Bài giảng nhi khoa: Thiếu máu tán huyết

Bài giảng nhi khoa: Thiếu máu tán huyết

  PGS.TS.BS. Trần Thị Mộng Hiệp

ĐẠI CƯƠNG

Thiếu máu tán huyết là loại thiếu máu do hồng cầu bị phá vỡ, và đời sống hồng cầu bị rút ngắn dưới 120 ngày. Hồng cầu bị phá vỡ do:

Bất thường tại hồng cầu.

Do tác nhân bên ngoài hồng cầu.

Phần lớn huyết tán xảy ra trong hệ thống võng nội mô của lách, gan và tủy xương.

Cần phân biệt 2 dạng :

Di truyền

Mắc phải

Ở trẻ em nguyên nhân thiếu máu huyết tán phần lớn do di truyền. 

Thiếu máu huyết tán mắc phải thường xuất hiện trong một bối cảnh đặc biệt: hội chứng tán huyết - tăng urê, thiếu máu huyết tán tự miễn (hiếm gặp ở trẻ em).

Trong đa số các trường hợp, thiếu máu có thể nặng hay nhẹ, đẳng bào, có kèm với sự đáp ứng của tủy (tăng tái tạo hồng cầu) và tăng Bilirubine.

LÂM SÀNG

Các triệu chứng lâm sàng bao gồm:

Thiếu máu, nặng hay nhẹ tùy lứa tuổi và tùy sự xuất hiện nhanh hay chậm.

Vàng da nhẹ, vàng mắt, kèm tiểu Urobiline, đôi khi tiểu huyết sắc tố trong dạng tối cấp.

Lách to (dấu hiệu này không cố định).

Đôi khi có gan to đi kèm.

Xương bị đau nhức, biến dạng nhất là xương sọ, xương mặt, xương chi.

Dấu hiệu gợi ý tính chất di truyền:

Nguồn gốc dân tộc, sắc tộc.

Tiền căn gia đình: thiếu máu, vàng da, lách to.

Tiền căn sơ sinh: vàng da do huyết tán, truyền máu.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và tiền căn (gia đình). Các xét nghiệm giúp chẩn đoán chỉ có thể chính xác nếu được thực hiện xa đợt truyền máu (tối thiểu 3 tháng sau khi truyền máu).

Chẩn đoán dựa vào:

Công thức máu và tỷ lệ hồng cầu lưới: thiếu máu đẳng bào, có tăng tái tạo hồng cầu (hồng cầu lưới trên 150.000/mm³).

Bất thường hồng cầu trên lam máu:

Hồng cầu với hình dạng không đều (poikilocytose) trong bệnh Thalassemia.

Hồng cầu hình bia (bệnh huyết sắc tố C).

Hồng cầu hình liềm (bệnh huyết sắc tố S).

Hồng cầu hình cầu (Minkowski Chauffard).

Tăng Bilirubine tự do trong máu và giảm Haptoglobine huyết thanh.

Cần làm thêm: nhóm máu và test de Coombs.

Các xét nghiệm sau đây giúp chẩn đoán bệnh lý di truyền của hồng cầu:

Điện di huyết sắc tố.

Đo lường men hồng cầu: G6PD, Pyruvate Kinase.

Đo sức bền thẩm thấu: giảm trong trường hợp bất thường màng hồng cầu.

PHÂN LOẠI

Thiếu máu huyết tán di truyền 

Do bất thường màng hồng cầu

Bệnh hồng cầu hình cầu (Minkowski Chauffard).

Elliptocytose.

Ovalocytose.

Acanthocytose.

Do bất thường huyết sắc tố

Bệnh của huyết sắc tố (bất thường cấu trúc Hb)

Hồng cầu hình liềm: HbS

Huyết sắc tố C, D, E.

Huyết sắc tố không bền 

Bệnh Thalassemia (số lượng chuỗi bêta hoặc alpha bị tổn thương)

Bêta Thalassemia

Alpha Thalassemia.

Do thiếu men

Thiếu G6PD

Thiếu Pyruvate Kinase

Thiếu máu huyết tán mắc phải

Do miễn dịch 

Không do miễn dịch.

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT DI TRUYỀN

Do bất thường của màng hồng cầu

Bệnh hồng cầu hình cầu (Minkowski - Chauffard)

Bệnh có tính chất gia đình và di truyền theo tính trội. Có ở cả hai phái. Dân tộc da trắng mắc bệnh nhiều hơn dân da đen.

Bệnh do bất thường của chất spectrine của màng hồng cầu làm cho ion Na từ ngoài vào trong hồng cầu, làm tăng Na nội bào và tăng sử dụng ATP gây phá hủy hồng cầu.

Triệu chứng lâm sàng

Tuổi phát hiện rất thay đổi: lúc mới sanh, bệnh thường đi kèm với vàng da sơ sinh rất nặng, bệnh có thể xuất hiện vài tháng sau khi sanh với triệu chứng thiếu máu do tán huyết. Khi trẻ lớn lên và ở tuổi trưởng thành bệnh được phát hiện qua xét nghiệm tổng quát.

Hai triệu chứng quan trọng nhất là vàng da và lách to. Đi kèm là các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, biếng ăn và bội nhiễm thường xuyên.

Triệu chứng sinh học 

Thiếu máu đẳng bào dạng nhẹ hoặc nặng trong đợt tán huyết 

Tăng hồng cầu lưới

Tủy đồ có tình trạng tăng nguyên hồng cầu.

Tăng biliburine trong máu.

Sắt huyết thanh bình thường.

Dạng lâm sàng

Dạng nặng: thiếu máu trầm trọng với nhiều đợt giảm lượng hồng cầu, cần truyền máu nhiều lần.

Dạng nhẹ: thường được phát hiện ở tuổi trưởng thành với thiếu máu nhẹ.

Dạng sơ sinh: vàng da sớm, rất nặng, có khi cần thay máu, chẩn đoán lúc mới sanh rất khó.

Điều trị

Cắt lách là phương pháp điều trị duy nhất.

Chỉ định hầu như tuyệt đối, dù thiếu máu nhẹ và thường chỉ định sau 6 tuổi. Cần cho bệnh nhân chủng ngừa: phế cầu, não mô cầu và haemophilus đầy đủ. Sau cắt lách, điều trị dự phòng bằng Pénicilline, và sau khi cắt lách, bệnh nhân khá hơn nhưng các bất thường về gen và sự biến dạng của hồng cầu vẫn tồn tại.

Các dạng thiếu máu huyết tán khác do bất thường của màng hồng cầu 

Elliptocytose

Ovalocytose

Di truyền kiểu trội. Thường không có triệu chứng hoặc chỉ có tán huyết nhẹ.

Acanthocytose

Do bất thường của huyết sắc tố 

Gồm bệnh của huyết sắc tố và bệnh Thalassemia.

Bệnh của huyết sắc tố 

 Do bất thường cấu trúc các chuỗi globine của huyết sắc tố.

Bệnh hồng cầu hình liềm (Drepanocytose)

Huyết sắc tố bệnh lý được gọi là HbS (sickle : hình liềm). Bất thường do acid glutamic bị thay thế bởi Valine trên chuỗi β.

Bệnh thường thấy ở dân da đen.

Khi thiếu oxy, có sự hình thành các hồng cầu hình liềm và từ đó gây nên tắc mạch và hoại tử.

Bệnh có 2 dạng: đồng hợp tử và dị hợp tử.

Dạng đồng hợp tử 

Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện vào tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của đời sống.

Các triệu chứng của thiếu máu huyết tán được ghi nhận như: xanh xao, vàng da nhẹ, lách to có thể đi kèm với gan to và chậm phát triển thể chất. Các triệu chứng khác là hậu quả của sự hình thành những cục máu đông nhỏ: dấu hiệu thần kinh (liệt nửa người, co giật, tổn thương các giây thần kinh), viêm phổi, tiểu máu, bệnh của ống thận, tổn thương xương...

Với bệnh cảnh trên còn có những đợt tắc mạch ở bụng và chi, gây đau nhiều.

Triệu chứng X quang rất thay đổi: hình răng lược ở vòm xương sọ, hình ảnh mất chất vôi, phản ứng màng xương, hoại tử, hình khuyết...

Triệu chứng huyết học: thiếu máu đẳng sắc có sự hiện diện của hồng cầu hình liềm.

Chẩn đoán dựa vào việc tìm được Hemoglobine S, không thấy sự hiện diện của  HbA₁.

Tiên lượng thường xấu, nhưng một số trẻ có thể sống đến tuổi trưởng thành.

Điều trị triệu chứng - Có chỉ định truyền máu khi Hb < 8 g%, hoặc có những cơn đau.

Điều trị nhiễm trùng đi kèm. Ngày nay chẩn đoán trước sanh giúp phát hiện sớm bệnh.

Dạng dị hợp tử 

Ít có triệu chứng lâm sàng.

Thiếu máu không thường xuyên.

Chẩn đoán dựa vào điện di Hb với lượng HbS < HbA₁

Dạng dị hợp tử không cần điều trị.

Bất thường của huyết sắc tố C, D, và E 

Thiếu máu huyết tán nhẹ. Chẩn đoán dựa vào điện di Hb. Tiên lượng tốt.

Bất thường do huyết sắc tố không bền (Hb instable)

Huyết sắc tố không bền kết tủa dưới dạng thể Heinz làm hư màng hồng cầu. Triệu chứng bao gồm triệu chứng của thiếu máu huyết tán: xanh xao, vàng da, lách to.

Bệnh Thalassemia

Trên thế giới có 3% dân số mang gen

Thalassemia và tại Nam Á  Châu có 5-10%  mang gen α Thalassemia.

Lượng Hb bình thường thay đổi theo lứa tuổi, ở thời kỳ sơ sinh chủ yếu là HbF (Hb fœtal) và ở người trưởng thành chủ yếu là HbA (Hb Adult) (bảng 1)

Bảng 1: Lượng Hb bình thường theo tuổi

 

Lượng Hb bình thường	Sơ sinh (%)	> 6 tháng – người lớn (%)
HbA             = α2 β2	< 20	97 - 99
HbA2         = α2  δ2	< 1	1,5 - 3,5
HbF        = α 2  γ 2	80	0,5 - 2
Hb Bart’s   = γ 4
HbH        = β4

Phân biệt các dạng của Thalassemia dựa vào chuỗi bị ức chế:

Bêta Thalassemia 

Gen kiểm soát sự tạo dây β bị hư hại nên thành lập dây β bị ngăn trở.

Di truyền trung gian giữa tính trội và tính lặn. Thường thấy ở dân vùng Địa Trung Hải, Vùng Đông Nam Á. Các thể bệnh bao gồm:

Người lành mang bệnh

Thường là cha mẹ của bệnh nhân bị β Thalassemia trait, có hồng cầu nhỏ, HbA₂ bình thường.

Β Thalassemia trait

Bệnh thường dưới dạng tiềm ẩn, với triệu chứng xanh xao, lách to vừa.

Hồng cầu tăng, Hb giảm, thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ hình bia.

Chẩn đoán dựa vào điện di Hb: HbA₂ tăng 4 đến 8% (bình thường <3,5%) (bảng 2).

Diển tiến thường tốt: không có điều trị đặc hiệu.

Bảng 2: Phân bố Hb trong β Thalassemia trait

	HbA2	HbF
β Thalassemia trait + HbA2 ↑	3,5 – 8 %	1 – 5 %
δ β Thalassemia	< 3%	5 – 15%
β Thalassemia trait + HbA2 ↑ + HbF ↑	3,5 – 8 %	5 – 20%
β Thalassemia trait + HbA2 bình thường	< 3%

β Thalassemia nặng

Thể đồng hợp tử (Bệnh Cooley) :

Trẻ bắt đầu có triệu chứng thiếu máu, gan lách to thường sau 6 tháng tuổi.

Sau nhiều đợt tán huyết cấp, ngoài triệu chứng thiếu máu gan lách to, trẻ còn có vẻ mặt đặc biệt do tình trạng tăng sản xuất hồng cầu: sống mũi dẹt, trán tròn, hai mắt xa nhau, trán rộng, hàm trên hơi hô, chậm phát triển thể chất, trí tuệ. 

Bệnh xuất hiện ngay từ tháng đầu của đời sống, liên quan đến tình trạng tán huyết nặng.

Triệu chứng X quang: xương sọ dầy, có hình bàn chải, có tình trạng loãng xương với vỏ xương mỏng dần.

Triệu chứng sinh học :

Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ.

Hồng cầu lưới tăng vừa. Tủy rất giàu tế bào máu.

Tăng biliburine máu, với sắt huyết thanh bình thường hoặc tăng.

Điện di huyết sắc tố giúp chẩn đoán: có sự hiện diện của HbF 20-80% và HbA₂.

Điều trị :

Truyền máu: hồng cầu lắng từng đợt để giử Hb >  10g%

Cắt lách khi lượng máu truyền > 200 - 250 ml/kg/năm, hoặc có dấu hiệu cường lách và có chỉ định trên 5 tuổi, vì nguy cơ nhiễm trùng nặng do Pneumocoque, Méningocoque, Haemoplilus. Chỉ định cắt lách khi có dấu hiệu cường lách. Sau cắt lách, tiểu cầu, bạch cầu có thể tăng, cần dùng Aspirine liều thấp để ngừa tắc mạch.

Giảm lượng sắt huyết thanh bằng Desferroxamine là phức hợp có ái lực cao với sắt, tiêm bắp, tiêm dưới da, tĩnh mạch, liều 30 - 40mg/kg/ngày x 5-6 ngày, hoạc đường uống (Deferasirox).

Điều trị hỗ trợ:

Acid ascorbic: làm chậm tốc độ chuyển ferritin thành hemosiderine. Liều 3mg/kg lúc mới bắt đầu thải sắt.

Vit E làm bền màng tế bào, giảm nguy cơ oxid hóa màng hồng cầu.  Acid folic: cần thiết do tăng hoạt động của tủy xương nên cần nhiều chất liệu tạo hồng cầu.

Các biện pháp mới: ghép tuỷ, ghép gen. Chẩn đoán trước sanh giúp phát hiện sớm bệnh. Tiên lượng xấu: thường bệnh nhân không sống đến tuổi dậy thì. 

Thể trung gian :

Triệu chứng lâm sàng bao gồm những triệu chứng của bệnh Cooley dạng nhẹ: lách to vừa, nét mặt đặc biệt của bệnh Thalassemia thường không rõ ràng. Thiếu máu nhẹ. Lượng Hb F không quá 30%. Bệnh có thể sống đến tuổi trưởng thành.

Alpha Thalassemia  

Thường thấy ở dân cư sống ở vùng Viễn Đông.

Gen kiểm soát sự tạo dây α bị hư hại nên sự thành lập dây α bị ngăn trở.

Các thể bệnh :

Người lành mang bệnh

Không có triệu chứng lâm sàng, hồng cầu bình thường, MCV hơi  nhỏ, khó chẩn đoán.

Hb constant spring (CS) và αThalassemia

Trẻ Hb CS đồng hợp tử có triệu chứng lâm sàng tương tự Hb H tuy nhiên mức độ thiếu máu nhẹ hơn.

αThalassemia trait 

Phát hiện lúc mới sanh vì hồng cầu nhỏ nhược sắc, Hb Bart's khoảng 1%, về sau tăng lên 4 - 6%. Khi bệnh nhân lớn lên, có triệu chứng thiếu máu nhẹ,  hồng cầu nhỏ nhược sắc, HbA₂ và HbF thấp.

HbH 

Lúc mới sanh, bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhược sắc, Hb Bart's cao.

Thể dị hợp tử đôi khi không có triệu chứng lâm sàng, nếu có thì nhẹ, trẻ có thể sống đến tuổi trưởng thành.

Điện di Hb cho kết quả HbH : 10-30% trong bệnh Hemoglobin H (β 4).

Phù nhau thai 

Chỉ có Hb Bart's (γ ₄). Thường chết trong giai đoạn bào thai, hoặc lúc sanh, đủ tháng, thiếu máu nặng, suy tim và phù toàn thân. 

Các dạng khác

Thường rất hiếm: β γ, Hb Lepore hoặc dạng phối hợp bệnh của huyết sắc tố với Thalassemia.

Do thiếu men

Thiếu men G6PD

Bệnh thường gặp, di truyền theo tính lặn có liên quan đến giới tính.

Các yếu tố gây huyết tán

Thuốc (bảng 3).

Thức ăn: một số đậu, rau dền.

Nhiễm siêu vi, tiểu đường.

Triệu chứng lâm sàng

Bình thường bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, chỉ bị huyết tán sau khi uống thuốc hoặc ăn thức ăn kể trên.

Cơn xảy ra đột ngột với sốt, nhức đầu, đau bụng và đau thắt lưng, vàng da, lách to, tiểu huyết sắc tố màu xá xị, gần đen. Cơn thường xảy ra trong một thời gian ngắn.

Sau 1-2 ngày, nước tiểu nhạt dần, nhưng trẻ rất mệt, thiếu máu nặng và có thể có biến chứng suy thận cấp, dể đưa đến tử vong nếu không được truyền máu kịp thời. 

Chẩn đoán

Có những đợt giảm hồng cầu trầm trọng. Lượng hồng cầu mạng tăng. Giữa 2 đợt số lượng hồng cầu bình thường.

Chẩn đoán dựa vào đo lường G6PD.

Phòng bệnh

Giữa các đợt trẻ vẩn bình thường. Bệnh nhân sẽ được hướng dẫn danh sách các thuốc nguy hiểm không nên dùng, và cần tránh một số thức ăn.

Tùy theo vùng, bệnh có biểu hiện lâm sàng khác nhau: 

Châu Phi, Châu Á : thể huyết tán cấp thứ phát, sau khi uống thuốc, kèm tiểu huyết sắc tố.

Châu Âu, vùng Địa Trung Hải: thể máu huyết tán mạn tiên phát hoặc vàng da do tăng bilirubine gián tiếp ở trẻ sơ sinh.

Thiếu các men khác

Thiếu Pyruvate-Kinase rất hiếm gặp. Chỉ đo lường hoạt động của men Pyruvate-Kinase khi các nguyên nhân khác được loại trừ.

Bảng 3: Danh sách thuốc và thức ăn cần tránh ở bệnh nhân thiếu G6PD

I - Thuốc :
Thuốc chống sốt rét	Primaquine Pamaquine Pentaquine Quinine Mepacrine
Thuốc giảm sốt, giảm đau	Acid acetyl salicylic Phenazone Amidophenazone (Amidopyrine) Phenacetine Acetanilide Phenicarbazide
Tất cả các Sulfamides, sulfones	Acide Para-amino Salicylique (PAS) Phenylhydrazine Acetylphenylhydrazine Bleu de Méthylène Dẩn xuất của Naphtalene Acid ascorbic Probenecide Trinitrotoluen
	Chloramphénicol Vitamine K hydrosoluble Isoniazide Neo arspheramine (Collunovar)
Tất cả các loại Nitrofurane	Furadoine Furoxane
II. Thực Phẩm :
Các thực phẩm nguồn gốc thực vật:	Một số loại đậu, đậu xanh, măng, artichaut...

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT MẮC PHẢI

Thiếu máu tán huyết do nguyên nhân miễn dịch 

Truyền nhầm nhóm máu. Hiếm gặp, hoặc ở bệnh nhi đã được truyền máu nhiều lần.

Do bất đồng nhóm máu mẹ con

Do kháng thể miễn dịch - dị ứng

Thuốc uống vào được xem như là kháng nguyên. Các nguyên nhân nầy cũng hiếm gặp ở trẻ em.

Test de Coombs có thể dương tính thoáng qua.

Các thuốc được ghi nhận là: kháng sinh dòng Penicilline, PAS, Sulfamid, antihistamin, Chlorpromazin, Quinin.

Thiếu máu tán huyết miễn dịch

Nguyên nhân

Thường xảy ra sau:

Nhiễm trùng tai mũi họng.

Nhiễm trùng phổi do Mycoplasma.

Nhiễm siêu vi

Có khi không rõ nguyên nhân.

Lâm sàng 

Thiếu máu cấp xuất hiện đột ngột: xanh xao, mệt mỏi, sốt, vàng da, đôi khi có lách to và tiểu huyết sắc tố. Bệnh cảnh có thể đi kèm với các triệu chứng nhiễm trùng.

Triệu chứng sinh học 

Thiếu máu huyết tán

Test de Coombs trực tiếp dương tính.

Điều trị 

Truyền máu

Corticoid : 2 - 3 mg/Kg.

Thay máu : Immunoglobulin truyền tĩnh mạch.

Diễn tiến 

Cấp tính, thoáng qua, lành bệnh sau 2 - 3 tháng.

Mạn tính : test de Coombs vẫn dương tính, và huyết tán vẫn tồn tại. Có thể có chỉ định cắt lách.

Thiếu máu huyết tán không do miễn dịch 

Thiếu máu huyết tán do mhiễm trùng (vi trùng và ký sinh trùng) 

Ở trẻ sơ sinh : tất cả các nguyên nhân nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, siêu vi và ký sinh trùng đều có thể gây ra huyết tán.

Ở trẻ em lớn : nguyên nhân thường là nhiễm trùng huyết hoặc sốt rét.

Thiếu máu huyết tán do ngộ độc 

Tetrachorure de Carbone, nấm, nộc độc rắn.

Hội chứng huyết tán và tăng urê máu (SHU : Syndrome Hémolytique et Urémique ; HUS : Haemolytic Uraemic Syndrome)

Xuất hiện vài ngày sau một đợt tiêu chảy cấp có kèm với sốt, có các triệu chứng thiếu máu tán huyết và suy thận.

Điều trị chủ yếu dựa vào điều trị triệu chứng  truyền hồng cầu, lợi tiểu hoặc thẩm phân phúc mạc.

Diển tiến tùy thuộc sự hồi phục của chức năng thận.

Nguy cơ đưa đến tình trạng suy thận mạn cao.

Thiếu máu huyết tán do prothèse ở tim (bộ phận giả, thí dụ như van tim nhân tạo)

Bệnh Marchiafava - Micheli

Tiểu Hemoglobine từng cơn và về đêm. Bệnh rất hiếm. Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp Ham và Dacie cho thấy có tình trạng tăng huyết tán trong môi trường acid do bổ thể bị kích hoạt. 

TÓM TẮT 

Thiếu máu tán huyết là loại thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào, kèm đáp ứng tủy và tăng Bilirubine gián tiếp. Ngoài triệu chứng lâm sàng cần lưu ý đến tiền căn gia đình. 

Thiếu máu tán huyết được phân loại theo 2 nhóm: di truyền và mắc phải, trong đó, bệnh Thalassemia chiếm tần suất cao nhất tại Việt Nam.

TỪ KHÓA

Đẳng sắc, đẳng bào, Thalassemia, men G6PD

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Segel GB (2015). “Definitions and classification of hemolytic anemias”. Nelson texbook of pediatrics, Elsevier, Philadelphia (PA), 20th ed, pp. 2327-2329

Rund D, Rachmilewitz E (2005). “β-Thalassemia”.  N Engl J Med; 353, pp.11351146

Leblanc T, Schaison G (1996). “Anémie hémolytique”. Précis de Pédiatrie, Payot Lausanne Editions, pp. 654-671.

Zittoun R, Samama M, Marie JP (1998). “Physiologie du globule rouge”. Anémies hémolytiques, Manuel d’hématologie Doin Editeurs Paris, pp. 66-89

Bernard GF (2000). “Thalassemia syndromes”. Hematology-Basic Principles and Practice, Churchill Livingstone, 3^rd Edition, pp. 485-509