Kháng sinh điều trị Viêm phổi bệnh viện

Kháng sinh điều trị Viêm phổi bệnh viện

TỪ VIẾT TẮT TRONG BÀI

VPBV	Viêm phổi bệnh viện
NKQ	Nội khí quản
VPTM	Viêm phổi liên quan đến thở máy
VPCS YT	Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao gồm các khái niệm: Viêm phổi mắc phải bệnh viện (nosocomial pneumonia hoặc hospital acquired pneumonia), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare associated pneumonia ), viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilation associated pneumonia).

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.

Trường hợp người bệnh đã được đặt ống nội khí quản (NKQ), thở máy sau 48 giờ xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM). 

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPCSYT), là loại viêm phổi tiến triển có thể tại bệnh viện hoặc ngoài bệnh viện, các người bệnh đó chỉ cần có tiền sử tiếp xúc với các chăm sóc y tế có nguy cơ mang vi khuẩn đa kháng thuốc: Nằm viện trong vòng 90 ngày, nằm điều trị tại các trung tâm điều dưỡng, chạy thận nhân tạo tại nhà, tiếp xúc với thành viên trong gia đình có chứa vi khuẩn đa kháng.

Dựa theo nhiều khuyến cáo trên thế giới, VPBV được chia ra hai nhóm chính:

Nhóm I: VPBV khởi phát sớm < 5 ngày và không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR).

Nhóm II: VPBV khởi phát muộn ≥ 5 ngày và/hoặc có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây bệnh khá đa dạng, thường do nhiều loại vi khuẩn và chúng hay kết hợp với nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm nếu người bệnh không bị suy giảm miễn dịch. Có hai nhóm vi khuẩn gây bệnh thường gặp . Nhóm gồm các vi khuẩn Gram-âm hiếu khí kháng nhiều thuốc như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii. Nhóm MRSA (S. aureus kháng methicilin), nhóm vi khuẩn Gram -dương như Staphylococcus aureus. Viêm phổi do S. aureus gặp nhiều hơn ở bệ nh nhân bị đái tháo đường , chấn thương sọ não, điều trị tại ICU. Ngoài ra, một số vi khuẩn thuộc các chủng streptococci, staphylococci coagulase (-), Neisseria và Corynebacterium hội sinh ở vùng miệng hầu cũng có thể gây bệnh. Những vi khuẩn này có thể gây nhiễm khuẩn trên các người bệnh thiếu hụt miễn dịch, khi hàng rào miễn dịch bị tổn thương. 

Viêm phổi khởi phát sớm thường là các chủng vi khuẩn ngoài bệnh viện: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus nhạy cảm với methicilin

(MSSA)…

Viêm phổi khởi phát muộn thường là các vi khuẩn bệnh viện và đa kháng thuốc: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii, S. aureus khá ng methicilin...

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế thường là những trường hợp có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Sốt > 38^oC hoặc < 35^oC.

Tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ. b) Cận lâm sàng

Bạch cầu máu ngoại vi trên 10000/mm³ hoặc dưới 5000/mm³. Tuy nhiên các người bệnh có suy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu… bạch cầu có thể không tăng mặc dù người bệnh có nhiễm khuẩn nặng. 

Các thay đổi trên X-quang: Hình ảnh thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng mờ, hang, mờ rãnh liên thùy, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng trước đó. 

Phân loại mức độ nặng

Viêm phổi bệnh viện mức độ nhẹ, vừa: Không có các biểu hiện sau: Tụt huyết áp, không phải đặt nội khí quản, không có hội chứng nhiễm khuẩn huyết, không có tình trạng tiến triển nặng lên nhanh tổn thương trên X-quang phổi, không có biểu hiện suy đa phủ tạng.

Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng: Có các biểu hiện nói trên và có S.aureus kháng methiciline (MRSA).

ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH

Nguyên tắc chung

Xử trí tuỳ theo mức độ nặng. Những trường hợp viêm phổi bệnh viện nặng cần được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.

Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa theo các yếu tố nguy cơ của viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, mô hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại địa phương, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác và tác dụng phụ của thuốc.

Cần phối hợp kháng sinh cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đa kháng hoặc các trường hợp VPBV nặng.

Xem xét chiến lược điều trị xuống thang ngay sau khi có kết quả kháng sinh đồ.

Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Kháng sinh có thể được lựa chọn theo Bảng II.6 và II.7.

Thời gian điều trị thường từ 10 - 14 ngày, thời gian điều trị có thể kéo dài hơn đến 21 ngày nếu nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc như: P. aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia và MRSA hoặc người bệnh có triệu chứng kéo dài: Sốt > 38ºC, còn đờm mủ, X-quang cải thiện chậm…

Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì điều trị theo kháng sinh đồ.  

Nghi nhiễm vi khuẩn đa kháng khi: 

Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước.

Nằm viện ≥ 5 ngày.

Ở những nơi có tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay trong bệnh viện.

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện cần được điều trị nội trú tại các bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương.

Bảng II.6. Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Phân loại	Nguyên nhân chính	Kháng sinh ưu tiên
VPBV             sớm (không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc)	S. pneumoniae, Streptococcus spp., MSSA, H.influenzae, E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter, Proteus spp. và Serratia spp.	Cephalosporin, thế hệ III: Ceftriaxon 1 - 2 g mỗi  24giờ TM hoặc Cefotaxim 1 - 2 g mỗi 8giờ, TM Hoặc Cephalosporin, thế hệ IV: Cefepim 1 - 2 g  mỗi  12giờ, TM Hoặc Beta-lactam-chất ức chế beta-lactamase (Piperacilin-tazobactam  4,5 g  mỗi  8giờ TM) Hoặc Fluoroquinolon: Levofloxacin 750 mg  mỗi  24giờ TM hoặc Moxifloxacin 400 mg mỗi 24giờ TM

 

Phân loại	Nguyên nhân chính	Kháng sinh ưu tiên
VPBV muộn ( có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng) mức độ nhẹ và vừa	S. pneumoniae, spp., Streptococcus MSSA, H. influenzae,  E.coli Klebsiella spp., Enterobacter Proteus spp.  Và Serratia spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp.             Có thể gặp MRSA	Cephalosporin, thế hệ III: Ceftriaxon 1 - 2 g mỗi  24giờ TM hoặc Cefotaxim 1 - 2 g mỗi 8giờ TM Hoặc Cephalosporin, thế hệ IV: Cefepim 1 - 2 g  mỗi  8 - 12giờ, TM Hoặc Beta-lactam-chất ức chế beta-lactamase (Piperacilin-tazobactam 4,5 g  mỗi  6giờ, TM)  Hoặc Carbapenem:  Imipenem 500mg mỗi 8giờ truyền TM hoặc meropenem  500mg mỗi 8giờ, đường TM Hoặc Fluoroquinolon: Levofloxacin 750 mg  mỗi  24giờ, TM hoặc Moxifloxacin 400 mg mỗi 24giờ, TM  Phối hợp hoặc không: Vancomycin 1 g  mỗi  12giờ, TM hoặc  linezolid 600 mg mỗi 12giờ, TM (nếu có  hoặc nghi ngờ MRSA)
VPBV muộn nặng phải điều trị tại ICU	S. pneumoniae, Streptococcus spp. MRSA H. influenzae, Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterobacter  Proteus spp. và Serratia spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. Legionella spp.	Cephalosporin kháng Pseudomonas Ceftazidim 2g mỗi 8giờ hoặc cefepim 1 - 2 g mỗi 8 - 12giờ, TM Hoặc Beta-lactam-chất ức chế beta-lactamase (Piperacilin-tazobactam 4,5 g mỗi 6giờ, TM) Hoặc Carbapenem:  Imipenem 500mg - 1g mỗi 6h, truyền TM hoặc meropenem 1g mỗi 8h, đường TM Phối hợp với: Fluoroquinolon: Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8giờ TM hoặc Levofloxacin 750 mg mỗi 24h, TM Hoặc Aminoglycosid: Gentamycin hoặc tobramycin 5-7 mg/kg mỗi 24h,  TM hoặc amikacin 15-20 mg/kg mỗi 24giờ, TM Phối hợp hoặc không: Vancomycin 1g mỗi 12giờ, TM hoặc linezolid 600 mg mỗi 12giờ, TM (nếu có  hoặc nghi ngờ MRSA)

Bảng II.7. Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

Chủng vi khuẩn	Thuốc ưu tiên	Thuốc thay thế
S.        aureus      kháng methicilin (MRSA)	Vancomycin hoặc teicoplanin	Linezolid
K. pneumoniae và các Enterobacteriaceae khác (ngoại trừ Enterobacter) sinh ESBL	Carbapenem            (imipenem, meropenem)   ±  aminoglycosid	Piperacilin-tazobactam, ± aminoglycosid
Enterobacter	Carbapenem (imipenem, meropenem), beta-lactam – chất ức chế beta-lactamase  (piperacilin-tazobactam, ticarcilin- clavulanat), cefepim, ± fluoroquinolon, aminoglycosid	Cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid
MDR P. aeruginosa	Carbapenem hoặc piperacilintazobactam + aminoglycosid hoặc fluroquinolon (ciprofloxacin)	Polymyxin B hoặc colistin
MDR Acinetobacter	Carbapenem phối hợp với colistin	Cefoperazon-sulbactam phối hợp với colistin
Các chủng siêu kháng  thuốc	Các phối hợp có thể:  Carbapenem + ampicilin-sulbactam  Doxycyclin + amikacin  Colistin + rifampicin ± ampicilin-sulbactam

Chú ý: Khi sử dụng kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi chức năng thận của người bệnh 2 lần/ tuần.

DỰ PHÒNG

Tôn trọng nguyên tắc vệ sinh: Rửa tay kỹ bằng xà phòng, khử trùng tay bằng cồn trước và sau khi thăm khám người bệnh, trước lúc làm thủ thuật nhằm tránh lây nhiễm chéo. Tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc vô trùng khi làm các thủ thuật. Cách ly sớm các người bệnh nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.

Theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn trong khoa, trong bệnh viện nhằm phát hiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc để đưa ra hướng dẫn điều trị kháng sinh hợp lý cho các trường hợp nghi ngờ có viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

Nên chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập sớm nhằm hạn chế các trường hợp phải đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập - nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

Nên đặt nội khí quản, ống thông dạ dày theo đường miệng hơn là đường mũi, nhằm tránh nguy cơ viêm xoang từ đó có thể giảm nguy cơ viêm phổi bệnh viện.

Nên hút liên tục dịch ở hạ họng, trên thanh quản. Nên bơm bóng ống nội khí quản khoảng 20 cmH₂O để ngăn dịch hầu họng xuống đường hô hấp dưới.

Cần thận trọng đổ nước ở các bình chứa nước đọng trên đường ống thở tránh để nước đọng ở đó chảy vào dây ống thở qua việc khí dung thuốc. Đảm bảo dụng cụ, nguyên tắc vô trùng khi hút đờm qua nội khí quản hoặc ống mở khí quản.

Cố gắng cai thở máy sớm, giảm tối thiểu thời gian lưu ống nội khí quản và thông khí nhân tạo xâm nhập.

Người bệnh nên được nằm ở tư thế đầu cao (30⁰ - 45⁰) để tránh nguy cơ sặc phải dịch đường tiêu hóa đặc biệt ở những người bệnh ăn qua ống thông dạ dày. 

Vỗ rung hằng ngày đối với các người bệnh phải nằm lâu.

Vệ sinh răng miệng thường xuyên cho những người bệnh rối loạn ý thức, hôn mê, thở máy kéo dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Cunha BA (2010), Pneumonia Essentials 3nd Ed, Royal Oak, MI: Physicians Press, 111-118.

Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, et al (2010), “Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America guidelines for hospitalacquired pneumonia in the intensive care unit”, Clin Infect Dis, 50(7):945.

Jean Chastre, Charles-Eduoard Luyt (2010), “Ventilator-Associated Pneumonia”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder.

Coleman Rotstein, Gerald Evans, Abraham Born, Ronald Grossman, R Bruce

Light, Sheldon Magder, Barrie McTaggart, Karl Weiss (2008), “Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults” AMMI Canada guidelines.

ATS (2005), “Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia” Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416.