Tư thế điện học của tim

Tư thế điện học của tim

KHÁI NIỆM

Tư thế giải phẫu của tim trong lồng ngực là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng lên các sóng điện tim. Tư thế điện học của tim nói lên tư thế giải phẫu của tim. Thông thường, trục điện tim trùng với trục giải phẫu của tim. Khi có bệnh lý làm thay đổi giải phẫu của tim sẽ làm thay đổi các sóng điện tim và trục điện tim bị lệch đi.

Tư thế điện học của tim và trục điện tim là hai yếu tố đồng hành, bổ sung cho nhau giúp cho chẩn đoán định đoán được tư thế giải phẫu của tim nhờ đó xác định chính xác hơn bệnh lý của tim. Do đó, sau khi tính trục điện tim, người ta sẽ xác định luôn tư thế tim.

Tuy nhiên, ở một số trường hợp tư thế điện tim có thể không chính xác do các sóng điện bị đảo lộn, như trong dày thất, bloc nhánh và trong nhồi máu cơ tim. Ở những trường hợp này chúng ta không cần xác định tư thế điện học của tim.

PHÂN LOẠI

Người ta xác định ba trục của tim gồm:

Trục trước – sau

Trục dọc 

Trục ngang

Khi tim dịch chuyển, dựa vào ba trục này để người ta định hướng xoay của tim.

Hình D1.1. Vị trí tim trong lồng ngực và ba trục tim

Vị trí điện học và giải phẫu của tim

Tim bình thường, vị trí trung gian, thất phải chiếm hầu hết mặt trước, thất trái nằm bên trái và chủ yếu ở phía sau tim. Trục tim đi từ đáy tim đến mỏm tim, hướng từ sau ra trước, xuống dưới và qua trái. 

Dựa vào ba trục sau để xác định vị trí giải phẫu của tim

Trục trước – sau (Long axis of Body) 

Trục thẳng đứng dọc theo cơ thể (trục cơ thể) đi qua tâm của tim. 

Khi mỏm tim xoay theo chiều kim đồng hồ, hướng xuống dưới, tim sẽ ở tư thế thẳng đứng. 

Khi mỏm tim xoay ngược chiều kim đồng hồ, hướng lên trên, tim sẽ nằm ngang.

Trục dọc (Long axis of Heart) 

Trục đi từ giữa đáy tim đến mỏm tim. Tim xoay quanh trục này. 

Khi xoay theo chiều kim đồng hồ, thất phải sẽ xoay ra mặt trước và thất trái chuyển ra sau, xuống dưới. 

Ngược lại, khi xoay ngược chiều kim đồng hồ, thất trái sẽ chiếm phần lớn mặt trước của tim.

Trục ngang (Horizontal axis) 

Hướng từ phải sang trái, ngang qua trung tâm khối cơ tim. Tim xoay trên mặt phẳng ngang. Tim quay ra trước, nghĩa là mỏm tim sẽ hơi xoay về phía trước và đáy tim ra sau và ngược lại. 

Dựa vào hướng xoay theo trục trước - sau và trục dọc, người ta thường chia ra 6 loại tư thế điện tim như sau: 

Tư thế trung gian

Tư thế nằm ngang

Tư thế nửa nằm 

Tư thế đứng thẳng

Tư thế nửa đứng 

Tư thế vô định

Ngoài ra, khi tim xoay xung quanh trục ngang sinh ra

Tư thế mỏm tim ra sau 

Tư thế mỏm tim ra trước

NHẬN DẠNG TƯ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM

Tư thế trung gian (intermediate position)

Bình thường, tim nằm nghiêng trong lồng ngực hướng từ sau ra trước, từ tên xuống dưới và từ phải qua trái với trục dọc tạo một góc 30°. Người ta gọi đó là tư thế trung gian.

Các chuyển đạo aVL và aVF đều nhận điện thế từ thất trái nên đều dương tính với dạng Rs hay qR. Các phức bộ QRS của V5, V6 giống aVL và aVF. 

Góc α khoảng +30°.

Hình D1.2. Tim ở tư thế trung gian

Tư thế nằm ngang (horizontal position)

Tim xoay ngược kim đồng hồ (counter-clockwise rotation) quanh trục của nó so với tư thế trung gian. aVL nhận được điện thế thất trái nên dương tính và có dạng R hay qR, còn aVF thì lại nhận điện thế của thất phải nên âm tính và có dạng rS. 

Hình ảnh Q_I S_III: DI có Q sâu hơn S, còn DIII có S sâu hơn Q. Chuyển đạo chuyển tiếp chuyển phải tức là về phía V1, V2.

Các phức bộ QRS của V5, V6 giống aVL, DI; V1, V2 giống aVF, DIII.  Góc α khoảng -30°.

Hình D1.3. Tư thế nằm ngang: tim xoay ngược chiều kim đồng hồ

Tư thế nửa nằm ngang

Khi tim xoay theo tư thế nằm nhưng chỉ mới nửa chừng. Các phức bộ QRS của aVL, DI dương giống V5, V6; còn aVF thì có biên độ thấp hoặc gần bằng 0.

Góc α khoảng 0°.

Tư thế đứng thẳng (vertical position) 

Mỏm tim hướng xuống dưới. Tim đã xoay theo kim đồng hồ theo trục trước – sau làm trục điện tim xoay mạnh sang phải. Đồng thời tim cũng xoay thuận chiều kim đồng hồ theo trục dọc của nó. 

aVF dương và có dạng qR. Ngược lại, aVL âm và có dạng rS. Có hình ảnh S_I Q_III: DI có S sâu hơn Q, còn DIII có Q sâu hơn S. Vùng chuyển tiếp chuyển trái (V5, V6).

Góc α khoảng 90°. 

Hình D1.3. Tư thế nằm đứng: tim xoay thuận chiều kim đồng hồ

Tư thế nửa đứng

Khi tim xoay theo tư thế đứng nhưng mới xoay được nửa chừng. Các phức bộ QRS của aVF, DII dương và có dạng qR giống V5, V6; aVL có điện thế thấp.  Góc α khoảng 60°.

Tư thế vô định

Các phức bộ QRS không có liên hệ gì với nhau. aVL và aVF không có các hình thái rõ rệt hoặc đều có biên độ tương đối gần 0.

Tư thế mỏm tim ra sau 

Sóng S ở DI, DII, DIII sâu, biên độ của các chuyển đạo trước tim thấp.

Tư thế mỏm tim ra trước

Sóng Q ở DI, DII, DIII sâu, biên độ của các chuyển đạo trước tim cao.

TÓM TẮT NHẬN DẠNG TƯ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM

Bảng D1.1. Bảng so sánh chuyển đạo

Tư thế điện học của tim	Trục điện tim	Các chuyển đạo giống nhau
Tư thế trung gian	30º	aVL # V5, V6	aVF # V5, V6
Tư thế nằm ngang	- 30º	aVL # V5, V6	aVF # V1, V2
Tư thế nửa nằm	0º	aVL # V5, V6	aVF thấp
Tư thế đứng thẳng	90º	aVL # V1, V2	aVF # V5, V6
Tư thế nửa đứng	60º	aVL thấp	aVF # V5, V6
Tư thế vô định	Không xác định

Bảng D1.2. Phức độ QRS ở các tư thế tim khác nhau

THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA TƯ THẾ TIM

Theo lứa tuổi

Ở trẻ em và thanh niên, tim thường ở vị trí đứng và nửa đứng. Đến trung niên, tim chuyển dần sang tư thế trung gian hay nửa nằm. Ở người lớn tuổi, phần lớn tim ở tư thế nằm

Tạng người

Người cao, gầy ốm, lồng ngực hẹp tim thường đứng. Ở người có chiều cao trung bình, tim thường ở tư thế tim trung gian và tim ở tư thế nằm thường gặp ở những người thấp, mập, lồng ngực rộng.

Hô hấp

Khi hít sâu, lồng ngực dãn ra kéo theo mỏm tim nên tim có vị trí thẳng đứng hơn và có xu hướng xoay theo chiều kim đồng hồ. Ngược lại lúc thở ra hết, lồng ngực ngắn lại, tim sẽ nằm ngang hơn và có xu hướng xoay ngược chiều kim đồng hồ.

THAY ĐỔI BỆNH LÝ CỦA TƯ THẾ TIM

Dày thất phải: tim ở vị trí đứng hay nửa đứng. Nếu ở trẻ em và kèm trục lệch phải mà không đảo ngược phủ tạng hay bloc nhánh phải nên nghĩ đến bệnh tim bẩm sinh.

Dày thất trái: tim ở vị trí nằm. Thường là dày và tăng gánh thất thất trái.

Tư thế vô định: hay gặp trong khí phế thũng, tâm phế mạn, đôi khi trong nhồi máu cơ tim thành trước, bloc vùng đáy thất trái...