị trí khối u. Chụp động mạch chọn lọc các động mạch nuôi khối u bằng một catheter siêu nhỏ (microcatheter) mềm phủ hydrophilic và dây dẫn siêu nhỏ (microguidewire). Cần luồn và cố định đầu microcatheter nhẹ nhàng tránh trào ngược chất thuyên tắc vào các vùng não quan trọng hoặc chức năng (eloquent). Thường sẽ đặt microcatheter càng gần giường khối u càng tốt để bảo vệ tránh gây thuyên tắc các cấu trúc bình thường.

Bơm vật liệu thuyên tắc (hạt hoặc chất thuyên tắc lỏng) dưới hướng dẫn soi huỳnh quang cho đến khi khối u biến mất hoặc bị trào ngược tối đa trong mức cho phép. Cần pha dung dịch thuyên tắc cẩn thận để có nồng độ chất thuyên tắc hợp lý, không được đậm đặc quá mức và gây tắc vô ý microcatheter, và nó phải đủ mờ hơn so với thuốc cản quang để cho phép nhìn thấy trào ngược không mong muốn trong quá trình thuyên tắc. Duy trì tốc độ bơm chậm, đều, ổn định trong khi theo dõi tình trạng trào ngược kín đáo để cảnh báo cho người làm ngừng lại ngay khi thuyên tắc thành công cuống mạch. Sau khi đã thuyên tắc khối u phù hợp, trong trường hợp đặc biệt có lẽ sau thuyên tắc một nhánh hay nhiều nhánh được xem là thích hợp, có thể gây tắc mạch máu nuôi đoạn gần bằng Gelfoam (Upjohn Co., Kalamazoo, MI) hoặc thả coil bạch kim trước khi nhắm đích vào động mạch nuôi còn sót lại.

Để giảm thiểu nguy cơ đột quỵ trong quá trình thuyên tắc tại các nhánh động mạch cảnh trong hoặc VA, có thể đặt bóng và bơm bóng tạm thời ngang qua hoặc tại đầu xa vị trí mạch máu mục tiêu tùy theo vị trí mạch máu cần bảo vệ. Trong những trường hợp này, thường cũng cần sử dụng kháng đông⁽⁹⁾. Thông thường, có một số vùng chi phối mạch máu không thể điều trị thuyên tắc do có chung nguồn cấp máu với vùng não chức năng, ví dụ như nguồn cấp máu màng não mềm (pial leptomeningeal supply) cho u màng não, hoặc nguồn cấp máu động mạch sàng (thông qua động mạch mắt) cho u màng não ở rãnh khứu, nếu thuyên tắc mạch nối bàng hệ trực tiếp này có thể gây nguy hiểm cho CNS hoặc nhãn cầu.

Tuy nhiên, nếu chọn bảo vệ bằng bóng trong những trường hợp này, cần phải có thêm dụng cụ hỗ trợ và hút cẩn thận tại catheter dẫn đường trước khi xả bóng để tránh bị trào ngược nội sọ chất thuyên tắc hạt. Gần đây, thuyên tắc khối u có tăng cường bóng (balloon-augmented tumor embolization) bằng catheter hai nòng có bóng (Scepter C, MicroVention, Inc., Tustin, CA) cho thấy có lợi thế hơn các dụng cụ cũ, bao gồm cải thiện khả năng điều hướng catheter và giảm thời gian làm thủ thuật⁽¹⁰⁾.

Có thể gặp nhịp chậm do phản xạ tim thần kinh sinh ba (trigeminocardiac reflex) do thao tác trên nhánh động mạch cảnh ngoài. Cần sẵn sàng cho atropine trong quá trình làm thủ thuật trong trường hợp nhịp chậm nặng.

Có thể thực hiện chọc trực tiếp qua da và thuyên tắc khối u dưới hướng dẫn soi huỳnh quang, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính trong những trường hợp không thích hợp cho thuyên tắc qua đường động mạch ví dụ như mạch máu ngoằn ngoèo không thể tiếp cận, bệnh xơ vữa động mạch nguy hiểm, kích thước động mạch nuôi quá nhỏ hoặc ảnh hưởng đến mạch nối bàng hệ của ICA hoặc VA. Có thể sử dụng kim 18 hoặc 20G để chọc vào tổn thương mục tiêu dưới hướng dẫn hình ảnh học sau khi hoàn tất chụp động mạch thông thường ban đầu để xác định hệ mạch máu khối u. Các tổn thương ở sàn sọ có thể chọc trực tiếp theo đường dưới xương gò má (infrazygomatic), xuyên mũi (transnasal), xuyên khẩu cái (transpalatal) hoặc xuyên miệng⁽¹¹⁾.

LƯU Ý CHU PHẪU

Lựa chọn vật liệu thuyên tắc

Lý tưởng nhất là chọn chất thuyên tắc có thể xâm nhập tối đa vào giường mạch máu khối u nhưng không ảnh hưởng các mô bình thường bên cạnh. Các chất thuyên tắc hiện tại bao gồm hạt nhựa polyvinyl alcohol (PVA), bọt gelatin (Gelfoam; Upjohn, Kalamazoo, MI), hạt nút mạch embospheres (BioSphere , Rockland, MA), chất thuyên tắc lỏng (alcohol, keo (n-butyl cyanoacrylate (NBCA)), ethylvinyl alcohol copolymer (EVOH) hay Onyx (eV3, Irvine, CA)) và coil.

Polyvinyl alcohol

Chất thuyên tắc PVA là các hạt bọt tiệt trùng phân mảnh có nhiều kích cỡ. 

Các hạt nhỏ (45-150 micron) xâm nhập vào giường mao mạch khối u, hỗ trợ quá trình hủy mạch máu và có tỉ lệ hoại tử khối u sau thủ thuật cao hơn. 

Các hạt lớn (150-250 micron) thuyên tắc các tiểu động mạch trong giường khối u. 

Các hạt nhỏ sẽ cho phép xâm nhập xa hơn, nhưng tăng nguy cơ thuyên tắc hệ thống ngoài mong muốn. Cần có dòng chảy thuận dòng (anterograde flow) thích hợp trong các mạch đích để đưa các hạt đến giường khối u. Ngưng dòng chảy (flow arrest) do co thắt mạch máu do catheter có thể gây trào ngược các hạt PVA, làm tăng nguy cơ thuyên tắc không trúng đích. Kỹ thuật là nhắm đích các mạch máu ở xa bằng các hạt nhỏ, sau đó tăng dần kích thước hạt ở các lần tiêm tiếp theo. Tái thông dòng (recanalization) muộn xảy ra khi thuyên tắc bằng hạt, do đó làm giảm cơ hội hủy mạch máu bền vững dài hạn, ngoài ra còn giảm thiểu nguy cơ di chứng lâu dài do thuyên tắc mô vô ý không trúng đích.

Gelfoam

Gelfoam có thể ở dạng bọt biển và dạng bột để sử dụng trong thuyên tắc khối u. Nó là dạng chất xốp, không hòa tan trong nước, có thể thay đổi cấu trúc hoàn toàn trong 4-6 tuần. Dải Gelfoam có thể đi qua microcatheter đến mạch máu mục tiêu bằng kỹ thuật tương tự như thuyên tắc hạt.

Embospheres

Các microsphere trisacryl gelatin là chất thuyên tắc hình tròn, không hấp thu và có kích thước chính xác. Có sẵn các kích cỡ từ 40-1.300 micron, có kích thước và hình dạng đồng đều. Lớp phủ hydrophilic có thể làm giảm sự kết tập, tạo thuận lợi cho việc bơm thuốc qua catheter phân phối.

N-butyl cyanoacrylate

NBCA, còn được gọi là siêu keo, là chất thuyên tắc lỏng, nó sẽ trải qua quá trình trùng hợp nhanh khi tiếp xúc với các dung dịch ion như máu hoặc nước muối. NBCA và ethiodol được kết hợp theo kiểu tùy chỉnh cho phép thay đổi tốc độ trùng hợp, và có thể thêm vào bột tantalum cản quang (Trufill; Codman Neurov Circuit, Inc., Raynham, MA) để cải thiện hơn nữa hình ảnh chụp huỳnh quang. Có thể kiểm soát được thời gian trùng hợp nhờ điều chỉnh nồng độ theo thể tích của ethiodol với NBCA. Để phân phối keo thành công cần hết sức thành thạo về kỹ thuật thủ thuật và vật liệu cộng với kiểm soát cẩn thận thời gian trùng hợp, thao tác microcatheter và tốc độ bơm. Để tránh nguy cơ microcatheter bị keo giữ lại, cần phải bơm nhanh chóng và tương đối liên tục và trong quá trình làm này, có thể phải hy sinh khả năng kiểm soát chính xác. Ngoài ra, phải thay microcatheter ở mỗi lần thuyên tắc mạch máu.

Alcohol

Đã có báo cáo về kỹ thuật thuyên tắc chất lỏng bằng alcohol đối với các khối u có mạch nuôi nhỏ phát sinh từ các mạch máu lớn cấp máu cho não bình thường. Kỹ thuật kiểm soát lưu lượng bằng catheter có bóng được sử dụng để truyền trực tiếp alcohol vào các nhánh mạch nuôi và tránh xa nguồn cấp máu cho não bình thường. Kỹ thuật này còn gây tranh cãi do nguy cơ còn sót lại các hạt trôi nổi gây tắc ở vùng xa sau xả xẹp bóng.

Onyx (alcohol vinyl ethylene)

Onyx là chất thuyên tắc lỏng không gây kết dính, hòa tan trong dimethyl sulfoxide (DMSO). Sau khi bơm dung dịch polymer vào mạch máu, DMSO sẽ hấp thu xuyên thành, để lại polymer trong lòng mạch máu và trở nên cứng dần lại như một phích cắm polymer nội mạch phù hợp với hình dạng của mạch chứa. Bột tantalum được thêm vào để nhìn thấy trên hình ảnh huỳnh quang. Onyx gây tắc cơ học mà không dính vào thành mạch, cho phép bơm chậm một lần duy nhất chất thuyên tắc trong một thời gian dài, thời gian tiêm thường tính bằng hàng chục phút. Onyx được phân phối ở dạng dịch huyền phù trong DMSO và có các nồng độ EVOH 6% (Onyx 18) và 8% (Onyx 34). Lựa chọn nồng độ dựa trên tốc độ dòng chảy trong khối u. Quá trình thuyên tắc mỗi cuống nuôi sẽ thực hiện cho đến khi đạt được tình trạng ngưng trệ mạch máu (vessel stasis) và gặp tình trạng trào ngược tối đa cho phép. Nếu lấp đầy không mong muốn hệ mạch bình thường, thì có thể tạm dừng tiêm trong 30 giây đến 2 phút, để cho phép hóa cứng phần khối u đã bị thuyên tắc. Khi tiếp tục bơm trở lại, Onyx sẽ đi theo đường ít đề kháng nhất để lấp đầy các phần khác của khối u. Do bản chất bơm Onyx là chậm và từ từ, nên Onyx thường đi vào trong một cột duy nhất, làm giảm nguy cơ đi vào tĩnh mạch không chủ ý. Để tránh trào ngược trong quá trình thuyên tắc, sẽ tạo ra phích cắm (plug) ban đầu ở đầu microcatheter. Nguy cơ dính vào catheter là ít hơn so với NBCA do Onyx không có tính kết dính. Khi kết thúc thủ thuật, sẽ rút microcatheter để giảm thiểu hơn nữa nguy cơ dính catheter⁽¹²⁾. Phải sử dụng microcatheter tương thích với DMSO và thay thế sau mỗi lần thuyên tắc mạch. Microcatheter và bơm tiêm không tương thích DMSO có thể bị hòa tan hoặc biến dạng khá nhanh khi tiếp xúc với DMSO, gây rò vật liệu thuyên tắc ngoài ý muốn và nguy hiểm.

Mạch nối bàng hệ nguy hiểm

Có các đường mạch nối bàng hệ nằm giữa ECA, ICA, VA, động mạch mắt, động mạch cổ lên, động mạch cổ sâu và các động mạch tủy sống⁽²⁾. Điều quan trọng cần lưu ý là những mạch nối bàng hệ này có thể không rõ ràng trên hình chụp động mạch ban đầu, nhưng có thể sẽ lộ ra với thay đổi lưu lượng máu vùng trong quá trình thuyên tắc khi sự thuyên tắc diễn ra, và dòng máu và thuốc cản quang chụp mạch sẽ cho thấy các kênh mạch máu không mờ như lần chụp trước. Vì vậy, cần bơm bằng tay nhiều đợt để đánh giá các mạch nối bàng hệ biểu hiện trong quá trình làm thủ thuật trước khi nhắm đến các nhánh mạch nuôi đích đã phát hiện trước đó để thuyên tắc.

Bảng 2. Tóm tắt các mạch nối bàng hệ lớn trong và ngoài sọ

Ngoài sọ			Trong sọ
Động mạch lớn	Vị trí	Nhánh	Nhánh	Động mạch
ĐM hàm trong	Gần	MMA	Nhánh hốc mắt, nhánh trước (ĐM trước liềm não)	ĐM mắt
			Nhánh xoang hang	ILT
			Nhánh xương đá	Cấp máu cho dây VII
	Gần	AMA	ĐM lỗ bầu dục	ILT
	Xa	ĐM vidius		ICA xương đá
	Xa	ĐM lỗ tròn		ILT
	Xa	ĐM thái dương sâu trước		ĐM mắt
ĐM thái dương nông	Nhánh trán		Nhánh trên hốc mắt	ĐM mắt
ĐM hầu lên	Thân hầu	ĐM hầu trên	Nhánh cảnh (lỗ rách)	ĐM mấu giường bên
	Thân màng não thần kinh	ĐM quanh mấu răng		ĐM đốt sống (C1)
		Nhánh hạ thiệt và cảnh		Thân màng não tuyến yên của ICA
ĐM chẩm-tai sau		Nhánh trâm chủm		Cấp máu cho dây VII
ĐM chẩm		Các nhánh cơ		ĐM đốt sống (C1-C2)
ĐM cổ sâu và cổ lên				ĐM đốt sống (C3-C7)

ILT (inferolateral trunk): thân bên dưới; ICA (internal carotid artery): động mạch cảnh trong; MMA (middle meningeal artery): động mạch màng não giữa; AMA (accessory meningeal artery): động mạch màng não phụ. (Nguồn từ Geibprasert S, Pongpech S, Armstrong D et al. AJNR. 2009; 30(8): pp. 1459-68).

ĐM trước liềm não: anterior falcine artery; ĐM lỗ bầu dục: artery of foramen ovale; ĐM lỗ tròn: artery of foramen rotundum; ĐM hầu trên: superior pharyngeal artery; Thân màng não tuyến yên: meningohypophyseal trunk; ĐM chẩm-tai sau: posterior auricular-occipital artery; Thân màng não thần kinh: neuromeningeal trunk; động mạch quanh mấu răng: odontoid arch; ĐM mấu giường bên: lateral clival artery.

Kiến thức về giải phẫu mạch máu chức năng bàng hệ trong-ngoài sọ là rất quan trọng để các nhánh ECA và ghi nhớ các đường mạch nối tránh đột quỵ do thuyên tắc không chủ ý hoặc liệt các dây thần kinh sọ. Liệt thần kinh sọ có thể do thiếu máu cục bộ mạch máu nuôi dây thần kinh sọ và nguồn cấp máu cho các dây thần kinh sọ có nguồn cấp máu riêng. Ba vùng đóng vai trò là đường mạch nối bàng hệ chính là các vùng hốc mắt, xương đá-xoang hang và cổ trên, được tóm tắt trong Bảng 2.

Các nguồn cấp máu cho thần kinh sọ được trình bày trong Bảng 3. Nguồn cấp máu quan trọng nhất cho thần kinh sọ của ECA là cho dây VII và các thần kinh sọ thấp (IX-XII). Nói chung, kích thước các động mạch bàng hệ không nhìn thấy dao động từ 50-80 micron. Do đó, các hạt có kích thước lớn hơn 150 micron sẽ không thể xâm nhập qua các mạch nối bàng hệ, tránh được các biến chứng thuyên tắc tiềm ẩn. Khi thuyên tắc nguồn cấp máu động mạch của các dây thần kinh sọ như nhánh trâm chủm của OA hoặc thân thần kinh màng não (neuromeningeal) của độngmạch hầu lên, nên tăng kích thước hạt lên 300500 micron. Có thể sử dụng một số kỹ thuật để tránh không để vật liệu thuyên tắc đi vào mạch máu bàng hệ nếu các hạt được truyền gần các nhánh khối u: gây tắc cơ học nhánh bàng hệ đoạn gần bằng các hạt lớn hoặc coil, hoặc sử dụng kỹ thuật kiểm soát dòng chảy hay kỹ thuật đảo dòng (flow reversal) bằng catheter có bóng ở đoạn gần để tắc mạch máu bàng hệ ECA, dẫn đến chuyển hướng dòng chảy từ vùng ICA sang ECA. Kỹ thuật này vẫn có thể dẫn đến các biến chứng vì các hạt còn sót lại trôi nổi trong ICA có thể gây tắc ở đoạn xa gây đột quỵ. Có thể thực hiện test kích thích (provocative testing) nếu nghi ngờ là nguồn cấp máu cho thần kinh sọ bằng cách tiêm lidocaine tại chỗ để quan sát khiếm khuyết thần kinh. Nếu có dấu hiệu thần kinh thì đặt lại vị trí microcatheter

Bảng 3. Tóm tắt các nguồn cấp máu cho thần kinh sọ

TK sọ	Vị trí	Nguồn cấp máu động mạch
III, IV	Bể dịch não tủy	Các nhánh xuyên trung não (mesencephalic perforators) (thân chung của dây III)	Hệ đốt sống thân nền
	Xoang hang	Dây III: chỉ ILT; dây IV; ĐM viền lều tiểu não (thân màng não tuyến yên) + ILT
	Khe trên hốc mắt	Nhánh trước trong của ILT
VI	Bể dịch não tủy		Hệ đốt sống thân nền
	Lưng yên	Nhánh cảnh của APA, nhánh trong của ĐM mấu giường bên, thân màng não tuyến yên
	Xoang hang	ILT
	Khe trên hốc mắt	Nhánh trước trong của ILT
V	Bể dịch não tủy	Dấu tích thân nền của ĐM thần kinh sinh ba (basilar vestige of trigeminal artery) (giữa SCA và AICA)
	ổ Meckel	ĐM phía ngoài của hạch thần kinh sinh ba (trigeminal ganglion), nhánh xoang hang của MMA, nhánh cảnh của APA, ILT
V2	Lỗ tròn	ĐM lỗ tròn	ILT, đoạn xa IMA
V3	Lỗ bầu dục	Nhánh sau trong	ILT, AMA
VII, VIII	Bể DNT + IAC	ĐM tai trong (internal auditory artery)	AICA
	Hạch gối (geniculate ganglion)	Nhánh xương đá của MMA, ĐM trâm chủm (stylomastoid artery) của ĐM tai sau (posterior auricular artery)/ĐM chẩm
IX, X	Bể DNT, lỗ cảnh	Nhánh cảnh của thân màng não TK	VA, APA
XI	Rễ tủy	Nhánh phân đoạn C3	ĐM cổ, nhánh musculospinal của APA
	Rễ sọ	Nhánh cảnh của thân màng não TK	APA
XII	Lỗ hạ thiệt bể lớn (cisternal hypoglossal canal)	Nhánh hạ thiệt (hypoglossal branch) của thân màng não TK	VA, APA

APA (ascending pharyngeal artery): ĐM hầu lên; ILT (inferolateral trunk): thân dưới bên; SCA (superior cerebellar artery):

ĐM tiểu não trên; AICA (anterior inferior cerebellar artery): ĐM tiểu não trước dưới; MMA (middle meningeal artery): ĐM màng não giữa; IMA (internal maxillary artery): ĐM hàm trong; AMA (accessory meningeal artery): ĐM màng não phụ; IAC (internal auditory canal): ống tai trong. (Nguồn từ Geibprasert S, Pongpech S, Armstrong D, et al (2009). AJNR, 30(8):1459-68).

Động mạch viền lều tiểu não: marginal artery of the tentorium cerebelli; Khe trên hốc mắt: superior orbital fissure; lưng yên: dorsum sella; ổ Meckel: Meckel cave.

Test tắc bằng bóng

Khi có số lượng lớn các nhánh nuôi phát sinh từ ICA và/hoặc khối u bao quanh ICA, có thể cân nhắc khả năng phải phẫu thuật hủy ICA và thường cần thực hiện test gây tắc bằng bóng (BTO: balloon test occlusion). BTO được thực hiện dưới an thần có ý thức và sử dụng kháng đông hệ thống. Sử dụng catheter dẫn đường để đưa catheter có bóng vào ICA đoạn cổ. Có thể đặt catheter trong động mạch cảnh đối bên để xác minh lưu lượng bàng hệ chảy vào (inflow) có đủ cho vùng tưới máu bị tắc từ tuần hoàn kế bên trong quá trình BTO không. Sau khi cho kháng đông hệ thống bằng heparin (thời gian đông máu hoạt hóa là 250-350 giây), bóng sẽ được bơm căng từ từ để gây tắc mạch máu cần kiểm tra (thường là ICA). Sau đó, sẽ khám bệnh nhân sau khoảng 30 phút để xem có thể dung nạp nếu hủy ICA hay không. Để đánh giá thêm mức độ thích hợp của bàng hệ, sẽ hạ huyết áp bằng thuốc (hạ dưới mức cơ bản 20 mmHg) trong 15 phút nữa, và đánh giá lại bệnh nhân về tình trạng suy giảm thần kinh. Để tăng thêm độ nhạy của BTO, có thể thực hiện phép đo áp lực gốc động mạch cảnh (stump pressure measurement); đặt một microcatheter phía sau catheter có bóng đã bơm và gây tắc để ghi lại áp suất gốc trung bình ở đoạn xa đến chỗ ICA bị tắc. Tỉ lệ áp lực gốc (được tính bằng cách so sánh áp lực gốc trung bình với huyết áp động mạch trung bình hệ thống tại động mạch quay trong thời gian tắc ICA) lớn hơn 60% ở bệnh nhân không có triệu chứng cho thấy hủy ICA là an toàn nếu cần.(12) Thực hiện chụp pha tĩnh mạch bằng cách tiêm thuốc cản quang tại ICA đối bên. Nếu xóa mờ (opacification) các tĩnh mạch vỏ não giữa hai bán cầu kéo dài hơn 2 giây là gợi ý hủy ICA không an toàn (test thất bại). Cũng có thể theo dõi Doppler xuyên sọ đánh giá vận tốc lưu lượng động mạch não giữa cùng bên trong thời gian BTO để đánh giá khả năng dung nạp. Giảm 30% vận tốc trong thời gian bơm bóng cho thấy lưu lượng bàng hệ ở mức ranh giới, và giảm 40% cho thấy bàng hệ không đủ hỗ trợ tưới máu não. Hình ảnh chụp cắt lớp phát xạ đơn photon não có thể hỗ trợ đánh giá tưới máu trong thời gian BTO. Nguy cơ của BTO là đột quỵ và tổn thương mạch máu tại chỗ ngoài các nguy cơ chung của chụp động mạch não.

Thời gian thuyên tắc trước phẫu thuật

Lý tưởng là thuyên tắc 24-72 giờ trước phẫu thuật cắt bỏ nhằm cho phép tạo huyết khối tối đa trong các mạch máu bị tắc và ngăn chặn tái thông các động mạch bị tắc hoặc phát triển các kênh động mạch bàng hệ. Nếu thuyên tắc cuống lớn, việc trì hoãn cắt u có thể dẫn đến tân tạo mạch máu (neoangiogenesis) và tái thông mạch máu (revascularization) trong giường khối u. Sử dụng các chất thuyên tắc lỏng vĩnh viễn (keo và Onyx) kết hợp với trì hoãn phẫu thuật dài hơn có thể cho phép hoại tử và làm mềm mô tối đa. Trong những trường hợp này, khoảng cách tối ưu giữa thuyên tắc và phẫu thuật cắt bỏ có thể tăng lên 7-9 ngày. Cũng có thể đạt được việc thuyên tắc gây hoại tử có chủ ý như vậy bằng cách thuyên tắc bằng hạt rất nhỏ, mặc dù như đã được mô tả trước đây trong bài này, thuyên tắc bằng hạt nhỏ cũng kèm theo nguy cơ gây tắc nghẽn vô ý các vòng cung mạch nối bàng hệ và mạng mạch máu nuôi động mạch lớn (vasa arteriosum) cao hơn. Thuyên tắc các khối u lớn có nguy cơ hoại tử khối u và kèm theo phù não, chúng có thể gây ra triệu chứng và buộc phải phẫu thuật sớm hơn (trong vòng 12-24 giờ). 

Một hồi cứu tổng quan gần đây báo cáo thời gian trung bình của phẫu thuật sau thuyên tắc là 6,3 ngày, khoảng 0-30 ngày⁽⁵⁾.

BIẾN CHỨNG SAU THỦ THUẬT

Một hồi cứu trên 459 bệnh nhân báo cáo tỉ lệ biến chứng liên quan trực tiếp đến thuyên tắc là 4,6%⁽⁵⁾. Các nghiên cứu khác báo cáo tỉ lệ biến chứng dao động từ 2,8-12,6% (trung bình là 6,8% trên 749 khối u thuyên tắc)⁽¹³⁾.

Hướng dẫn về thuyên tắc khối u đã được công bố⁽¹⁾. Biến chứng thoáng qua thường gặp nhất là sốt và đau tại chỗ. Sốt không do nhiễm trùng là do hoại tử các tổn thương lớn và có thể kéo dài 2-3 tuần; nhưng nên cấy mẫu bệnh phẩm ở tất cả bệnh nhân sốt để loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng có thể điều trị.

Biến chứng tại vị trí đâm kim như tụ máu vùng bẹn, thường không gây hậu quả trên lâm sàng trừ khi có kích thước rất lớn hoặc chảy máu sau phúc mạc. Những nguy cơ khác của chụp động mạch là tổn thương mạch máu do đặt catheter vào động mạch và bệnh thận do thuốc cản quang. Thủng động mạch do lỗi điều trị (iatrogenic) có thể gây chảy máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc dưới nhện, tùy vào vị trí và có thể cần can thiệp phẫu thuật thần kinh cấp cứu (ví dụ mở sọ, lấy máu tụ, đặt dẫn lưu não thất ngoài…). 

Các biến chứng nặng liên quan trực tiếp đến thuyên tắc là tổn thương mô và dây thần kinh, mù do tắc động mạch mắt và đột quỵ. Đau thần kinh sọ thấp kèm khó nuốt sau đó sẽ làm tăng nguy cơ hít sặc và có thể phải mở dạ dày ra da qua nội soi và/hoặc mở khí quản. Đối với những bệnh nhân này, cần phục hồi chức năng nuốt tích cực (intensive swallowing therapy) bởi chuyên gia âm ngữ trị liệu (speech therapist). Cần dự đoán khả năng suy yếu đường thở nếu nghi ngờ có tổn thương thần kinh sọ, vì vậy cần hết sức thận trọng trong quá trình rút nội khí quản sau thủ thuật. Nếu có shunt động tĩnh mạch trong khối u, các hạt nhỏ có thể đi ngang qua tổn thương và gây thuyên tắc phổi. Hoại tử da có thể xảy ra nếu các nhánh da (cutaneous branch) của ECA bị thuyên tắc và có thể cần bôi thuốc sát trùng tại chỗ hoặc kháng sinh.

Chảy máu trong u liên quan đến thuyên tắc u màng não. Cơ chế bệnh sinh của chảy máu được cho là do tắc nghẽn đầu xa của hệ vi mạch (microvasculature) bất thường, dễ vỡ/mủn, hoặc do mạch đập (pulsation) liên tục tại các mạch máu đoạn gần dẫn đến vỡ các mạch máu nhỏ bị tắc⁽¹³⁾. Có thể giảm phù não sau thủ thuật bằng cách điều trị steroid trước thuyên tắc, và nó được khuyến cáo cho các khối u lớn và u màng não, đặc biệt nếu trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ⁽¹⁾. Tuy nhiên, vẫn có thể xảy ra hoại tử khối u nhanh và phù nề mô có triệu chứng đi kèm sau thuyên tắc khối u, chúng sẽ thúc đẩy phẫu thuật cắt bỏ sớm hơn (trong vòng 12-24 giờ). Cần theo dõi sát bệnh nhân u màng não hố sau do tăng nguy cơ thoát vị thân não. Nếu có bất kỳ dấu hiệu chèn ép thân não nào đều phải điều trị tích cực, và có thể phải chỉ định mở sọ hố sau cấp cứu.

Như đã mô tả trước đây, hiếm khi u cận hạch có hoạt động bài tiết. Tăng tiết catecholamine quá mức sẽ gây ra triệu chứng giống như ở bệnh nhân u tủy thượng thận (pheochromocytoma). Có thể gây khởi phát cơn tăng huyết áp nếu sử dụng thuốc ức chế betaadrenergic trước khi điều trị bằng thuốc ức chế alpha-adrenergic do không ức chế hoạt động alpha-adrenergic. Phenoxybenzamine là thuốc ức chế alpha-adrenergic không hồi phục, được ưu tiên sử dụng do có liều lượng và thời gian tạo ra sự phong bế alpha-adrenergic phù hợp. Sau đó, có thể bắt đầu thận trọng thuốc ức chế beta (ví dụ propranolol) với liều khởi đầu thấp, tiếp theo sau là một liều đơn tác dụng kéo dài để đạt được nhịp tim mục tiêu 60-80 lần/phút. Nếu chưa kiểm soát được huyết áp thích hợp, có thể thêm thuốc ức chế canxi (ví dụ nicardipine, verapamil) và cũng khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân nhịp nhanh trên thất hoặc bị chống chỉ định với thuốc ức chế beta. Cũng có thể thấy bài tiết neuropeptide, và nồng độ cholecystokinin cao trong tuần hoàn phối hợp với liệt ruột sau mổ kéo dài.

Theo thực hành của chúng tôi là bệnh nhân chịu thuyên tắc khối u lớn sẽ nhập vào đơn vị hồi sức, để theo dõi sát những thay đổi khi thăm khám thần kinh hoặc suy yếu đường thở do phù nề khối u. Trong một số trường hợp, có thể theo dõi bệnh nhân qua đêm và sau đó cho xuất viện về nhà vào ngày hôm sau nếu lâm sàng ổn định và sẽ trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ. Chúng tôi muốn nhấn mạnh rằng kiểm soát đau đầy đủ và chế độ điều trị phù hợp dựa theo mức độ khó chịu của từng bệnh nhân là rất quan trọng.

KẾT LUẬN

Thuyên tắc khối u trước mổ có thể làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật nhờ cầm máu tốt hơn, do đó giảm thời gian phẫu thuật và giảm yêu cầu truyền máu. Các thủ thuật này có nguy cơ tương đối thấp nhưng cần phải lưu ý đến các mốc giải phẫu mạch máu nguy hiểm và các biến chứng đặc biệt của kỹ thuật. Cần có kỹ năng chuyên sâu về chụp động mạch, dụng cụ và cách tiếp cận tối ưu để thực hiện thành công mục tiêu can thiệp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Duffis JE, Gandhi CD, Prestigiacomo CJ, et al (2012). Head, neck, and brain tumor embolization guidelines. J NeuroIntervent Surg, 4(4):251-255.

Gemmete JJ, Ansari SA, McHugh J, et al (2009). Embolization of vascular tumors of the head and neck. Neuroimag Clin N Am, 19(2):181-198.

Osborn AG (1999). Diagnostic Cerebral Angiography, 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.  

Offergeld C, Brase C, Yaremchuk S, et al (2012). Head and neck paragangliomas: clinical and molecular genetic classification. Clinics, 67(S1):19-28.

Shah AH, Patel N, Raper DM, et al (2013). The role of preoperative embolization for intracranial meningiomas. J Neurosurg, 119(2):364-372.

Song JK, Niimi Y (2007). Berenstein A. Endovascular treatment of hemangiomas. Neuroimag Clin N Am, 17(2):165-173.

Bamps S, Calenbergh FV, Vleeschouwer SD, et al (2013). What the neurosurgeon should know about hemangioblastoma, both sporadic and in Von Hippel-Lindau disease: A literature review. Surg Neurol Int, 4:145.

Marc JA, Takei Y, Schecter MM, et al (1975). Intracranial hemangiopericytomas. Angiography, pathology and differential diagnosis. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 125(4):823832.

Tymianski M, Willinsky RA, Tator CH, et al (1994). Embolization with temporary balloon occlusion of the internal carotid artery and in vivo proton spectroscopy improves radical removal of petrous-tentorial meningioma. Neurosurgery, 35(5):974-977.

Spiotta AM, Miranpuri A, Vargas J, et al (2014). Balloon augmented Onyx embolization utilizing a dual lumen balloon catheter: utility in the treatment of a variety of head and neck lesions. J Neurointervent Surg, 6(7):547-555.

Gemmete JJ, Chaudhary N, Pandey A, et al (2010). Vinyl Alcohol Copolymer in Conjunction with Standard Endovascular Embolization Techniques for Preoperative Devascularization of Hypervascular Head and Neck Tumors: Technique, Initial Experience, and Correlation with Surgical Observations. AJNR, 31(5):961-966.

Gemmete JJ, Pandey AS, Kasten SJ, et al (2013). Endovascular methods for the treatment of vascular anomalies. Neuroimag Clin N Am, 23(4):703-728.

Mazza A, Armigliato M, Marzola MC, et al (2014). Antihypertensive treatment in pheochromocytoma and paraganglioma: current management and therapeutic features. Endocrine, 45(3):469-478.

[1]Bệnh viện Gia An 115                            

²Bệnh viện Nhân Dân 115