Hướng dẫn hồi sinh sơ sinh: các tình huống đặc biệt

Hướng dẫn hồi sinh sơ sinh: các tình huống đặc biệt

HƯỚNG DẪN

Sơ sinh non tháng 

Nhiệt độ 

Trẻ sơ sinh rất non có nguy cơ hạ thân nhiệt đặc biệt cao. Theo dõi sát sao để đảm bảo được thân nhiệt bình ổn đóng vai trò cốt lõi. Để đề phòng bỏng, cần phải đặc biệt lưu ý đến các nguồn nhiệt bên ngoài. 

Trẻ sơ sinh rất non (đặc biệt là dưới 28 tuần tuổi) rất dễ bị lạnh và ANZCOR gợi ý rằng các bé phải được giữ ấm sau sinh bằng giường sưởi và đặt trẻ ngay lập tức (không cần lau) vào túi polyethylene che bằng một tấm polyethylene từ chân lên đến cổ. Không nên lấy bỏ túi hoặc tấ này trong khi hồi sức mà cần phải giữ cho đến khi nhiệt độ được đảm bảo và các biện pháp ổn định thân nhiệt khác (lồng ấp đã được làm ấm và ẩm trước) đã sẵn sàng để đảm bảo rằng trẻ không bị mất nhiệt. 

ANZCOR gợi ý rằng có thể cần sử dụng các biện pháp bổ trợ bao gồm:  

Đảm bảo nhiệt độ môi trường ít nhất là 26°C  

Chăn ủ ấm  

Khí dùng hồi sức phải được làm ấm và ẩm  

Che đầu (trừ mặt) bằng mũ. 

Bảo vệ da 

Chăm sóc nhẹ nhàng là điều cực kỳ quan trọng đối với tất cả trẻ sơ sinh và đối với trẻ sinh non thì điều này càng quan trọng hơn nữa vì những trẻ này có nguy cơ cao bị tổn thương da và cơ quan nội tạng. Nếu cần phải lấy đường tiêm truyền thì cần phải sử dụng sát khuẩn một cách cẩn thận, đặc biệt là các dung dịch chứa cồn vì cồn có thể gây tổn thương da trẻ sinh non. Khi đặt catheter TM rốn thì chỉ nên sát khuẩn rốn và một vùng da bụng nhỏ và cần che vùng da bên ngoài. Không để dung dịch chảy lan ra vùng bẹn hoặc mạn sườn.

Hỗ trợ hô hấp 

Hầu hết trẻ sinh rất non đều cần phải hỗ trợ hô hấp ngay sau sinh nhưng chiến lược hỗ trợ nào là tốt nhất vẫn còn là điều chưa chắc chắn.

Vai trò của CPAP 

Đối với trẻ sơ sinh đẻ non < 32 tuần mà có dấu hiệu của suy hô hấp trong phòng sinh và cần hỗ trợ hô hấp thì ANZCOR gợi ý nên bắt đầu CPAP trong những phút đầu sau sinh hơn là đặt NKQ và thông khí nhân tạo. Nếu sử dụng CPAP thì cần sử dụng PEEP ít nhất là 5 cmH₂O. CPAP bằng gọng mũi cũng là thay thế thích hợp cho CPAP qua mặt nạ để tiến hành CPAP sớm. Bóng tự phồng không thể cung cấp được CPAP. 

Vai trò của tiếp cận Đặt NKQ-Surfactant-Rút NKQ (“INSURE”) hoặc các phương pháp bơm surfactant nhân tạo mà không cần đặt NKQ nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc ổn định CPAP sớm sau sinh so với các chiến lược hỗ trợ hô hấp khác vẫn chưa được biết rõ.  

Vai trò của các nhịp thở kéo dài đầu tiên  

Động tác thông khí áp lực dương ngắt quãng ban đầu bằng cách bóp bóng và giữ một thời gian kéo dài hoặc theo cách bóp bóng thông thường trong một vài nhịp đều tạo được một sự căng phổi ban đầu ở trẻ sơ sinh đẻ non ngưng thở. Có nhiều cách khác nhau, có thể là năm lần bóp mỗi lần kéo dài 2-3 giây hoặc một lần bóp kéo dài 5-10 giây. 

ANZCOR không khuyến cáo sử dụng nhịp bóp bóng kéo dài (> 5 giây) một cách thường quy ở trẻ sinh non tuy nhiên có thể cân nhắc sử dụng trong một số tình huống cụ thể hoặc trong nghiên cứu. Các nghiên cứu cho thấy sử dụng nhịp thở kéo dài có thể làm giảm nhu cầu đặt NKQ trong vòng 72 giờ sau đó tuy nhiên các protocol nghiên cứu rất thay đổi và không nói rõ cách thức thực hiện bóp bóng kéo dài là như thế nào. Hơn nữa, không có lợi ích dài hạn của thực hành này. Chứng cứ gần đây gợi ý rằng nhịp bóp bóng kéo dài có thể làm đóng nắp thanh môn. 

Thông khí áp lực dương  

Trẻ sơ sinh không có động tác tự thở trong vòng 1 phút đầu đời thì cần phải được hỗ trợ thông khí áp lực dương.  

Đối với những bé cần được hỗ trợ thông khí áp lực dương thì chưa có chiến lược thông khí nào được chứng minh là có ưu thế nổi trội nhưng cả nghiên cứu trên động vật lẫn trên người đều gợi ý rằng PEEP (ít nhất là 5 cmH₂O), tránh thể tích lưu thông cao tỏ ra có lợi ích. Với những trẻ đẻ non phải đặt NKQ để hồi sức thì cần nhanh chóng cân nhắc việc sử dụng surfactant qua đường NKQ (Class A, mức độ chứng cứ I).  

Cung cấp ôxy 

So với việc sử dụng bình trộn khí và ôxy có thể điều chỉnh FiO₂ tùy theo bão hòa ôxy của bệnh nhân thì việc chỉ dùng khí trời hoặc dùng ôxy 100% sẽ gây nên hạ ôxy máu hoặc tăng ôxy máu ở trẻ sinh non < 32 tuần. Có chứng cứ mức độ vừa từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng rằng sử dụng ôxy nồng độ cao (65-100%) ngay từ đầu không là giảm tỉ lệ tử vong trước xuất viện, tỉ lệ loạn sản phế quản phổi (BPD), xuất huyết trong não thất hoặc bệnh võng mạc ở trẻ sinh non (ROP). Vì vậy, ANZCOR khuyến cáo chống lại việc sử dụng ôxy nồng độ cao (65-100%) trong hồi sức ban đầu trẻ sơ sinh đẻ non <35 tuần. Hiện cần phải nghiên cứu thêm để xác định được nồng độ ôxy và độ bão hòa ôxy đích theo thời gian nào là tối ưu.  

Với trẻ sơ sinh đẻ non, ANZCOR khuyến cáo bắt đầu hồi sức bằng không khí phòng hoặc khí trộn và điều chỉnh FiO₂ đến 30% (CoSTR 2015, khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình). Chúng tôi nhấn mạnh tầm quan trọng của việc làm giảm tác động xấu của ôxy lên trẻ sơ sinh đẻ non vì không có bằng chứng FiO₂ cao thực sự làm giảm tỉ lệ tử vong, tỉ lệ loạn sản phế quản phổi (BPD), xuất huyết trong não thất hoặc bệnh võng mạc ở trẻ sinh non (ROP). Ngay cả với trẻ đủ tháng thì việc cung cấp ôxy cũng phải rất cẩn trọng, lý tưởng nhất là theo hướng dẫn của bão hòa ôxy qua mạch nảy (Class A, ý kiến đồng thuận của các chuyên gia). Cần tránh hai thái cực hạ ôxy máu và tăng ôxy máu. Nếu không có bình trộn ôxy thì ban đầu nên hồi sức với không khí phòng (Class B, chứng cứ ngoại suy).

Tắt nghẽn bẩm sinh đường thở trên  

Một trẻ sơ sinh hồng khi khóc nhưng tím khi nằm yên (kèm thở gắng sức hoặc không) cần phải được đánh giá xem có bị hẹp đường dẫn khí trong mũi hoặc tắc nghẽn khác của đường thở trên hay không. Với trẻ sơ sinh có vùng hầu nhỏ ví dụ như ở trẻ có hàm nhỏ thì tư thế nằm sấp, đặt NKQ qua đường mũi hoặc đặt các dụng cụ giữ cho lưỡi không tụt ra sau có thể cải thiện sự thông thoáng của đường thở. Trẻ em có bất thường cấu trúc sọ mặt đôi khi phải cần đến mặt nạ thanh quản hoặc đặt NKQ. Thủ thuật này đôi khi rất khó khăn và do vậy cần người có kinh nghiệm.   

Thoát vị hoành bẩm sinh   

Trẻ sơ sinh có thoát vị hoành bẩm sinh cần được hỗ trợ thông khí thì không nên bóp bóng qua mặt nạ. Ngay khi xác định trẻ cần phải được hỗ trợ hô hấp thì cần đặt NKQ sớm hoặc dùng mặt nạ thanh quản nhằm hạn chế khí đi vào ống tiêu hóa (Class A, ý kiến đồng thuận của các chuyên gia). Âm phế bào hai bên phế trường có thể không cân xứng tùy thuộc vào vị trí của thoát vị hoành (và ống NKQ). Nên đặt ống thông dạ dày cỡ lớn để hút ngắt quãng tránh khí ứ lại trong ruột non và chèn ép phổi. Vì đa phần trẻ em chỉ còn lại một phổi chức năng nên thông khí trong trường hợp này phải nhẹ nhàng và sử dụng thể tích lưu thông thấp.

Trẻ có các bất thường bẩm sinh không được biết trước 

Nếu sau sinh trẻ mới được phát hiện dị tật thì nên tiến hành hồi sức một cách hoàn chỉnh. Điều này khác với việc một dị tật bẩm sinh đã biết trước khi sinh và đã có kế hoạch chăm sóc và điều trị cụ thể với người nhà.

Những trẻ có những dị tật kém tương hợp với đời sống bên ngoài tử cung thì việc đánh giá thực hiện tốt nhất là ở đơn vị sơ sinh sau khi đã được hồi sinh tại phòng sinh. Tại đơn vị sơ sinh, các thông tin đầy đủ hơn cũng như có sự tham gia của người nhà trẻ sơ sinh vào kế hoạch điều trị nên việc quyết định sẽ tốt hơn. 

Tràn khí màng phổi 

Tràn khí màng phổi (TKMP) là nguyên nhân hiếm gặp gây nên kém đáp ứng với hồi sức ngay sau sinh. Co lõm thành ngực, thở nhanh, âm phế bào giảm một bên, một bên lồng ngực nhô cao đặc biệt là trong bối cảnh trẻ trở nên xấu sau khi đã đáp ứng tốt với hồi sức ban đầu có thể gợi ý một TKMP. Chẩn đoán tốt nhất là trên X quang ngực nhưng đôi khi cần phải điều trị cấp cứu trước khi có kết quả X quang. Soi đèn để chẩn đoán TKMP có thể có ích ở trẻ sinh non nhưng có thể âm tính giả ở trẻ đủ tháng. Nếu bệnh sử gợi ý thiểu sản nhu mô phổi (điều kiện làm dễ cho TKMP) được phát hiện trước sinh thì cần chuẩn bị sẵn các phương tiện chẩn đoán và dụng cụ can thiệp cấp cứu tại phòng sinh.  

Tràn dịch màng phổi hay báng (bao gồm cả phù thai) 

Phù thành cơ thể nặng nề, tràn dịch màng phổi và báng vào thời điểm mới sinh ra có thể gây nên thiểu sản phổi và gây cản trở sự nở của phổi. Có thể cần phải dùng áp lực cao hơn trong thông khí áp lực dương sau sinh, chọc dịch màng phổi sau khi chụp X quang và/hoặc siêu âm màng phổi, theo dõi tim mạch và kiểm soát thông khí. Tuy nhiên đôi khi cần phải thực hiện chọc dịch màng phổi cấp cứu. 

Viêm phổi/Nhiễm khuẩn huyết 

Viêm phổi bẩm sinh có thể làm cho giãn năng phổi rất xấu và cần phải thông khí với áp lực cao trong giai đoạn hồi sinh ban đầu để có thể mở phổi. Biểu hiện của nó giống như hội chứng suy hô hấp nặng. 

Bệnh tim bẩm sinh  

Trẻ sơ sinh vẫn tím sau khi đã được thông khí, cung cấp ôxy đầy đủ và huyết động ổn định thì cần cảnh giác khả năng trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh có tím hoặc tăng áp phổi tồn tại. Rất hiếm trường hợp block tim bẩm sinh là nguyên nhân của chậm nhịp tim kéo dài. Những trường hợp này cần được nhập hồi sức sơ sinh sớm và cần siêu âm tim chẩn đoán.

Khiếm khuyết thành bụng  

Những trẻ bị thoát vị thành bụng hoặc thoát vị rốn lớn cần phải có những biện pháp đặc biệt để bảo vệ khối nội tạng bên ngoài ổ bụng khỏi chấn thương, khô, mất nhiệt hoặc bị nhiễm bẩn và tránh tiếp xúc với không khí quá nhiều. Ruột và tạng thoát vị ra ngoài cần phải được che đậy bằng tấm polyethylene nhằm tránh khô, tránh mất nhiệt và tránh nhiễm bẩn. Cần phải che đậy nhẹ nhàng, tránh xoắn vặn ruột để đảm bảo tưới máu cho đoạn ruột được đầy đủ. Có thể cho trẻ nằm nghiêng.

Cần đặt ống thông dạ dày để hút khí ngắt quãng tránh chướng ruột.  

Nếu cần phải hỗ trợ hô hấp thì nên tránh CPAP và thông khí áp lực dương qua mặt nạ vì có thể làm tăng lượng khí trong lòng ruột có thể cản trở tưới máu đoạn ruột bị thoát vị ra bên ngoài và sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật đưa ruột vào lại trong ổ bụng sau đó. Nếu cần hỗ trợ hô hấp thì cần đặt nội khí quản hơn là dùng mặt nạ. Không có bằng chứng y văn cũng như có rất ít kinh nghiệm liên quan đến sử dụng mặt nạ thanh quản trong trường hợp này tuy nhiên mặt nạ thanh quản làm tăng thông khí qua khí quản và làm đóng thực quản nên có vẻ sẽ tốt hơn thông khí qua mặt nạ khi không thể đặt NKQ.  

Đa thai  

Trẻ sơ sinh từ thai kỳ đa thai thường có nguy cơ cần phải hồi sinh cao hơn do sinh non, bất thường rau thai, hạn chế lưu lượng máu qua dây rốn và/hoặc các biến chứng cơ học trong quá trình sinh nở. Thai cùng trứng có thể có kích thước cơ thể bất xứng do hội chứng truyền máu trong thai và đôi khi, mặc dù hiếm, một trẻ sơ sinh cần phải được truyền máu khẩn thường là sau khi được hồi sinh ban đầu. Cần phải có ít nhất một thầy thuốc hồi sức có kinh nghiệm cho mỗi một trẻ sơ sinh.

Xuất huyết thai  

Chảy máu âm đạo trước sinh có thể là đấu hiệu của bong rau, rau tiền đạo hoặc rau cài răng lược. Mặc dù thông thường nhất thì mất máu xảy ra ở mẹ nhưng nếu có mất máu ở thai thì dù là mất máu lượng nhỏ cũng đủ làm trẻ sinh ra thiếu thể tích tuần hoàn. Chảy máu xuyên thai từ tuần hoàn thai vào tuần hoàn mẹ có thể gây nên thiếu thể tích tuần hoàn ở trẻ sơ sinh mặc dù không có dấu hiệu chảy máu trước sinh. 

Trẻ bị mất máu nhiều thường rất nhợt nhạt ngay cả khi tim thai đã được tái lập tốt.

Hồi sức trong điều kiện như vậy rất khó thành công và thường thì cần phải truyền dịch mới hy vọng trẻ có đáp ứng tốt được. Dung dịch tinh thể (nước muối NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate) là chọn lựa đầu tiên tuy nhiên sau đó cần phải truyền máu. Một số trẻ có thể mất một tỉ lệ máu khá lớn và do vậy cần phải kích hoạt phác đồ điều trị nhắm vào tái lập khả năng chuyên chở ôxy lẫn điều trị các bệnh lý đông máu đi kèm.  

Khí máu động mạch rốn  

Cần kiểm tra khí máu mạch máu rốn ở tất cả trẻ sơ sinh cần phải được hồi sức vì đây là phương tiện khách quan nhất để đánh giá tình trạng của trẻ ngay trước sinh (Class A, ý kiến đồng thuận của các chuyên gia). Khí máu dây rốn cũng là một trong những tiêu chí để đánh giá có nguyên nhân trong lúc sinh nào gây nên chứng bại não sau này hay không. Cần so sánh hai mẫu máu lấy cùng một lúc từ tĩnh mạch rốn và động mạch rốn vì đôi khi máu động mạch rốn bị lấy nhầm. Trị số bình thường của khí máu động mạch rốn được trình bày trong bảng dưới đây. Tác động của việc kẹp dây rốn chậm trên khí máu chưa được biết rõ.

Tham số	Bách phân vị 2,5	Trung bình	Bách phân vị 97,5
pH	7.1	7.27	7.38
Kiềm dư	-11	-4	1
pO2 (mmHg; [kPa])	6; [0,8]	17; [2,3]	30; [4]
pCO2 (mmHg; [kPa])	35; [4,7]	52; [6,9]	74; [9,8]