Giảm viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh

Giảm viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh bằng cách sử dụng “Gói phòng ngừa VAP”: một  nghiên cứu đoàn hệ

Seham F.A.Azab

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt

Bối cảnh: Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng liên quan đến chăm sóc sức khỏe, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Nó cũng kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí bệnh viện. Các biện pháp được sử dụng để ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy ở các nước đang phát triển hiếm khi được báo cáo. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã cố gắng đánh giá hiệu quả của “gói phòng ngừa VAP” do chúng tôi thiết kế trong việc giảm tỷ lệ VAP trong đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (NICU) của chúng tôi.

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trước và sau này được thực hiện tại NICU của bệnh viện đại học, tất cả trẻ sơ sinh thở máy trong ≥ 48 giờ đều đủ điều kiện. Tỷ lệ VAP được đánh giá trước (giai đoạn I) và sau khi (giai đoạn II) thực hiện đầy đủ các biện pháp phòng ngừa toàn diện do nhóm kiểm soát lây nhiễm của chúng tôi thiết kế riêng.

Kết quả: Trong số 143 trẻ sơ sinh thở máy, 73 bệnh nhân bị VAP (51%) trong suốt thời gian nghiên cứu (2500 ngày thở máy). Tỷ lệ VAP giảm đáng kể từ 67,8 % (42/62) tương ứng với 36,4 đợt VAP/1000 ngày thở máy (MV ngày) trong giai đoạn I xuống 38,2 % (31/81) tương ứng với 23 đợt VAP/1000 MV ngày (RR 0,565, khoảng tin cậy 95 % 0,408-0,782, p = 0,0006) sau khi triển khai gói phòng ngừa VAP (giai đoạn II). Giảm đáng kể song song số ngày MV/trường hợp đã được ghi nhận trong giai đoạn sau can thiệp (21,50 ± 7,6 ngày ở giai đoạn I so với 10,36 ± 5,2 ngày ở giai đoạn II, p = 0,000). Có xu hướng giảm thời gian nằm viện tại NICU (23,9 ± 10,3 so với 22,8 ± 9,6 ngày, p = 0,56) và tỷ lệ tử vong chung (25 % so với 17,3 %, p = 0,215) giữa hai giai đoạn nhưng không đạt được ý nghĩa thống kê. Các vi sinh vật phổ biến nhất được phân lập trong suốt nghiên cứu là vi khuẩn gram âm (63/66, 95,5 %) đặc biệt là viêm phổi Klebsilla (55/66, 83,4 %)

Kết luận: Việc triển khai gói kiểm soát lây nhiễm nhiều mặt dẫn đến giảm tỷ lệ VAP, thời gian nằm viện trong NICU của chúng tôi.

Bối cảnh

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilatorassociated pneumonia − VAP) được Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (Center for Disease Control and Prevention − CDC) và Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia định nghĩa là thâm nhiễm X quang mới và kéo dài và trao đổi khí xấu đi ở trẻ sơ sinh được thở máy trong ít nhất 48 giờ và biểu hiện ít nhất 3 của các tiêu chí sau: nhiệt độ không ổn định mà không có nguyên nhân được công nhận nào khác, giảm bạch cầu, thay đổi đặc tính của dịch tiết đường hô hấp, suy hô hấp và nhịp tim chậm hoặc nhịp tim nhanh [1]. VAP là một biến chứng nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh thở máy và chiếm 6,8 - 32,2% các ca nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế ở trẻ sơ sinh [2, 3]. Nó có tác động lớn đến tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ sống của trẻ sơ sinh, chi phí bệnh viện và thời gian nằm viện tại khoa chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (neonatal intensive care unit − NICU) [3, 4]. Ảnh hưởng của VAP đối với chi phí chăm sóc sức khỏe đặc biệt quan trọng ở các nước đang phát triển, trong khi hầu hết các nghiên cứu về VAP đã được thực hiện ở các nước phát triển [5, 6].

Phòng ngừa VAP chủ yếu đạt được bằng “cách tiếp cận theo gói” (bundle approach); điều này liên quan đến việc áp dụng đồng thời một số chiến lược phòng ngừa cho tất cả bệnh nhân, thường được hỗ trợ bởi các công cụ như danh sách kiểm tra (checklist). Trong một số trường hợp, chỉ có bằng chứng lý thuyết hoặc tính hợp lý về mặt sinh học cho một hoặc nhiều yếu tố của gói có hiệu quả, nhưng việc áp dụng các gói này được sử dụng rộng rãi và đã đạt được thành công cao [7].

Vì trẻ sơ sinh có giải phẫu, sinh lý học, các bệnh tiềm ẩn khác nhau và chúng trải qua các thủ thuật xâm lấn khác so với người lớn và trẻ lớn hơn [8], nên cần có các nghiên cứu cụ thể để đánh giá hiệu quả của “các gói VAP” khác nhau trong việc ngăn ngừa VAP ở NICU. Ở Ai Cập và các nước đang phát triển khác, rất ít báo cáo về sự thành công của các chiến lược can thiệp VAP, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Mục đích của công việc hiện tại là đánh giá hiệu quả của “gói phòng ngừa VAP” được đề xuất của chúng tôi trong việc giảm tỷ lệ VAP sơ sinh.

Bệnh nhân và phương pháp

Bối cảnh

Nghiên cứu hiện tại được thực hiện tại NICU của Bệnh viện Nhi đồng thuộc Đại học Zagazig, Ai Cập từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 3 năm 2014. NICU 23 giường của chúng tôi có bác sĩ làm việc 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần với tỷ lệ y tá trên bệnh nhân là 1:3-1:4 tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân. Tám máy thở cơ học và 5 máy thở áp lực dương liên tục qua mũi (CPAP) có sẵn tại đơn vị của chúng tôi. Một bác sĩ sơ sinh dẫn đầu hàng ngày trên tất cả các bệnh nhân NICU để xem xét thông tin bệnh nhân và phát triển kế hoạch chăm sóc.

Thiết kế

Nghiên cứu tiền cứu can thiệp trước và sau này trải qua các giai đoạn sau; giai đoạn I tại đó tỷ lệ VAP, được biểu thị bằng số đợt VAP trên 1000 ngày thở máy (VAP/1000 MV ngày) được tính trong 6 tháng bắt đầu từ tháng 1 năm 2013. Trong suốt giai đoạn này, chúng tôi đã xem xét và tóm tắt các khuyến nghị của các tác giả và viện y tế khác nhau về các chiến lược để phòng ngừa nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là VAP. Các quan sát đã được các thành viên trong nhóm của chúng tôi ghi lại về các lỗi thực tế phổ biến nhất có thể góp phần làm tăng nguy cơ mắc VAP ở trẻ sơ sinh được thở máy. Theo đó, “gói phòng ngừa VAP” của chúng tôi được điều chỉnh để nhấn mạnh vào các lỗi phổ biến của chúng tôi và bao gồm các phương pháp thực hành dựa trên bằng chứng phổ biến được khuyến nghị bởi các nghiên cứu và cơ quan trước đây [9 – 15].

Cần ba tháng (giai đoạn trung gian), bắt đầu từ tháng 7 năm 2013, cho đến khi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của chúng tôi hướng dẫn và triển khai đầy đủ gói này đạt yêu cầu và tỷ lệ tuân thủ của họ đạt 86%. Trong giai đoạn này, chúng tôi đã thực hiện các buổi giáo dục để thảo luận về các bằng chứng về cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ, mức độ nguy hiểm của VAP và hậu quả của nó. Các chiến dịch đào tạo và đào tạo lại được thực hiện cho từng hạng mục của gói VAP, đặc biệt là vệ sinh tay, xử lý vô trùng thiết bị hô hấp và chăm sóc răng miệng đúng thời điểm. Cuối cùng, tuyên bố có chữ ký của mỗi nhân viên thừa nhận sự hiểu biết của họ về chính sách và nhiệm vụ tuân thủ chính sách đã được thực hiện, để đảm bảo mối liên hệ giữa chính sách và thực tiễn.

Gói phòng chống VAP

Ngoài giao thức kiểm soát lây nhiễm thông thường, gói được thiết kế của chúng tôi bao gồm:

Độ cao đầu giường 30-45^o.

Tăng cường thực hành vệ sinh tay.

Hút đàm vô trùng và xử lý các thiết bị hô hấp.

Đặt nội khí quản, đặt lại nội khí quản và hút đàm qua ống nội khí quản (ETT) theo chỉ định nghiêm ngặt của giao thức đơn vị (tài liệu).

Thay đổi bộ dây máy thở nếu nhìn thấy bẩn hoặc trục trặc máy móc (tài liệu)

Chăm sóc răng miệng đúng thời điểm bằng nước muối sinh lý và hút dịch tiết hầu họng.

Đánh giá hàng ngày về sự sẵn sàng rút nội khí quản để chuyển sang áp lực đường thở liên tục qua mũi (NCPAP) vào buổi sáng và nghỉ thuốc an thần cho bệnh nhân an thần.

Các giao thức bằng văn bản đã được thực hiện cho các chỉ định nghiêm ngặt về đặt nội khí quản, đặt lại nội khí quản, hút ETT và thay đổi bộ dây máy thở. Tài liệu là cần thiết trong bảng lưu lượng bệnh nhân. Hình  1 giải thích mối quan hệ giữa cơ chế bệnh sinh của VAP và các chiến lược gói của chúng tôi.

Giai đoạn II bắt đầu vào ngày 1 tháng 10 năm 2013 trong sáu tháng, tại đó việc đánh giá lại tỷ lệ VAP/1000 MV ngày được thực hiện để đánh giá hiệu quả của gói kiểm soát lây nhiễm của chúng tôi.

Vì gói phòng ngừa VAP là một phần trong Chương trình kiểm soát chất lượng của chúng tôi, nơi ủy ban nội bộ (y tá đã đăng ký, bác sĩ kiểm soát nhiễm trùng) được chỉ định để theo dõi liên tục việc tuân thủ của nhóm đơn vị của chúng tôi với báo cáo hàng tháng về tỷ lệ này.

Hình 1 Mối quan hệ giữa sinh bệnh học VAP và các chiến lược phòng ngừa của nó

Chẩn đoán VAP: VAP được chẩn đoán bởi bác sĩ nhi khoa và được xác nhận bởi bác sĩ chuyên khoa sơ sinh sử dụng các tiêu chí trong vòng chưa đầy một năm do Foglia và đồng nghiệp thiết lập [7]. Các tiêu chí như sau, bệnh nhân sơ sinh được thở máy ≥ 48 giờ phải có X quang ngực bất thường mới khởi phát và kéo dài và tình trạng trao đổi khí xấu đi (giảm độ bão hòa, tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu thở máy), và ít nhất ba trong số những điều sau đây: nhiệt độ bất ổn mà không có nguyên nhân được công nhận nào khác; mới xuất hiện đờm mủ, thay đổi tính chất của đờm, tăng tiết dịch đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đàm; ngưng thở, thở nhanh, phập phồng ở mũi kèm theo co rút thành ngực hoặc thở rên; thở khò khè, ran phổi; ho; và nhịp tim chậm (<100 nhịp/phút) hoặc nhịp tim nhanh (>170 nhịp/phút).

Người bệnh

Tất cả trẻ sơ sinh được nhận vào NICU trong giai đoạn I và II và sử dụng máy thở trong ≥ 48 giờ đều đủ điều kiện. Nhân khẩu học của bệnh nhân, ngày nhập viện, bệnh lý có từ trước, thời gian MV, thời gian nằm trong NICU, thuốc kháng sinh được sử dụng và nhiễm trùng dương tính với nuôi cấy khác trong khi điều trị MV được ghi lại cho từng trường hợp.

Phương pháp

Công thức máu toàn bộ (CBC), protein phản ứng C, cấy máu và rửa phế quản-phế nang không nội soi (NB-BAL) bằng cách luồn ống thông vô trùng 6f-8f qua ống nội khí quản và hút đường thở [16] được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ VAP. Phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng đã phân tích các mẫu bằng Bact/Alert 3D- Biomerieux- France và cung cấp định danh vi sinh vật, sau đó là độ nhạy cảm với kháng sinh theo phân lập bằng Vitek MS –Biomerieux- France. Các sinh vật đa kháng thuốc cần có thứ tự độ nhạy ABX đặc biệt.

Đạo đức

Nhận được sự đồng ý của cha mẹ để đủ điều kiện đăng ký vào nghiên cứu. Nghiên cứu được thực hiện theo các quy tắc của Ủy ban Đạo đức Địa phương của Khoa Y, Đại học Zagazig, Ai Cập. Ủy ban đánh giá thể chế của chúng tôi về nghiên cứu đạo đức đã phê duyệt nghiên cứu.

Bảng 1. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của quần thể nghiên cứu

Đặc điểm	Giai đoạn		p
	I	II
Số trẻ sơ sinh thở máy	62	81
Giới (nam)
Số lượng	43	52
%	69.3	64.1	0.52
Tuổi thai (tuần)
< 37 tuần (%)	(72.5)	(81.5)	0.21
30-37	(32.2)	(41.9)
<30	(40.3)	(39.6)
> 37 tuần (%)	(27.5)	(18.5)
Trung bình ± SD	32.18 ± 4.5	31.73 ± 4.3	0.57
CN lúc sinh (g)
≤ 2500 g (%)	(77.4)	(77.7)	0.99
1500	(45)	(53)
> 2500 g (%)	(22.6)	(22.3)
Trung bình ± SD	± 954	± 1074	0.59
Cách sinh (% C/S)	32.2	43.2	0.18
Ngày thở máy
Min	5	5
Max	51	35
Trung bình ± SD	21.50 ± 7.6	10.36 ± 5.2	0.000
Thời gian NICU (ngày)
Min	7	10
Max	63	45
Trung bình ± SD	23.87 ± 10.3	22.8 ± 9.7	0.56
Tỷ lệ tử vong (%)	(25.8)	(17.3)	0.22

Phân tích thống kê

Các biến phân loại được tóm tắt dưới dạng số và phần trăm trong khi các biến liên tục được biểu thị dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Kiểm tra Chi bình phương và kiểm tra t-student được sử dụng để phân tích sự khác biệt cho các biến phân loại và liên tục tương ứng. Tỷ lệ nguy cơ tương đối, khoảng tin cậy 95% và giá trị p được xác định cho kết quả tỷ lệ VAP. Mức ý nghĩa được đặt ở p < 0,05. Phần mềm thống kê SPSS phiên bản 16 được sử dụng để trình bày và phân tích dữ liệu. 

Kết quả

Tổng cộng có 143 trẻ sơ sinh đã được ghi danh vào nghiên cứu hiện tại với 62 trường hợp ở giai đoạn I và 81 trường hợp ở giai đoạn II. Hai nhóm tương đương nhau về giới tính, cân nặng khi sinh, tuổi thai và phương thức sinh nở như trong Bảng  1.

Nguyên nhân hàng đầu cho việc sử dụng thở máy ban đầu là sinh non và biến chứng liên quan (46/62 trường hợp, 74,2% so với 63/81, 77,8% ở giai đoạn I và giai đoạn II tương ứng). Các nguyên nhân khác như ngạt chu sinh (6/62, 9,7 % so với 11/81, 13,6 %), các nguyên nhân hô hấp ngoài RDS (4/62, 6,5 % so với 3/81, 3,8 %), bệnh tim bẩm sinh (5/62, 8 % so với 4/88, 4,9 %), những nguyên nhân khác (1/62, 1,6 % so với 0 %) được chẩn đoán là nguyên nhân chính của thở máy.

2500 ngày thở máy đã được tích lũy trong các giai đoạn nghiên cứu là 1154 MV ngày trong giai đoạn I và 1346 MV ngày trong giai đoạn II. 42/62 (67,74 %) đợt VAP được chẩn đoán trong giai đoạn trước can thiệp với tỷ lệ 36,4 VAP/1000 ngày MV. Tỷ lệ mắc VAP đã giảm đáng kể sau khi triển khai gói VAP của chúng tôi, như 31/81(38,2 %) các sự kiện VAP tương ứng với 23 VAP/1000 ngày MV (RR 0,565, KTC 95% 0,408-0,782, điểm Z 3,437 p = 0,0006) đã được chẩn đoán trong giai đoạn II như được hiển thị trong Bảng  2.

Bảng 2. Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy

Mục	Giai đoạn
	I	II
Số sơ sinh MV	62	81
Đợt VAP	42	31
Ngày MV	1154	1346
VAP %	67.8	38.2
VAP/1000 ngày MV	36.4	23
Nguy cơ tương đối (RR)	0.565
95 % C.I.	0.408-0.782
Z score	3.437
P	0.0006

MV: thở máy, VAP: viêm phổi liên quan đến thở máy, CI: khoảng tin cậy 

Giảm đáng kể đồng thời số ngày MV/trường hợp là rõ ràng trong giai đoạn sau can thiệp khi so sánh với trước can thiệp (21,50 ± 5,2 ngày trong giai đoạn I so với 10,36 ± 5,2 ngày trong giai đoạn II, p = 0,000). Có xu hướng giảm thời gian nằm viện tại NICU (23,9 ± 10,3 so với 22,8 ± 9,6 ngày ở giai đoạn I và giai đoạn II tương ứng, p = 0,56) nhưng không đạt được ý nghĩa thống kê. 16/62 (25,8 %) trẻ sơ sinh thở máy tử vong trong giai đoạn I, 2 trường hợp trong số đó liên quan đến VAP do Klebsiella pneumoniae đa kháng thuốc gây ra, so với 14/81 (17,3 %) trong giai đoạn II, một trong số đó gây ra bởi VAP đa vi khuẩn (K. pneumoniae và Candida). Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong chung giữa hai giai đoạn không có ý nghĩa thống kê (X2  = 1,54, p = 0,215).

Bảng 3. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh VAP

Mầm bệnh	Giai đoạn		Tổng
	I	II
Cấy dương tính (%)	37 (88)	29 (93.5)	66 (90.4)
Gram-negative (%)	36 (97.2)	27 (93.1)	63 (95.5)
K-pneumoniae	32 (86.5)	23 (79.3)	55 (83.4)
P-aeruginosa	2 (5.4)	4 (13.8)	6 (9)
E-coli	2 (5.4)	- (-)	2 (3)
Gram-positive (%)	- (-)	2 (6.9)	2 (3)
Nấm (%)	1 (2.7)	3a (10.4)	4 (6)
MDR (%)	9 (24.3)	8 (27.6)	17 (25.8)

73 sự kiện VAP đã được ghi nhận trong suốt nghiên cứu, 90,4 % (66/73) trong số đó cho thấy các phân lập dương tính khi nuôi cấy NB-BAL của họ (37/42, 88 % trong giai đoạn I & 29/31, 93,5 % trong giai đoạn II). Vi khuẩn gram âm là những vi sinh vật được phân lập phổ biến nhất (97,2% so với 93,1% ở giai đoạn I và II tương ứng), Klebsiella pneumoniae là tác nhân gây bệnh hàng đầu trong suốt thời gian nghiên cứu. Không có trường hợp phân lập Gram dương nào được chẩn đoán trong các trường hợp ở giai đoạn I, so với 6,9 % (2 trường hợp) trong số những trường hợp ở giai đoạn II. Nấm, cụ thể là Candida spp. là phân lập duy nhất từ một trường hợp ở giai đoạn I, nhưng được phân lập lẫn với vi khuẩn gram âm trong ba trường hợp ở giai đoạn II (10,4 %) như được mô tả trong Bảng  3.

Thảo luận

Những tiến bộ trong chăm sóc tích cực cho trẻ sơ sinh đã cải thiện tỷ lệ sống sót ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân. Vì nhiều bé trong số đó cần thở máy, VAP trở thành một thách thức lớn. Nó đại diện cho một nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong trong quần thể có nguy cơ cao này [17]. Dữ liệu thu được từ nghiên cứu hiện tại phù hợp với thực tế này vì 50 % (71/134) trẻ sơ sinh thở máy tham gia nghiên cứu có cân nặng khi sinh rất thấp (VLBW) và 77 % (111/134) sinh non. Sự phát triển non nớt trong hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh bao gồm tính thấm của da và niêm mạc cao hơn, mức độ globulin miễn dịch thấp hơn và hoạt động của bổ thể giảm làm tăng tính nhạy cảm của trẻ đối với nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện. Thông khí cơ học và các biện pháp điều trị xâm lấn khác rất có khả năng làm tăng nguy cơ xâm nhập vùng hầu họng hoặc khí quảnphế quản với vi khuẩn gây bệnh, VAP xảy ra khi mầm bệnh vi khuẩn, vi rút hoặc nấm xâm nhập vào đường hô hấp dưới và nhu mô phổi vô trùng [18].

Một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ VAP giảm sau khi triển khai hướng dẫn thành một gói [9 – 15]. Sức mạnh của gói là nó tập hợp một số thực hành dựa trên bằng chứng giúp cải thiện việc chăm sóc riêng lẻ, nhưng khi được áp dụng cùng nhau, có thể dẫn đến sự cải thiện thậm chí còn lớn hơn trong kết quả mong muốn [18]. “Gói phòng ngừa VAP” được triển khai trong công việc hiện tại có liên quan đến việc giảm đáng kể về mặt thống kê tỷ lệ VAP trong NICU của chúng tôi (36,4/1000 MV ngày trong giai đoạn 1 so với 23/1000 MV ngày trong giai đoạn II, p = 0,0006). Tất cả các mục liên quan đến gói đề xuất của chúng tôi đều được lấy từ các thử nghiệm có kiểm soát hoặc các khuyến nghị của viện y tế đối với phòng ngừa VAP cho người lớn, trẻ em hoặc trẻ sơ sinh [9 – 15].

Hầu hết các gói phòng ngừa VAP dành cho người lớn đều khuyến nghị kê cao đầu giường của bệnh nhân được thông khí từ 30-45 độ để giảm nguy cơ hít phải các dịch ô nhiễm từ hầu họng và đường tiêu hóa. Drakulovic và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng tư thế đầu cao làm giảm tỷ lệ VAP nghi ngờ về mặt lâm sàng và được xác định bằng vi sinh vật [19]. Chỉ có một thử nghiệm nhi khoa được trình bày dưới dạng tóm tắt đã đánh giá sự can thiệp này và cho thấy không có tác dụng [20]. Logic của việc nâng cao đầu giường là hợp lý, nó được tìm thấy trong hầu hết mọi gói giảm VAP và việc thực hiện nó rất dễ dàng và được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chấp nhận trong công việc của chúng tôi.

Có bằng chứng rõ ràng rằng vệ sinh tay là biện pháp can thiệp kiểm soát nhiễm trùng quan trọng nhất trong tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe, nhưng cũng là một trong những chiến lược khó duy trì nhất. Các sinh vật gram âm xâm nhập ETT thường xuyên được mang trên tay của những người chăm sóc [21, 22]. Một số chiến dịch đào tạo về vệ sinh tay đã được thực hiện trong suốt thời gian nghiên cứu, áp phích 6 bước rửa tay được treo trên tất cả các bồn rửa, dung dịch rửa tay chứa cồn được đặt ở mỗi đầu giường và ở hành lang giữa các phòng để cải thiện việc tuân thủ vệ sinh tay.

Nhiễm bẩn nước ngưng tụ trong bộ dây máy thở cũng có thể đóng vai trò là cơ chế sinh bệnh học của VAP, phần ngưng tụ trong đường ống nên được đổ bỏ ra ngoài để tránh hít phải [23]. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến nghị; đảm bảo khử trùng đúng cách các thiết bị chăm sóc hô hấp có thể tái sử dụng, sử dụng nước vô trùng trong hệ thống làm ẩm, thoát nước ngưng tụ định kỳ từ dây thở và vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc với thiết bị hô hấp. Các hướng dẫn của CDC không khuyến nghị thay đổi dây thở trừ khi dây đó bị bẩn rõ ràng hoặc bị trục trặc về mặt cơ học [9]. Chúng tôi đã tuân theo các chiến lược của CDC về chăm sóc máy thở trong gói của chúng tôi. Tương tự, nghiên cứu gần đây đã kết luận rằng việc giảm số lần thay đổi chu kỳ máy thở từ 7 ngày một lần xuống 14 ngày một lần không có tác động bất lợi đến tỷ lệ VAP trong NICU [24]. Yuan và nhóm của ông đã báo cáo rằng các yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của VAP ở trẻ sơ sinh là đặt lại nội khí quản, hút đàm qua ETT thường xuyên và thời gian thở máy [25], Tan và các đồng nghiệp của ông đã chứng minh những phát hiện tương tự [26]. Việc sử dụng các biện pháp không xâm lấn như CPAP qua mũi và thở máy qua cannula mũi có thể làm giảm tỷ lệ VAP. Trong các nghiên cứu đoàn hệ theo trình tự thời gian, việc giảm số ngày thở máy bằng hỗ trợ hô hấp không xâm lấn đã làm giảm tỷ lệ mắc VAP [27, 28]. Viêm phổi ít phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh được điều trị bằng CPAP mũi khi so sánh với những trẻ được đặt nội khí quản để MV (1,9/1000 ngày CPAP so với 12,5/1000 ngày MV, p = 0,04) [27]. Kết quả từ Hệ thống giám sát của Đức đối với trẻ sơ sinh VLBW đã hỗ trợ giá trị được bảo vệ của NCPAP chống lại viêm phổi, vì tỷ lệ mắc bệnh là 1/1000 ngày CPAP so với 2,5/1000 ngày MV [29]. Trong gói của chúng tôi, bác sĩ tham gia nên đánh giá, hàng ngày, mức độ sẵn sàng của mọi trẻ sơ sinh thở máy để cai máy qua NCPAP và mọi nỗ lực đã được thực hiện để cai máy cho chúng càng sớm càng tốt.

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến nghị một chương trình vệ sinh răng miệng toàn diện cho bệnh nhân thở máy [9]. Một phân tích tổng hợp của Pineda và các đồng nghiệp cho thấy VAP giảm ở những bệnh nhân trưởng thành được điều trị bằng cách khử nhiễm bằng chlorhexidine đường miệng [30]. Kết quả bảo vệ tương tự đã được kết luận bằng phân tích tổng hợp của Chlebichi và Safdar trong đó sử dụng nước chứa chlorhexidine [31]. Trẻ sơ sinh có nhiều khả năng có nguy cơ hít phải chất tiết từ miệng bị ô nhiễm, vì các ống nội khí quản được sử dụng để thông khí cho chúng không có bóng chèn [18]. Vì chlorhexidine gluconate không được chấp thuận cho trẻ sơ sinh dưới 2 tháng, chăm sóc miệng định kỳ bằng nước muối sinh lý và hút hầu họng đã được bao gồm trong gói của chúng tôi.

Các tiêu chí được xác định bởi Foglia và các đồng nghiệp của ông đã được sử dụng trong suốt giai đoạn nghiên cứu hiện tại để đảm bảo tính đồng nhất của kết quả. CDC/NHSN (Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia) đã đề xuất làm rõ giao thức vào tháng 7 năm 2013, trong đó tăng bạch cầu (>15.000 WBC) hoặc giảm bạch cầu (<4000 WBC) và chuyển sang trái (>10 % dạng dải) đã được thêm vào [32]. Tỷ lệ VAP đã được báo cáo từ cả các nước phát triển và đang phát triển, Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia đã báo cáo rằng tỷ lệ VAP ở các NICU cấp III của bệnh viện Hoa Kỳ năm 2010 nằm trong khoảng 0,4-1,4/1000 MV ngày [33]. Trong Hiệp hội kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện quốc tế, tỷ lệ trung bình từ 36 NICU trên khắp thế giới trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 12 năm 2009 là 9,0/1000 MV ngày [34]. Trong Hệ thống Giám sát Nhiễm trùng Bệnh viện của Đức, tỷ lệ VAP trung bình là 5,5/1000 MV ngày [29]. Mặt khác, tại 55 đơn vị chăm sóc tích cực của 8 nước đang phát triển trong giai đoạn 2002-2005, tỷ lệ VAP chung là 24,1/1000 MV ngày dao động từ 10,0-

52,7/1000 MV ngày giữa các đơn vị [35]. Dữ liệu từ các nước châu Á cho thấy tỷ lệ mới mắc thay đổi từ 3,5-46/1000MV ngày trong giai đoạn sơ sinh [36]. Tỷ lệ VAP trong nghiên cứu của chúng tôi sau can thiệp, 23/1000 MV ngày, tương đương với tỷ lệ ở các nước đang phát triển, nhưng vẫn cao hơn đáng kể so với chuẩn (1,5/1000 MV ngày) ở các nước phát triển. Việc thiếu bác sĩ trị liệu hô hấp, bệnh viện quá tải và tỷ lệ y tá trên bệnh nhân tương đối thấp ở các NICU của nước ta có thể giải thích cho sự chênh lệch đó. Ngoài ra, việc tiến hành giám sát nhiễm trùng bệnh viện nghiêm ngặt ở cấp độ mạng cộng tác đa trung tâm của NICU ở hầu hết các nước phát triển là một yếu tố chính tạo ra khoảng cách. Giảm đáng kể số ngày/trường hợp thở máy trung bình đã đạt được ở trẻ sơ sinh của chúng tôi trong giai đoạn sau can thiệp, một mục tiêu quan trọng, đặc biệt là ở giai đoạn sớm để giảm nguy cơ MV ở nhóm dân số như vậy. Tuy nhiên, giảm số ngày MV không liên quan đến việc giảm tương tự thời gian nằm trong NICU, một phát hiện được mong đợi khi xử lý trẻ sơ sinh đặc biệt sinh non, vì thời gian nằm trong NICU chủ yếu phụ thuộc vào một số yếu tố; tuổi thai của em bé, mức độ nghiêm trọng của bệnh tiềm ẩn và quá trình nhập viện, nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe là một yếu tố quan trọng.

Tỷ lệ tử vong chung trong các trường hợp của chúng tôi cho thấy xu hướng giảm trong giai đoạn sau can thiệp, nhưng không đạt được ý nghĩa thống kê (17,3 % ở giai đoạn II so với 25,8 % ở giai đoạn I, p = 0,215). Vì chúng tôi không khớp bệnh nhân để phát hiện tỷ lệ tử vong do điều chỉnh, nên không thể kết luận rằng việc giảm tỷ lệ tử vong là do giảm tỷ lệ VAP.

Tác nhân gây bệnh VAP chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là vi khuẩn, vi khuẩn Gram âm nhiều hơn Gram dương. Phát hiện tương tự cũng được thể hiện trong nghiên cứu của Yuan và đồng nghiệp [25] và thử nghiệm của Xie và nhóm [37], trong khi Staphylococcus aureus và P. aeruginosa là mầm bệnh được xác định thường xuyên nhất trong VAP ở quần thể trẻ em phương Tây [38, 39]. Sự khác biệt về phổ vi khuẩn giữa chúng tôi và báo cáo từ các nước phương Tây có thể là do thực hành khác nhau, đặc biệt là lựa chọn kháng sinh. Việc bệnh nhân NICU tiếp xúc với các loại kháng sinh khác nhau sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc lựa chọn và sau đó là sự xâm lấn của các mầm bệnh khác nhau có thể dẫn đến VAP. Nhận thức về dữ liệu giám sát vi sinh tại địa phương về nhiễm trùng bệnh viện có thể cải thiện việc lựa chọn liệu pháp thích hợp. Mặc dù, tỷ lệ mắc VAP đã giảm khi triển khai gói trong NICU của chúng tôi, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc các sinh vật kháng đa thuốc, có thể là do các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe kháng lại việc sử dụng kháng sinh nghiêm ngặt theo khuyến cáo của nhiều bệnh nhiễm trùng chuyên gia kiểm soát [40].

Kích thước mẫu nhỏ là một trong những hạn chế của chúng tôi trong nghiên cứu này; chúng tôi đề xuất rằng các phương pháp tiếp cận đa trung tâm có thể cần thiết để đạt được cỡ mẫu lớn hơn và để đánh giá tính khả thi/hiệu quả chi phí. Cuối cùng, các nghiên cứu đoàn hệ theo chiều dọc trong tương lai được khuyến nghị để xác nhận những phát hiện hiện tại có tính đến tỷ lệ hoặc mức độ tuân thủ trong chương trình.

Kết luận

Nghiên cứu này cung cấp đặc tính của VAP trong NICU của Ai Cập. Nó đã chứng minh rằng một loạt các thực hành kiểm soát nhiễm trùng có thể làm giảm hiệu quả sự xuất hiện của VAP trong quá trình thở máy cho trẻ sơ sinh. “Gói phòng ngừa VAP” này có thể được mở rộng cho các NICU khác ở Ai Cập và các quốc gia có thu nhập thấp khác.

 

References

Center for Disease Control and Prevention. Criteria for Ventilator-associated pneumonia (VAP) Available at: Center. http://www.cdc.gov/nhsn/pdf/pscmanual/protocol-updates.pdf.

Van der Zwet WC, Kaiser AM, van Elburg RM, Berkhof J, Fetter WP, Parlevliet GA, et al. Nosocomial infections in a Dutch neonatal intensive care unit: surveillance study with definitions for infection specifically adapted for neonates. J Hosp Infect. 2005;61:300–11.

Gaynes RP, Edwards JR, Jarvis WR, Culver DH, Tolson JS, Martone WJ. Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States. Pediatrics. 1996;98:357–61.

Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, Hintz SR, Vohr B, et al. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low birth weight infants with neonatal infection. JAMA. 2004;292:2357–65.

Al-Tawfiq JA, Abed MS. Decreasing ventilator-associated pneumonia in adult intensive care units using the Institute for Healthcare improvement bundle. Am J Infect Control. 2010;38:552–6.

Blamoun J, Alfakir M, Rella ME, Wojcik JM, Solis RA, Anees KM, et al. Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit. Am J Infect Control. 2009;37:172–5.

Foglia E, Meier MD, Elward A. Ventilator-associated pneumonia in neonatal and pediatric intensive care unit patients. Clin Microbiol Rev. 2007;20:409–25.

Apisarnthanarak A, Holzmann-Pazgal G, Hamvas A, Olsen MA, Fraser VJ. Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unit: characteristics, risk factors, and outcomes. Pediatrics. 2003;112:1283–9.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for prevention of healthcare-associated pneumonia. MMWR Recomm Rep. 2004;53:1–36.

American Thoracic Society Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health care-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388–416.

Kollef MH. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator associated pneumonia. Crit Care Med. 2004;32:1396–405.

Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31(5):243–8.

Lorente L, Blot S, Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2007;30:1193–207.

Omrane R, Eid J, Perreault MM, Yazbeck H, Berbiche D, Gursahaney A, et al. Impact of a protocol for prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Pharmacother. 2007;41:1390–6.

Gastmeier P, Geffers C. Prevention of ventilator-associated pneumonia: analysis of studies published since 2004. J Hosp Infect. 2007;67:1–8.

Ko¨ksal N, Hacimustafao_glul M, Celebi S, Cüneyt Özakın. Nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage for diagnosing ventilator-associated pneumonia in newborns. Turk J Pediatr. 2006;48:213–20.

Zafar N, Wallace CM, Kieffer P P, Schroeder P, Schootman M, Hamvas A. Improving survival of vulnerable infants increases intensive care nosocomial infection rate. Arch Pediat Adolesc Med. 2001;155:1098–104.

Garland JS. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in neonates. Clin Perinatol. 2010;37:629–43.

Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogué S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet. 1999;354:1851–8.

Black S, LO E, Madriaga M et al. Nosocomial pneumonia in PICU. Abstract k-452. Presented at the 42nd interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Sept27-30, 2002, San Diego, Calif.

VanOgtrop ML, van Zoeren-Grobben D, Verbakel-Salomons EM, van Boven CP. Serratia marcescens in infections in neonatal departments: description of an outbreak and review of the literature. J Hosp Infect. 1997;36:95– 103.

Szabó D, Filetóth Z, Szentandrássy J, Némedi M, Tóth E, Jeney C, et al. Molecular epidemiology of a cluster of cases due to Klebsiella pneumoniae producing SHV-5 extended-spectrum b- lactamase in the premature intensive care unit of a Hungarian hospital. J Clin microbial. 1999;37:4167–9.

Craven DE, Goularte TA, Make BJ. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits: a risk factor for nosocomial pneumonia? Am Rev Respir Dis. 1984;129:625–8.

Kawanishi F, Yoshinaga M, Morita M, Shibata T, Yamada T, Ooi Y, et al. Risk factors for ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients. J Infect Chemother. 2014;20:627–30.

Yuan TM, Chen LH, Yu HM. Risk factors and outcomes for ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients. J Perinat Med. 2007;35:334–8.

Tan B, Zhang F, Zhang X, Huang YL, Gao YS, Liu X, et al. Risk factors for ventilator-associated pneumonia in the neonatal intensive care unit: a meta-analysis of observational studies. Eur J Pediatr. 2014;173:427–34.

Hentschel J, Brungger B, Studi K, Muhlemann K. Prospective surveillance of nosocomial infections in a Swiss NICU: low risk of pneumonia on nasal continuous positive airway pressure. Infection. 2005;33:350–5.

Holleman-Duray D, Kaupie D, Weiss MG. Heated humidified high-flow nasal cannula: use and a neonatal early extubation protocol. J Perinatol. 2007;27:776–81.

Geffers C, Baerwolff S, Schwab F. Gastmeier. Incidence oh healthcare-associated infections in high-risk neonates: results from the German surveillance system for very-low-birth weight. J Hosp Infect. 2008;68:214– 21.

Pineda LA, Saliba RG, El Solh AA. Effect of oral decontamination with chlorhexidine on the incidence of nosocomial pneumonia: a meta-analysis. Crit Care. 2006;10:R35.

Chlebicki MP, Safdar N. Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: a metaanalysis. Crit Care Med. 2007;35:595–602.

Centers for Disease Control and Prevention. Ventilator-associated pneumonia (VAP) event, July 2013 CDC/NHSN        protocol            corrections,   clarification    and            additions;      2013. http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent pdf.

Dudeck MA, Horan TC, Peterson KD, Allen-Bridson K, Morrell G, Pollock DA, et al. National Healthcare Safety Network, data summary for 2010, device-associated module. Amer J Inf Control. 2011;39:798–816.

Rosenthal VD, Bijie H, Maki DG, Mehta Y, Apisarnthanarak A, Medeiros EA, Leblebicioglu H, Fisher D, ÁlvarezMoreno C, Khader IA, Del Rocío González Martínez M, Cuellar LE, Navoa-Ng JA, Abouqal R, Guanche Garcell H, Mitrev Z, Pirez García MC, Hamdi A, Dueñas L, Cancel E, Gurskis V, Rasslan O, Ahmed A, Kanj SS, Ugalde OC, Mapp T, Raka L, Yuet Meng C, Thu le TA, Ghazal S, Gikas A, Narváez LP, Mejía N, Hadjieva N, Gamar Elanbya MO, Guzmán Siritt ME, Jayatilleke K; INICC members. Am J Infect Control. 2012 Jun;40(5):396–407.

Rosenthal VD, Maki DG, Salomao R, Moreno CA, Mehta Y, Higuera F, et al. Device-associated nosocomial infection in 55 intensive care units from 8 developing countries. Ann Inter Med. 2006;145:582–91.

Petdachai W. Ventilator-associated pneumonia in a newborn intensive care unit. South east Asian J Trop Med Public Health. 2004;35:724–9.

Xie DS, Xiong W, Lai RP, Liu L, Gan XM, Wang XH, et al. Ventilator associated pneumonia in intensive care unit Hubei Province, China: a multicenter prospective cohort survey. J hosp Infect. 2011;78:284–8.

System CN. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992-through June 2004, issued October 2004. Pediatrics. 2003;112:1283–9.

Raymond J, Aujard Y. Nosocomial infection in pediatric patients, a European multicenter prospective study, European Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;21:260–3.

Leroy O, Soubrier S. Hospital- acquired pneumonia: risk factors, clinical features, management, and antibiotic resistance. Curr opin Pulm Med. 2004;10:171–5.