Các chiến lược ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy,...

Các chiến lược ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy, các biến cố liên quan đến thở máy và viêm phổi mắc phải tại bệnh viện không do thở máy ở các bệnh viện chăm sóc cấp tính: Cập nhật năm 2022

Michael Klompas

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt

Mục đích của tài liệu này là nêu bật các khuyến nghị thiết thực để hỗ trợ các bệnh viện chăm sóc cấp tính ưu tiên và thực hiện các chiến lược ngăn ngừa viêm phổi do thở máy (VAP), các biến cố liên quan đến thở máy (VAE) và viêm phổi mắc phải tại bệnh viện không do thở máy (NV-HAP).) ở người lớn, trẻ em và trẻ sơ sinh. Tài liệu này cập nhật Chiến lược ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính được xuất bản năm 2014. Tài liệu hướng dẫn chuyên môn này được tài trợ bởi Hiệp hội dịch tễ học chăm sóc sức khỏe (SHEA) và là sản phẩm của nỗ lực hợp tác do SHEA, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ, Hiệp hội Chuyên gia Kiểm soát Nhiễm trùng và Dịch tễ học, và Ủy ban Hỗn hợp, với sự đóng góp lớn từ đại diện của một số tổ chức và hiệp hội có chuyên môn về nội dung.

Mục đích

Mục đích của tài liệu này là nêu bật các khuyến nghị thiết thực để hỗ trợ các bệnh viện chăm sóc cấp tính ưu tiên và thực hiện các chiến lược ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia − VAP), các biến cố liên quan đến thở máy (ventilatorassociated events − VAE) và viêm phổi mắc phải tại bệnh viện không thở máy (nonventilator hospitalacquired pneumonia − NV-HAP) ở người lớn, trẻ em và trẻ sơ sinh. Tài liệu này cập nhật Chiến lược ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính được xuất bản năm 2014.¹ Tài liệu hướng dẫn chuyên môn này được tài trợ bởi Hiệp hội Dịch tễ học Y tế (Society for Healthcare Epidemiology − SHEA); nó là sản phẩm của nỗ lực hợp tác do SHEA, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, Hiệp hội Chuyên gia về Kiểm soát Nhiễm trùng và Dịch tễ học, Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ và Ủy ban Liên hợp, với sự đóng góp lớn từ đại diện của một số tổ chức và xã hội với nội dung chuyên môn.

Tóm tắt những thay đổi lớn

Phần này liệt kê những thay đổi chính từ Chiến lược ngăn ngừa VAP tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính: Cập nhật năm 20141 bao gồm các khuyến nghị đã được thêm, xóa hoặc thay đổi. Các khuyến nghị được phân loại là “các thực hành thiết yếu” nên được tất cả các bệnh viện chăm sóc cấp tính áp dụng (năm 2014, đây là “các thực hành cơ bản”, được đổi tên để làm nổi bật tầm quan trọng của chúng như là nền tảng cho các chương trình phòng ngừa nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcareassociated infection − HAI) của bệnh viện hoặc như “các tiếp cận bổ sung” có thể được cân nhắc sử dụng tại các địa điểm và/hoặc quần thể trong bệnh viện khi các HAI này không được kiểm soát sau khi thực hiện các thực hành thiết yếu (năm 2014, đây là “các phương pháp đặc biệt”). Xem Bảng  2, 3 và 4 để biết tóm tắt đầy đủ các khuyến nghị có trong tài liệu này.

Thực hành thiết yếu

Đã thêm khuyến nghị về oxy mũi lưu lượng cao hoặc thông khí áp lực dương không xâm lấn (noninvasive positive pressure ventilation) như các lựa chọn để tránh đặt nội khí quản, giảm thiểu thời gian đặt nội khí quản và ngăn ngừa đặt lại nội khí quản

Đã thêm khuyến nghị cho các thử nghiệm đánh thức tự phát (spontaneous awakening trials) hoặc các giao thức an thần như là các chiến lược hiệu quả để giảm thiểu tác dụng an thần ở người lớn

Các ống nội khí quản được phân loại lại với dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn (subglottic secretion drainage) từ Thực hành thiết yếu sang Tiếp cận bổ sung

Đã thêm một khuyến nghị cho việc đánh răng hàng ngày

Đã thêm một khuyến nghị sử dụng liệu pháp caffeine để tạo điều kiện rút ống ở trẻ sơ sinh non tháng

Tiếp cận bổ sung

Các ống nội khí quản được phân loại lại với dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn là một Tiếp cận bổ sung hơn là một Thực hành thiết yếu cho người lớn và trẻ lớn hơn

Đã thêm một khuyến nghị để xem xét mở khí quản sớm

Đã thêm một khuyến nghị để xem xét cho ăn sau môn vị (postpyloric feeding) thay vì cho ăn qua thông dạ dày ở những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao

Không được khuyến khích

Chăm sóc răng miệng với chlorhexidine

Probiotics

Bóng chèn ống nội khí quản polyurethane siêu mỏng

Bóng chèn ống nội khí quản hình thon

Tự động kiểm soát áp lực bóng chèn nội khí quản

Theo dõi áp lực bóng chèn nội khí quản thường xuyên

Mới 

Mục dự phòng viêm phổi bệnh viện không do thở máy (NV-HAP)

Mục đích sử dụng

Tài liệu này được phát triển theo quy trình được nêu trong Sổ tay hướng dẫn do SHEA tài trợ và Tài liệu hướng dẫn của chuyên gia.2 Không có hướng dẫn hoặc tài liệu hướng dẫn của chuyên gia nào có thể lường trước được tất cả các tình huống lâm sàng và tài liệu này không nhằm mục đích thay thế cho đánh giá lâm sàng cá nhân của các chuyên gia có trình độ. Tài liệu này dựa trên sự tổng hợp bằng chứng, cơ sở lý thuyết, thực tiễn hiện tại, cân nhắc thực tế, sự đồng thuận của nhóm viết và xem xét tác hại tiềm ẩn, nếu có.

Các phương pháp

SHEA đã tuyển dụng 2 chuyên gia về chủ đề phòng ngừa VAP, VAE và NV-HAP để lãnh đạo một nhóm thành viên đại diện cho các tổ chức đối tác của Compendium: SHEA, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hiệp hội Chuyên gia Kiểm soát Nhiễm trùng và Dịch tễ học (APIC), Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ (AHA) và Ủy ban Hỗn hợp, cũng như đại diện của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC).

SHEA sử dụng một thủ thư y tế tư vấn, người này đã làm việc với từng hội đồng để phát triển chiến lược tìm kiếm toàn diện cho PubMed và Embase (tháng 1 năm 2012–tháng 7 năm 2019; cập nhật đến tháng 8 năm 2021). Phần tóm tắt của các bài báo đã được các thành viên hội đồng xem xét theo kiểu mù đôi bằng cách sử dụng phần mềm quản lý tóm tắt Covidence (Melbourne, Úc) và các bài báo có khả năng liên quan đã được xem xét dưới dạng toàn văn. Sau đó, các tác giả chính của Compendium đã bỏ phiếu để cập nhật các kết quả tài liệu và thủ thư đã thực hiện lại quá trình tìm kiếm để bao gồm các bài báo được xuất bản đến tháng 8 năm 2021. Các thành viên hội đồng đã xem xét phần tóm tắt của các bài báo này thông qua Covidence và kết hợp các tài liệu tham khảo có liên quan.

Các khuyến nghị từ quá trình xem xét tài liệu này đã được phân loại dựa trên chất lượng của bằng chứng và sự cân bằng giữa tác dụng mong muốn và tác dụng không mong muốn tiềm ẩn của các biện pháp can thiệp khác nhau (xem Bảng 1). Các thành viên hội thảo đã gặp nhau thông qua hội nghị truyền hình để thảo luận về các phát hiện tài liệu; khuyến nghị; chất lượng bằng chứng cho những khuyến nghị này; và phân loại thành các thông lệ thiết yếu, cách tiếp cận bổ sung hoặc các vấn đề chưa được giải quyết. Các thành viên hội đồng đã xem xét và phê duyệt tài liệu và các khuyến nghị của nó.

Hội đồng chuyên gia Compendium, bao gồm các thành viên có chuyên môn về dịch tễ học chăm sóc sức khỏe và phòng chống lây nhiễm, đã xem xét bản thảo dự thảo sau khi các thành viên hội đồng viết đã đạt được sự đồng thuận.

Sau khi được Hội đồng chuyên gia xem xét và phê duyệt, 5 tổ chức đối tác, các tổ chức liên quan và CDC đã xem xét tài liệu. Trước khi phổ biến, tài liệu hướng dẫn đã được xem xét và phê duyệt bởi Ủy ban Nguyên tắc SHEA, Ủy ban Hướng dẫn Thực hành và Tiêu chuẩn IDSA cũng như các Hội đồng của SHEA, IDSA, APIC, AHA và Ủy ban Liên hợp.

Tất cả các thành viên hội đồng đều tuân thủ các chính sách của SHEA và IDSA về tiết lộ xung đột lợi ích.

 

Phần 1: Cơ sở lý luận và tuyên bố quan ngại

Bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao bị viêm phổi và các biến chứng phổi khác, đặc biệt là bệnh nhân thở máy.

Viêm phổi bệnh viện là trẻ emễm trùng bệnh viện phổ biến nhất.³ Nó ảnh hưởng đến ∼1 trên 100 bệnh nhân nói chung và lên đến 1 trên 10 bệnh nhân thở máy xâm lấn.^3,4 Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi bệnh viện thực sự rất khó phân biệt do các tiêu chuẩn chẩn đoán rất khác nhau, tương quan kém với mô học, thường chủ quan và được áp dụng khác nhau bởi các nhà khảo sát khác nhau.^5–8

Nhiều bệnh viện đã báo cáo tỷ lệ VAP giảm đáng kể trong 20 năm qua, nhưng mức độ giảm này phản ánh việc chăm sóc tốt hơn so với việc áp dụng chặt chẽ hơn các tiêu chí giám sát chủ quan vẫn chưa rõ ràng.^9,10 Khảo sát lâm sàng cho thấy rằng 5%–10% bệnh nhân thở máy tiếp tục được điều trị VAP,^11–14 và một cuộc kiểm toán độc lập do Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid thực hiện đã báo cáo rằng tỷ lệ VAP ổn định từ năm 2005 đến năm 2013.¹⁵

Bệnh nhân thở máy có nguy cơ mắc nhiều biến chứng nghiêm trọng ngoài viêm phổi. Các ví dụ bao gồm hội chứng suy hô hấp cấp tính, quá tải dịch, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, chấn thương khí áp và thuyên tắc phổi. CDC đã tạo ra các định nghĩa VAE để nắm bắt tốt hơn phạm vi của các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến thở máy.¹⁶ Khoảng 5%–10% bệnh nhân thở máy phát triển VAE.^[1]7–24

Đại dịch bệnh vi-rút corona 2019 (COVID19) có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi bệnh viện do nhiễm vi-rút corona gây bệnh đường hô hấp cấp tính nặng mắc phải tại bệnh viện 2 (SARS-CoV2) và bội nhiễm vi khuẩn mắc phải tại bệnh viện ở những bệnh nhân nhập viện bị viêm phổi do COVID-19.^25–27 Việc phân biệt bội nhiễm với viêm phổi do COVID-19 tiềm ẩn và ARDS liên quan đến COVID-19 là một thách thức do các dấu hiệu lâm sàng có sự chồng chéo đáng kể.

VAP, VAE và NV-HAP gây bất lợi cho bệnh nhân và tăng chi phí.

Tỷ lệ tử vong do VAP được ước tính là ∼10% nhưng thay đổi đáng kể theo loại và mức độ nghiêm trọng của bệnh nền.^28–32

VAP và VAE kéo dài thời gian thở máy xâm lấn, kéo dài thời gian nằm đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và thời gian nằm viện, đồng thời tăng nguy cơ tử vong.^{18,21– 23,31,33,34} Chúng cũng liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh nhiều hơn và chi phí cao hơn.19,33 Bệnh nhân mắc VAE có nguy cơ tử vong cao hơn ∼50% so với những bệnh nhân mắc VAP tương tự.³⁵ NV-HAP có liên quan đến việc tăng gấp đôi thời gian cho đến khi xuất viện và tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân tương tự không có NV-HAP.³⁷

Phần 2: Cơ sở phát hiện VAP, VAE và NV-HAP

Mặc dù tầm quan trọng về mặt lâm sàng của bệnh viêm phổi, nhưng khả năng tiến hành giám sát bệnh viêm phổi chính xác của chúng ta là rất hạn chế.

Viêm phổi thường được xác định bằng các tiêu chí lâm sàng, X quang và vi sinh. Các dấu hiệu này không nhạy cũng không đặc hiệu liên quan đến mô bệnh học.^6,38–40 Ngoài ra, các dấu hiệu và triệu chứng được sử dụng để chẩn đoán viêm phổi là chủ quan, dẫn đến sự thay đổi đáng kể giữa những người quan sát.^{8,12,13,41–43} Dữ liệu hành chính cũng không chính xác tương tự.^11,44–47 Những cải thiện về tỷ lệ VAP không tương quan đáng tin cậy với những cải thiện về kết quả.^48,49

Những điểm yếu của các định nghĩa giám sát viêm phổi truyền thống đã hạn chế tiện ích của chúng trong việc đo lường tác động của các chương trình cải thiện chăm sóc và đánh giá chất lượng chăm sóc giữa các cơ sở chăm sóc sức khỏe khác nhau.^50–53

Khung VAE của CDC:

CDC đã tạo ra các định nghĩa VAE để cố gắng khắc phục tính chủ quan, phức tạp và trọng tâm hạn chế của các định nghĩa giám sát VAP truyền thống.¹⁶ Định nghĩa VAE được thiết kế để nắm bắt một loạt các biến chứng nghiêm trọng của thở máy đồng thời mang tính khách quan, có thể tái tạo và tuân theo tự động hóa.

VAE được kích hoạt bằng cách tăng liên tục cài đặt máy thở sau một khoảng thời gian cài đặt máy thở ổn định hoặc giảm.

Có 3 cấp VAE lồng nhau ở người lớn: các tình trạng liên quan đến máy thở (ventilator-associated conditions − VAC), các biến chứng liên quan đến máy thở liên quan đến nhiễm trùng (infection-related ventilator-associated complications − IVAC) và VAP có thể xảy ra (possible VAP − PVAP). Các danh mục phụ tương tự dành cho bệnh nhân nhi đang được đánh giá nhưng chưa được CDC thông qua.^54,55

Ở người lớn, VAE và VAC đồng nghĩa với nhau và được định nghĩa là sự gia tăng áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) tối thiểu hàng ngày ≥3 cm H₂O được duy trì trong ≥2 ngày theo lịch sau ≥2 ngày PEEP tối thiểu hàng ngày ổn định hoặc giảm dần, hoặc tăng nòng độ oxy khí hít vào (FiO₂) ≥20 điểm duy trì trong ≥2 ngày sau ≥2 ngày ở mức FiO₂ tối thiểu hàng ngày ổn định hoặc giảm.⁵⁶

IVAC được định nghĩa là VAC có đồng thời các dấu hiệu nhiễm trùng có thể xảy ra, cụ thể là nhiệt độ bất thường (<36 hoặc >38°C) hoặc số lượng bạch cầu (≤4.000 hoặc ≥12.000 tế bào/mm3) và 1 hoặc nhiều lần bắt đầu dùng kháng sinh mới tiếp tục trong ≥4 ngày, tất cả bắt đầu trong vòng 2 ngày trước hoặc 2 ngày sau khi khởi phát VAC.⁵⁶ iii) PVAP được định nghĩa là IVAC với các dấu hiệu cho thấy nhiễm trùng có thể khu trú ở phổi. Nó yêu cầu nuôi cấy dịch tiết đường hô hấp dương tính với các sinh vật có khả năng gây bệnh, nuôi cấy dương tính từ dịch màng phổi, xét nghiệm dương tính với vi rút đường hô hấp hoặc Legionella hoặc mô bệnh học gợi ý đồng thời với IVAC. Tiêu chí nuôi cấy có thể được đáp ứng thông qua nuôi cấy định lượng trên các ngưỡng khác nhau tùy thuộc vào loại mẫu vật hoặc thông qua nuôi cấy dương tính với bất kỳ mức độ tăng trưởng nào nếu có đồng thời bằng chứng nhuộm Gram về mủ.⁵⁶

Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, VAE ở trẻ em (PedVAE) được định nghĩa là sự gia tăng áp lực đường thở trung bình tối thiểu hàng ngày ≥4 cm H₂O duy trì trong ≥2 ngày theo lịch sau ≥2 ngày áp lực đường thở trung bình tối thiểu hàng ngày ổn định hoặc giảm, hoặc FiO₂ tăng ≥25 điểm được duy trì trong ≥2 ngày sau ≥2 ngày FiO₂ ổn định hoặc giảm hàng ngày tối thiểu.⁵⁴

Có 2 loại phụ của VAE ở người lớn: biến chứng liên quan đến máy thở liên quan đến nhiễm trùng (IVAC) và VAP có thể xảy ra (PVAP). Các danh mục phụ tương tự dành cho bệnh nhân nhi đang được đánh giá nhưng chưa được CDC thông qua.⁵⁷

VAE không đồng nghĩa với VAP. Chỉ ∼25%–33% VAE là do viêm phổi và nhiều bệnh viêm phổi nhẹ không đáp ứng ngưỡng VAE để tăng cài đặt máy thở.³⁵

Các nghiên cứu định tính gợi ý rằng hầu hết VAE ở người lớn và trẻ em là do viêm phổi, quá tải dịch, xẹp phổi và/hoặc ARDS.^{17,19,22,58–63}

Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với VAE bao gồm thuốc an thần (đặc biệt là benzodiazepin và propofol),^64–67 thuốc phiện,⁶⁴ cân bằng chất lỏng dương tính,^{60,63,64,66,68–71} chế độ thông khí cơ học bắt buộc với thể tích khí lưu thông cao và/hoặc áp lực đẩy thì hít vào cao,^60,64,69,72 truyền máu,^63,68,73 chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine,⁷⁴ dự phòng loét do stress,⁷⁵ vận chuyển bệnh nhân,⁷⁶ chướng dạ dày,⁶⁶ đặt lại nội khí quản,⁶⁸ và phong bế thần kinh cơ.^63,64,69 Dexmedetomidine, các thử nghiệm tự thở và thức tỉnh tự nhiên, và quản lý dịch hạn chế có thể bảo vệ.^{21,77–79,81,82}

Ngày càng có nhiều tài liệu chứng minh khả năng phòng ngừa của VAE.^21,77–83 Các biện pháp can thiệp được nghiên cứu tốt nhất cho đến nay có liên quan đến tỷ lệ VAE thấp hơn trong các thử nghiệm can thiệp bao gồm các thử nghiệm đánh thức tự nhiên, thử nghiệm thở tự nhiên và quản lý dịch truyền hạn chế.^{21,77–79,81,82}

Các chiến lược giám sát được khuyến nghị:

CDC khuyến nghị các bệnh viện nên tiến hành giám sát VAE thay cho VAP bằng cách sử dụng các định nghĩa và quy trình giám sát của CDC.⁵⁶

Các định nghĩa VAE có thể tuân theo tự động hóa một phần hoặc toàn bộ bằng cách sử dụng dữ liệu điện tử.^22,84–87 Các cơ sở muốn tự động phát hiện VAE nên làm việc với nhân viên công nghệ thông tin và/hoặc (các) nhà cung cấp hồ sơ sức khỏe điện tử của họ.

Ngoài ra, các nhà phòng ngừa nhiễm trùng nên làm việc với nhân viên chăm sóc tích cực, trị liệu hô hấp và/hoặc công nghệ thông tin của họ để phát triển các phương tiện hiệu quả nhằm thu thập và tổng hợp dữ liệu máy thở (PEEP tối thiểu hàng ngày và FiO₂ tối thiểu hàng ngày) từ tất cả bệnh nhân được thở máy trong ≥4 ngày.

Dữ liệu về nhiệt độ, số lượng bạch cầu và phơi nhiễm kháng sinh chỉ cần thiết cho một nhóm nhỏ bệnh nhân mắc VAE để xác định xem họ có đáp ứng các tiêu chí của IVAC hay không. Nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm phổi và kết quả xét nghiệm vi sinh chỉ được yêu cầu đối với nhóm bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí IVAC để xác định xem họ có đáp ứng các tiêu chí PVAP hay không. ii) Sắp xếp dữ liệu máy thở hàng ngày thành 'danh sách dòng' cho mỗi bệnh nhân với 1 hàng dữ liệu cho mỗi bệnh nhân mỗi ngày theo lịch giúp tạo điều kiện phát hiện VAE bằng cách cho phép người khảo sát quét theo chiều dọc cài đặt máy thở hàng ngày để tìm kiếm các mức tăng liên tục vượt qua ngưỡng của VAE.⁸⁸ Nhân viên khảo sát cũng có thể nhập dữ liệu của họ vào máy tính VAE trực tuyến của CDC để hỗ trợ xác định ca bệnh (VAE người lớn: http://www.cdc.gov/nhsn/VAEcalculator/index.html; VAE trẻ em (PedVAE): https: //www.cdc.gov/ nhsn/pedvae-calculator/index.html).

CDC chưa phát triển các định nghĩa giám sát NV-HAP. CDC đang khám phá tính khả thi, độ tin cậy và tầm quan trọng của các tùy chọn báo cáo ít gánh nặng sử dụng dữ liệu điện tử có sẵn.^36,89

Phần 3: Cơ sở phòng chống VAP, VAE và NV-HAP

Khung đánh giá và ưu tiên các can thiệp

Tính chủ quan và thiếu tính đặc hiệu trong chẩn đoán viêm phổi làm phức tạp thêm việc giải thích các nghiên cứu phòng ngừa VAP và NV-HAP.⁹⁰ Tính chủ quan khiến tỷ lệ viêm phổi quan sát được giảm đi là do việc giải thích chặt chẽ hơn các tiêu chuẩn chẩn đoán chủ quan hơn là giảm bệnh thực sự. Thiếu tính đặc hiệu khiến tỷ lệ viêm phổi thấp hơn có thể là do ít vi khuẩn xâm nhập hơn hoặc giảm trong các điều kiện bắt chước biểu hiện viêm phổi mà không giảm tương ứng trong các trường hợp viêm phổi thực sự.

Các tiêu chí VAE khách quan hơn và do đó ít bị ảnh hưởng bởi các nguồn sai lệch này, nhưng tài liệu về phòng chống VAE vẫn còn tương đối ít.

Do những hạn chế của tài liệu phòng ngừa viêm phổi và số lượng tương đối ít của tài liệu phòng ngừa VAE, chúng tôi ưu tiên các chiến lược phòng ngừa viêm phổi liên quan đến cải thiện các kết quả khách quan như thời gian thở máy, ICU hoặc thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong, VAE, sử dụng kháng sinh và /hoặc chi phí trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Ngoài ra, lợi ích tiềm năng của các biện pháp can thiệp khác nhau được cân bằng với tính khả thi, chi phí và tác hại tiềm ẩn của chúng.

Phần 4: Các chiến lược khuyến nghị để ngăn ngừa VAP, VAE và NV-HAP

Các khuyến nghị được phân loại thành: 1) các thực hành thiết yếu giúp cải thiện các kết quả khách quan như thời gian thở máy, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong, VAE, sử dụng kháng sinh và/hoặc chi phí với ít nguy cơ gây hại nên được tất cả các bệnh viện áp dụng. Chúng tôi cũng khuyến nghị các biện pháp can thiệp trung lập với kết quả nhưng tiết kiệm chi phí. Hoặc 2) các phương pháp tiếp cận bổ sung giúp cải thiện các kết quả khách quan (bao gồm cả VAE) nhưng có một số nguy cơ gây hại và các biện pháp can thiệp làm giảm tỷ lệ VAP hoặc NV-HAP nhưng không đủ dữ liệu để xác định tác động của chúng đối với các kết quả khách quan. Các bệnh viện có thể xem xét áp dụng các tiếp cận bổ sung nếu tỷ lệ VAE, VAP hoặc NV-HAP của họ không cải thiện mặc dù tỷ lệ thực hiện các biện pháp thiết yếu cao. Các can thiệp không cải thiện tỷ lệ VAE, VAP hoặc NV-HAP cũng như kết quả khách quan đều không được khuyến nghị. Chất lượng của chương trình đánh giá bằng chứng được tóm tắt trong Bảng 1. Các chiến lược khuyến nghị được tóm tắt trong Bảng  2 cho người lớn, Bảng  3 cho trẻ sơ sinh và Bảng  4 cho trẻ em.

Bảng 1. Chất lượng của Bằng chứng ^a

Phân loại	Định nghĩa
Cao	Rất tin tưởng rằng hiệu quả thực sự nằm gần với quy mô và hướng ước tính của hiệu ứng. Bằng chứng được đánh giá là chất lượng “CAO” khi có nhiều nghiên cứu không có hạn chế lớn, ít có sự khác biệt giữa các nghiên cứu và ước tính tóm tắt có khoảng tin cậy hẹp.
Trung bình	Tác động thực sự có khả năng gần với quy mô và hướng ước tính của tác động, nhưng có khả năng là nó khác biệt đáng kể. Bằng chứng được đánh giá là có chất lượng “TRUNG BÌNH” khi chỉ có một vài nghiên cứu và một số có những hạn chế nhưng không có sai sót lớn, có một số khác biệt giữa các nghiên cứu hoặc khoảng tin cậy của ước tính tóm tắt là rộng.
Thấp	Tác động thực sự có thể khác đáng kể so với quy mô và hướng ước tính của tác động. Bằng chứng được đánh giá là chất lượng “THẤP” khi các nghiên cứu hỗ trợ có sai sót lớn, có sự khác biệt quan trọng giữa các nghiên cứu, khoảng tin cậy của ước tính tóm tắt là rất rộng hoặc không có nghiên cứu nghiêm ngặt.

^aDựa trên Ủy ban Tư vấn về Thực hành Kiểm soát Lây nhiễm trong Y tế của CDC (HICPAC) “Cập nhật cho Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh và các Khuyến nghị của Ủy ban Tư vấn về Thực hành Kiểm soát Lây nhiễm trong Y tế, Kế hoạch Phân loại cho các Khuyến nghị Hướng dẫn về Kiểm soát và Phòng ngừa Lây nhiễm” (tháng 10 năm 2019), các Cấp độ của Khuyến nghị, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE), Tham khảo Guyatt, Oxman và Vist386 và Lực lượng Đặc nhiệm Canada về Chăm sóc Sức khỏe Dự phòng.³⁸⁷

Ngăn ngừa VAP và/hoặc VAE ở bệnh nhân người lớn

Thực hành cần thiết để ngăn ngừa VAP và/hoặc VAE ở bệnh nhân người lớn

Các can thiệp có ít nguy cơ gây hại có liên quan đến việc giảm thời gian thở máy, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong, sử dụng kháng sinh và/hoặc chi phí.

Tránh đặt nội khí quản và đặt lại nội khí quản nếu có thể

Sử dụng oxy mũi lưu lượng cao (HFNC) hoặc thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) khi thích hợp bất cứ khi nào an toàn và khả thi (Chất lượng bằng chứng: CAO).

HFNC có thể giúp tránh đặt nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy và ngăn ngừa đặt lại nội khí quản sau khi rút nội khí quản ở bệnh nhân nặng và bệnh nhân sau phẫu thuật so với liệu pháp oxy thông thường.^91–94 HFNC cũng liên quan đến xu hướng giảm viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy.⁹⁵

NIPPV có liên quan đến tỷ lệ đặt nội khí quản, đặt lại nội khí quản, VAP và tỷ lệ tử vong thấp hơn so với liệu pháp oxy thông thường ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính do tăng CO₂ hoặc thiếu oxy.^96–100 Thận trọng khi xem xét NIPPV để quản lý bệnh nhân bị suy giảm ý thức, tổn thương phổi cấp tính, ARDS, thiếu oxy máu nặng, toan máu nặng hoặc khi tiếp tục NIPPV cho bệnh nhân khó thở hoặc trao đổi khí không đáp ứng nhanh với NIPPV. Mũ bảo hiểm có thể liên quan đến kết quả tốt hơn so với mặt nạ.^99,101

Bảng 2. Tóm tắt các Khuyến nghị để Ngăn ngừa VAP và/hoặc VAE ở Bệnh nhân Người lớn

Phân loại	Lý do	Can thiệp		Chất lượng bắng chứng
Thực hành thiết yếu	Bằng chứng rõ ràng rằng can thiệp làm giảm thời gian thở máy trung bình, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong và/hoặc chi phí. Lợi ích có thể lớn hơn nguy cơ.	Tránh đặt nội khí quản và ngăn ngừa đặt lại nội khí quản Sử dụng HFNC hoặc thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) khi thích hợp bất cứ khi nào an toàn và khả thi91–93,96,99		CAO
		Giảm thiểu thuốc an thần105,106 Tránh dùng các thuốc benzodiazepin để ưu tiên các thuốc khác106 Sử dụng một giao thức để giảm thiểu thuốc an thần110 Thực hiện giao thức giải phóng máy thở113		TRUNG BÌNH
		Duy trì và cải thiện tình trạng thể chất 113,120–123		TRUNG BÌNH
		Nâng đầu giường lên 30–45°125,388–390		THẤP
		Chăm sóc răng miệng bằng cách đánh răng nhưng không dùng chlorhexidine 126,127		TRUNG BÌNH
		Cung cấp dinh dưỡng sớm qua đường ruột so với dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa 131		CAO
		Chỉ thay đổi bộ dây máy thở nếu nhìn thấy rõ bẩn hoặc trục trặc (hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất) 391–394		CAO
Tiếp cận bổ sung	Bằng chứng rõ ràng rằng can thiệp cải thiện kết quả ở một số quần thể, nhưng có thể gây ra một số nguy cơ ở những người khác.	Sử dụng phương pháp khử trùng đường tiêu hóa hoặc đường miệng có chọn lọc ở các quốc gia và ICU có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh thấp128,134,135		CAO
	Có thể giảm tỷ lệ VAP nhưng không đủ dữ liệu để xác định tác động đối với thời gian thở máy, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.	Sử dụng ống nội khí quản có cổng dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn cho những bệnh nhân dự kiến cần thở máy >48–72 giờ 395		TRUNG BÌNH
		Cân nhắc mở khí quản sớm 144		TRUNG BÌNH
		Cân nhắc cho ăn qua thông sau môn vị thay vì cho ăn qua thông dạ dày đối với những bệnh nhân không dung nạp dạ dày hoặc có nguy cơ hít phải cao 131,147		TRUNG BÌNH
Nhìn chung không khuyến cáo	Liên quan không nhất quán với tỷ lệ VAP thấp hơn và không có tác động hoặc tác động tiêu cực đến thời gian thở máy,	Chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine 75,128–130,150		TRUNG BÌNH
		Probiotic 153–156		TRUNG BÌNH
		Bóng chèn ống nội khí quản polyurethane siêu mỏng 165–167		TRUNG BÌNH
		Bóng chèn ống nội khí quản hình thon 169		TRUNG BÌNH
	thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.	Điều khiển tự động áp lực bóng chèn ống nội khí quản170,171,174,175	TRUNG BÌNH
		Theo dõi áp lực bóng chèn thường xuyên 176	TRUNG BÌNH
		Ống nội khí quản tráng bạc 178	TRUNG BÌNH
		Giường động học180	TRUNG BÌNH
		Tư thế nằm sấp 181,183,a	TRUNG BÌNH
		Tắm chlorhexidine184–186,a	TRUNG BÌNH
	Không ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP, thời gian thở máy trung bình, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.a	Dự phòng loét do stress190,191,193	TRUNG BÌNH
		Theo dõi thể tích còn lại dạ dày194	TRUNG BÌNH
		Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm195	TRUNG BÌNH
Không khuyến cáo	Không ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP hoặc các kết quả khác của bệnh nhân, tác động không rõ ràng đến chi phí.	Hệ thống hút nội khí quản kín197–199	TRUNG BÌNH

Ghi chú. VAP, viêm phổi liên quan đến thở máy. aCó thể được chỉ định vì những lý do khác ngoài phòng ngừa VAP.

Oxy mũi lưu lượng cao và NIPPV dường như tương tự nhau về khả năng ngăn ngừa suy hô hấp đặt nội khí quản, đặt lại nội khí quản và sau rút nội khí quản. Một số phân tích tổng hợp cho thấy rằng ống thông mũi lưu lượng cao có thể giảm thời gian nằm viện và ICU so với NIPPV, trong khi những phân tích khác thì không.^92,102

Kết hợp oxy mũi lưu lượng cao với NIPPV ngay sau khi rút nội khí quản có thể làm giảm hơn nữa nguy cơ đặt lại nội khí quản ở những bệnh nhân có nguy cơ thất bại rút nội khí quản cao so với chỉ sử dụng oxy mũi lưu lượng cao.¹⁰³

Đặt bệnh nhân suy hô hấp cấp do thiếu oxy do COVID-19 không được đặt ống nội khí quản ở tư thế nằm sấp có thể làm giảm nguy cơ phải đặt ống nội khí quản so với chăm sóc tiêu chuẩn (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).¹⁰⁴

Giảm thiểu thuốc an thần

Giảm thiểu thuốc an thần cho bệnh nhân thở máy bất cứ khi nào có thể (Chất lượng bằng chứng: CAO). ^105,106

Ưu tiên sử dụng các chiến lược đa phương thức và các loại thuốc khác ngoài benzodiazepin để kiểm soát tình trạng kích động (Chất lượng bằng chứng: CAO).¹⁰⁶

Các ví dụ bao gồm thuốc giảm đau để giảm đau, trấn an khi lo lắng và thuốc chống loạn thần, dexmedetomidine và/hoặc propofol để chống kích động.¹⁰⁶ Dexmedetomidine và propofol có liên quan đến thời gian thở máy và thời gian nằm trong ICU ngắn hơn so với các thuốc benzodiazepine.¹⁰⁷ Một thử nghiệm ngẫu nhiên về an thần nhẹ với dexmedetomidine so với propofol không tìm thấy sự khác biệt về số ngày không thở máy hoặc tỷ lệ tử vong.¹⁰⁸

Sử dụng một giao thức để giảm thiểu thuốc an thần (Chất lượng bằng chứng: CAO).¹¹⁰

Các chiến lược tiềm năng để giảm thiểu tác dụng an thần bao gồm các giao thức do điều dưỡng hướng dẫn để dùng thuốc an thần nhẹ và gián đoạn dùng thuốc an thần hàng ngày (nghĩa là thử nghiệm đánh thức tự phát) cho bệnh nhân không có chống chỉ định.^106,110

Một phân tích tổng hợp 6 thử nghiệm ngẫu nhiên đã báo cáo rằng các phác đồ giảm thiểu thuốc an thần có liên quan đến thời gian nằm lại ICU ngắn hơn đáng kể so với việc quản lý bệnh nhân không có phác đồ.¹¹⁰ Không có mối liên hệ đáng kể nào giữa việc sử dụng các phác đồ để giảm thiểu thuốc an thần và thời gian thở máy hoặc tử vong ngắn hạn. Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị một giao thức hơn một giao thức khác.

Một thử nghiệm nhỏ, đơn trung tâm, ngẫu nhiên ¹¹¹ gợi ý rằng bệnh nhân được quản lý mà không dùng thuốc an thần (nhưng dùng morphine khi cần thiết) so với propofol hoặc midazolam có thể được rút ống nội khí quản sớm hơn và có thời gian nằm ICU ngắn hơn, nhưng một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm sau đó về việc không dùng thuốc an thần so với dùng thuốc an thần nhẹ có ngắt quãng thuốc an thần hàng ngày đã báo cáo không có sự khác biệt về ngày không dùng máy thở, ngày không nằm ICU hoặc tỷ lệ tử vong trong 90 ngày.¹¹²

Thực hiện giao thức giải phóng máy thở (Chất lượng bằng chứng: CAO)¹¹³

Đánh giá sự sẵn sàng rút nội khí quản hàng ngày ở những bệnh nhân không có chống chỉ định (nghĩa là tiến hành các thử nghiệm thở tự nhiên).^114–117

Phác đồ giải phóng máy thở có liên quan đến việc rút nội khí quản cho bệnh nhân sớm hơn trung bình 1 ngày so với quản lý bệnh nhân không có phác đồ.¹¹³

Các giao thức để giảm thiểu thuốc an thần, di chuyển bệnh nhân và giải phóng họ khỏi thở máy có thể có tác dụng hiệp đồng.^118,119

Duy trì và cải thiện tình trạng thể chất

Cung cấp tập thể dục và vận động sớm (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).

Các chương trình vận động và tập thể dục sớm có thể rút ngắn thời gian thở máy, giảm thời gian nằm ICU, giảm tỷ lệ VAP và tăng tỷ lệ trở lại chức năng độc lập.^{113,120– 123} Không có mối liên hệ nhất quán giữa vận động sớm và thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.

Mô hình tài chính gợi ý rằng các chương trình vận động sớm có thể tiết kiệm chi phí.^119,124

Nâng cao đầu giường

Nâng đầu giường lên 30–45° (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Một phân tích tổng hợp của 8 thử nghiệm ngẫu nhiên đã báo cáo rằng việc nâng cao đầu giường có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ VAP nhưng không có sự khác biệt về thời gian thở máy hoặc tỷ lệ tử vong.¹²⁵ Tuy nhiên, dữ liệu về các kết quả khác ngoài VAP còn ít (cỡ mẫu kết hợp <500 bệnh nhân); do đó, tác động đến những kết quả này là không chắc chắn. Do tính đơn giản, phổ biến, nguy cơ tối thiểu, không tốn kém và lợi ích tiềm năng của can thiệp này, chúng tôi vẫn phân loại nó là một phương pháp thiết yếu trong khi chờ đợi thêm dữ liệu.

Cung cấp dịch vụ chăm sóc răng miệng bằng cách đánh răng nhưng không có chlorhexidine

Cung cấp dịch vụ chăm sóc răng miệng hàng ngày bằng cách đánh răng nhưng không dùng chlorhexidine (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).

Đánh răng hàng ngày có liên quan đến tỷ lệ VAP thấp hơn đáng kể, thời gian thở máy ngắn hơn và thời gian nằm ICU ngắn hơn.^126,127

Phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát cho thấy khả năng chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine có thể làm tăng tỷ lệ tử vong.^75,128–130 Điều này sẽ được thảo luận thêm dưới đây.

Cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột sớm hơn là qua đường tĩnh mạch

Cung cấp dinh dưỡng sớm qua đường ruột thay vì đường tĩnh mạch (Chất lượng bằng chứng: CAO).

Nuôi dưỡng sớm qua đường ruột có liên quan đến nguy cơ viêm phổi bệnh viện thấp hơn, thời gian nằm viện ICU ngắn hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa sớm.¹³¹

Duy trì bộ dây máy thở

Chỉ thay đổi bộ dây máy thở nếu thấy rõ là bị bẩn hoặc trục trặc (Chất lượng Bằng chứng: CAO).

Việc thay đổi bộ dây máy thở khi cần thiết thay vì theo một lịch trình cố định không ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP hoặc kết quả của bệnh nhân nhưng lại giảm chi phí.¹³²

Làm theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất nếu chúng khác với khuyến nghị này.

Tuân theo hướng dẫn của Ủy ban Cố vấn Thực hành Kiểm soát Lây nhiễm của CDC/Healthcare và hướng dẫn của nhà sản xuất về việc sử dụng khử trùng và khử trùng thiết bị chăm sóc hô hấp.¹³³

Các tiếp cận bổ sung để ngăn ngừa VAP và/hoặc VAE ở bệnh nhân người lớn

Các phương pháp tiếp cận bổ sung là các can thiệp liên quan đến tỷ lệ VAP thấp hơn, điều này cũng có thể làm giảm tỷ lệ VAE, thời gian thở máy, thời gian nằm viện và/hoặc tỷ lệ tử vong nhưng có một số nguy cơ gây hại. Các phương pháp tiếp cận bổ sung cũng bao gồm các biện pháp can thiệp có liên quan đến tỷ lệ VAP thấp hơn, nhưng không có đủ dữ liệu để xác định tác động của chúng đối với các kết quả khách quan. Các bệnh viện có thể xem xét áp dụng các tiếp cận bổ sung nếu tỷ lệ VAP hoặc VAE của họ không cải thiện mặc dù tỷ lệ thực hiện cao với các thực hành thiết yếu.

Các biện pháp can thiệp sau đây có thể làm giảm thời gian thở máy, thời gian nằm viện và/hoặc tỷ lệ tử vong ở một số quần thể nhưng không phải ở những quần thể khác và chúng có thể gây ra một số nguy cơ gây hại ở một số quần thể.

Cân nhắc sử dụng phương pháp khử nhiễm chọn lọc (selective decontamination) vùng hầu họng và đường tiêu hóa để giảm gánh nặng vi khuẩn trong ICU với tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh thấp. ^128,134,135 Không khuyến cáo khử nhiễm bằng thuốc kháng sinh ở các quốc gia, khu vực hoặc ICU có tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh ^cao136 (Chất lượng bằng chứng: CAO).

Một phân tích tổng hợp 6 thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm được thực hiện ở các quốc gia có mức độ kháng kháng sinh thấp đã báo cáo rằng việc khử nhiễm chọn lọc vùng hầu họng bằng kháng sinh tại chỗ có liên quan đến việc giảm 16% tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, đồng thời khử nhiễm vùng hầu họng và đường tiêu hóa bằng sự kết hợp kháng sinh bôi, uống và tiêm có liên quan đến việc giảm 18% tỷ lệ tử vong tại bệnh viện.¹³⁵ Khử nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa hiệu quả hơn so với khử nhiễm chọn lọc đường miệng đơn thuần (OR, 0,90; 95% CI, 0,82–0,97 đối với trường hợp tử vong tại bệnh viện).¹³⁵ Một phân tích tổng hợp rộng hơn bao gồm một tập hợp các nghiên cứu lớn hơn nhưng không đồng nhất hơn cũng có những phát hiện tương tự.¹³⁷

Thuốc uống đã được sử dụng để khử trùng đường tiêu hóa bao gồm colistin, tobramycin và amphotericin B. Thuốc tiêm bao gồm cefotaxime.

Các ICU triển khai thực hành này nên tích cực theo dõi tác động của nó đối với việc sử dụng kháng sinh, kháng thuốc kháng sinh và nhiễm trùng Clostridioides difficile.

Không có sự đồng thuận về yếu tố cấu thành nên “mức độ kháng kháng sinh thấp”, nhưng ngưỡng tùy ý đã được sử dụng bởi các hướng dẫn khác và các thử nghiệm ngẫu nhiên là <5% các ca nhiễm trùng máu do Enterobacterales sinh ra β-lactamase phổ rộng gây ra.^136,138

Một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm về khử nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa (không dùng kháng sinh ngoài đường tiêu hóa) so với khử nhiễm chọn lọc qua đường miệng so với chăm sóc răng miệng bằng 2% chlorhexidine so với chăm sóc định kỳ được tiến hành trong ICU có mức độ kháng kháng sinh cao (≥5% nhiễm trùng máu do β-phổ rộng gây ra Enterobacterales sản xuất lactamase) không tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu về nhiễm trùng máu mắc phải tại ICU hoặc tỷ lệ tử vong trong 28 ngày.¹³⁶ Do đó, việc khử trùng có chọn lọc đường tiêu hóa và đường miệng bằng kháng sinh không được khuyến cáo ở những nơi có mức kháng kháng sinh cơ bản cao.

Các biện pháp can thiệp sau đây có thể làm giảm tỷ lệ VAP, nhưng dữ liệu hiện tại không đủ để xác định tác động của chúng đối với thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong.

Cân nhắc sử dụng ống nội khí quản có cổng dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn để giảm thiểu tích tụ dịch tiết phía trên bóng chèn nội khí quản ở những bệnh nhân có khả năng cần đặt nội khí quản >48–72 giờ (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).

Dẫn lưu gián đoạn và liên tục dịch tiết dưới thanh môn đã được nghiên cứu trong ít nhất 20 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Trên phân tích tổng hợp, việc sử dụng ống nội khí quản có dẫn lưu dưới thanh môn làm giảm 44% tỷ lệ VAP.¹³⁹ Tuy nhiên, không có mối liên quan nào giữa dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn và thời gian thở máy, thời gian nằm viện ICU hoặc thời gian nằm viện. Một phân tích tổng hợp đã báo cáo tác động đáng kể đến tỷ lệ tử vong nhưng đã tóm tắt một nghiên cứu lớn hai lần.^139,140 Ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong không còn đáng kể sau khi loại bỏ nghiên cứu trùng lặp (OR, 0,92; 95% CI, 0,83–1,02). Một thử nghiệm lớn bao gồm VAE như một kết quả và không tìm thấy mối liên hệ nào giữa dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn và tỷ lệ VAE.¹⁴⁰ Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn có liên quan đến việc sử dụng kháng sinh ít hơn, nhưng những nghiên cứu khác thì không.^140–142

Việc giảm thời gian thở máy với dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn dường như chỉ giới hạn ở những bệnh nhân dự kiến sẽ cần thở máy >48–72 giờ.143 Do đó, các ống nội khí quản có cổng dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn nên được dành riêng cho những bệnh nhân có khả năng cần đặt nội khí quản >48–72 giờ. Bệnh nhân cần đặt nội khí quản khẩn cấp trong bệnh viện và bệnh nhân trước phẫu thuật có nguy cơ thở máy kéo dài là những ứng cử viên hợp lý.

Rút nội khí quản sau đó đặt lại nội khí quản ngay lập tức để đổi ống nội khí quản thông thường lấy ống nội khí quản dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn không được khuyến cáo.

Cân nhắc mở khí quản sớm (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).

Phân tích tổng hợp 17 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy mở khí quản sớm (trong vòng 7 ngày kể từ ngày đặt nội khí quản) có thể làm giảm 40% tỷ lệ VAP, thời gian thở máy ít hơn và ít ngày ICU hơn nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong.¹⁴⁴

Những người ra quyết định nên tích hợp những lợi ích tiềm năng này với các giá trị và sở thích của từng bệnh nhân khi xác định xem có nên tiến hành mở khí quản hay không và khi nào.¹⁴⁵

Xem xét việc đặt ống thông sau môn vị để nuôi ăn ở bệnh nhân không dung nạp nuôi ăn qua thông dạ dày có nguy cơ hít phải cao (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).

Nuôi ăn qua ống thông sau môn vị có liên quan đến ít hít sặc hơn và ít viêm phổi hơn so với nuôi ăn qua ống thông dạ dày. Các phân tích tổng hợp khác nhau trong đánh giá của họ về việc nuôi ăn qua ống thông sau môn vị có liên quan đến việc giảm thời gian thở máy, thời gian ICU và/hoặc thời gian nằm viện hay không.^146,147

Việc đặt ống thông sau môn vị đòi hỏi chuyên môn đặc biệt mà không phải trung tâm nào cũng có và có thể gây ra sự chậm trễ trong việc đặt. Cho ăn sau môn vị được coi là ít sinh lý hơn so với cho ăn qua dạ dày.¹³¹

Do đó, việc cho ăn sau môn vị nên được dành riêng cho những bệnh nhân không dung nạp được thức ăn ở dạ dày và cho những bệnh nhân có nguy cơ hít phải cao như được trình bày chi tiết trong hướng dẫn của hiệp hội dinh dưỡng.^131,148,149

Các phương pháp không nên được coi là một phần thường quy của phòng ngừa VAP và/hoặc VAE ở bệnh nhân người lớn

Các biện pháp can thiệp sau đây không nhất quán liên quan đến tỷ lệ VAP thấp hơn và không có tác động hoặc tác động tiêu cực đến thời gian thở máy, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.

Chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine đã được nghiên cứu trong nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.¹⁵⁰ Tác động của việc chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine đối với tỷ lệ viêm phổi là không rõ ràng. Các phân tích tổng hợp báo cáo tỷ lệ VAP thấp hơn đáng kể, nhưng tín hiệu này được thúc đẩy bởi các nghiên cứu không mù đôi. Không có mối liên hệ nào giữa việc chăm sóc răng miệng với chlorhexidine và tỷ lệ VAP thấp hơn khi phân tích được giới hạn trong các nghiên cứu mù đôi.¹²⁹ Các phân tích tổng hợp của cả nghiên cứu mù và không mù cũng cho thấy không có tác động nào đến thời gian thở máy hoặc thời gian nằm trong ICU.^129,150 Chlorhexidine không ảnh hưởng đến VAP, thời gian thở máy hoặc thời gian nằm viện ICU đã được lặp lại trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn về việc ngừng sử dụng chlorhexidine so với chăm sóc thông thường.¹⁵¹

Một số phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên và một số nghiên cứu quan sát báo cáo về mối liên quan giữa việc chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine và tỷ lệ tử vong cao hơn.^75,128–130 Tuy nhiên, tín hiệu về tỷ lệ tử vong là không chắc chắn vì các phân tích tổng hợp khác không tìm thấy tỷ lệ tử vong cao hơn, không có sự thay đổi về tỷ lệ tử vong được quan sát thấy trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn về việc loại bỏ chlorhexidine và các nghiên cứu quan sát có thể có nguy cơ gây nhiễu còn sót lại.^126,151,152 Tuy nhiên, do chlorhexidine không có tác động rõ ràng đến tỷ lệ VAP và khả năng gây hại, việc chăm sóc răng miệng định kỳ bằng chlorhexidine không được khuyến cáo. Tuy nhiên, chăm sóc răng miệng bao gồm đánh răng không có chlorhexidine được coi là một thực hành thiết yếu.

Probiotic (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Nhiều phân tích tổng hợp của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã báo cáo về mối liên hệ có thể có giữa probiotic và tỷ lệ VAP thấp hơn, nhưng những phân tích này bao gồm nhiều nghiên cứu có nguy cơ sai lệch cao do không làm mù.^{153– 156} Không có mối liên hệ nào giữa probiotic và VAP khi giới hạn phân tích trong các nghiên cứu mù đôi.¹⁵⁵ Phát hiện này được phản ánh trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, nghiêm ngặt, đa trung tâm, được tiến hành sau phân tích tổng hợp gần đây nhất.¹⁵⁷ Cả thử nghiệm này lẫn phân tích tổng hợp đều không tìm thấy tác động đáng kể đến thời gian nằm viện ICU, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.

Probiotic không nên được sử dụng ở những bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bị tổn thương hoặc các bệnh về đường tiêu hóa làm tăng nguy cơ chuyển vị trong ruột (gut translocation). Nhiều trường hợp nhiễm nấm huyết hoặc nhiễm khuẩn huyết đã được báo cáo ở những bệnh nhân sử dụng probiotic cũng như có trường hợp lan truyền probiotic dạng khí dung trong ICU.^158–164

Bóng chèn ống nội khí quản polyurethane siêu mỏng (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Bóng chèn polyurethane siêu mỏng dán chặt hơn vào thành khí quản và do đó có thể cho phép ít dịch tiết thấm quanh bóng chèn và vào phổi hơn. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ^165,166 báo cáo tỷ lệ VAP thấp hơn nhưng một nghiên cứu lớn hơn, nghiêm ngặt hơn không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ VAP, thời gian đặt nội khí quản hoặc thời gian nằm viện ICU.167 Tương tự, không có mối liên quan đáng kể nào giữa bóng chèn polyurethane và tỷ lệ VAP, thời gian thở máy, thời gian nằm viện ICU hoặc tỷ lệ tử vong khi phân tích tổng hợp.¹⁶⁸

Bóng chèn ống nội khí quản hình thon (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Một phân tích tổng hợp 5 thử nghiệm ngẫu nhiên về bóng chèn ống nội khí quản hình thon (tapered) so với hình nón cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ VAP, thời gian thở máy, thời gian nằm lại ICU, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.¹⁶⁹

Tự động kiểm soát áp lực bóng chèn ống nội khí quản (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Kiểm soát tự động áp lực bóng chèn ống nội khí quản có liên quan đến tỷ lệ VAP thấp hơn trong 2 thử nghiệm nhỏ nhưng tín hiệu này không được đưa ra trong các thử nghiệm khác.^170–174 Thật vậy, 2 thử nghiệm lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên về điều chỉnh áp lực bóng chèn tự động so với đánh giá áp lực bóng chèn thủ công ba lần mỗi ngày không tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm về VAP, VAE, sử dụng kháng sinh, thời gian thở máy, thời gian nằm viện ICU hoặc tỷ lệ tử vong.^174,175

Theo dõi áp lực bóng chèn ống nội khí quản thường xuyên (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Một thử nghiệm tiến cứu đơn trung tâm không tìm thấy lợi ích nào đối với việc theo dõi áp lực bóng chèn thường xuyên hơn so với ít thường xuyên hơn.¹⁷⁶ Ít nhất 1 cuộc điều tra trong phòng thí nghiệm cho thấy rằng việc đo áp lực bóng chèn bằng tay có liên quan đến việc mất áp lực bóng chèn và khả năng rò rỉ chất lỏng xung quanh bóng chèn.¹⁷⁷

Ống nội khí quản tráng bạc (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Một thử nghiệm lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy ống nội khí quản tráng bạc làm giảm 36% tỷ lệ VAP. Tuy nhiên, các sinh vật liên quan đến VAP bao gồm các vi khuẩn không gây bệnh và không có tác động đến thời gian thở máy trung bình, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.^178,179

Giường động học (liệu pháp xoay bên liên tục và liệu pháp dao động) (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Một phân tích tổng hợp của 15 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy tỷ lệ VAP giảm đáng kể nhưng không ảnh hưởng đến thời gian thở máy hoặc tỷ lệ tử vong.180 Các nhà nghiên cứu phân tích tổng hợp đã cảnh báo rằng việc giảm tỷ lệ VAP quan sát được có thể là giả tạo do những điểm yếu trong việc thiết kế và thực hiện các nghiên cứu đóng góp.

Tư thế nằm sấp (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Tư thế nằm sấp có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng, nhưng tín hiệu này dường như độc lập với VAP. Tư thế nằm sấp có thể được chỉ định vì những lý do khác ngoài phòng ngừa VAP.^181–183

Tắm bằng chlorhexidine (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Các nghiên cứu quan sát đã gợi ý rằng việc tắm bằng chlorhexidine có thể làm giảm nguy cơ VAP, nhưng phát hiện này chưa được chứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên.^[2]84–186 Tuy nhiên, tắm bằng chlorhexidine có lợi trong việc ngăn ngừa các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe khác.¹⁸⁷

Các phương pháp chắc chắn không được khuyến nghị để phòng ngừa VAP hoặc VAE

Bằng chứng chất lượng tốt cho thấy rằng các biện pháp can thiệp sau đây không làm giảm tỷ lệ VAP/VAE cũng như không làm giảm thời gian thở máy, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.

Dự phòng loét do stress (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Dự phòng loét do stress làm giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, nhưng phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy không có tác động đối với viêm phổi bệnh viện, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.^188–192 Một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, đa trung tâm về pantoprazole so với giả dược ở bệnh nhân ICU đã báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ viêm phổi hoặc tỷ lệ tử vong.¹⁹³

Dự phòng loét do stress có thể được chỉ định vì những lý do khác ngoài phòng ngừa VAP.

Theo dõi thể tích còn lại trong dạ dày (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Việc theo dõi bệnh nhân về tình trạng trào ngược và nôn đơn thuần cũng hiệu quả như theo dõi bệnh nhân về tình trạng trào ngược, nôn và thể tích còn lại trong dạ dày liên quan đến tỷ lệ VAP, thời gian thở máy và tỷ lệ tử vong.¹⁹⁴

Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch sớm và muộn (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm (trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện ICU) có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và nhiễm trùng bệnh viện so với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch muộn (bắt đầu vào hoặc sau ngày thứ 8 của ICU).¹⁹⁵

Các phương pháp không được khuyến nghị cũng như không khuyến khích để phòng ngừa VAP ở bệnh nhân người lớn

Những can thiệp này không ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP hoặc kết quả của bệnh nhân và có tác động không rõ ràng đến chi phí.

Hệ thống hút ống nội khí quản kín (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Các phân tích gộp không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ VAP, thời gian thở máy, thời gian nằm ICU hoặc tỷ lệ tử vong giữa các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hệ thống hút nội khí quản mở và kín.^196–198 Một thử nghiệm chéo ở 4 ICU không tìm thấy sự khác biệt giữa hệ thống mở và hệ thống kín trong việc truyền mầm bệnh gram âm từ bệnh nhân sang bệnh nhân.¹⁹⁹ Các thử nghiệm khác nhau đã đưa ra những kết luận khác nhau về chi phí.^197,200,201

Ngăn ngừa VAP và/hoặc VAE ở bệnh nhân sơ sinh

Khung đánh giá và ưu tiên các can thiệp:

Rất ít nghiên cứu ở trẻ sơ sinh đã đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp phòng ngừa VAP hoặc VAE đối với thời gian thở máy, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong; do đó, chúng tôi đã đánh giá các biện pháp can thiệp tiềm năng trên cơ sở an toàn, tính khả thi và tác động tiềm ẩn đối với tỷ lệ VAP và PedVAE. Các biện pháp can thiệp làm giảm tỷ lệ VAP hoặc PedVAE và giảm thiểu nguy cơ gây hại được phân loại là các biện pháp thực hành thiết yếu. Các biện pháp can thiệp chưa được chứng minh nhưng có tác động tiềm ẩn đối với tỷ lệ VAP hoặc PedVAE và nguy cơ gây hại tối thiểu được phân loại là các tiếp cận bổ sung. Các bệnh viện có thể xem xét các tiếp cận bổ sung nếu tỷ lệ VAP hoặc PedVAE của họ không cải thiện mặc dù tỷ lệ thực hiện cao đối với các phương pháp thực hành thiết yếu. Các biện pháp can thiệp với lợi ích chưa biết, nguy cơ gây hại đã biết hoặc nguy cơ gây hại chưa biết đều không được khuyến nghị.

Cân nhắc đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng

Các dấu hiệu lâm sàng được sử dụng để chẩn đoán VAP và VAE ở người lớn có ích lợi hạn chế ở trẻ sơ sinh non tháng. Sốt hiếm khi xảy ra ở trẻ sơ sinh non tháng vì chúng dễ bị hạ thân nhiệt và do đó thường được điều chỉnh nhiệt độ bằng lồng ấp được sưởi ấm hoặc máy sưởi bức xạ. Tình trạng trao đổi khí hoặc ngưng thở trở nên tồi tệ hơn có thể do các bệnh nghiêm trọng ngoài phổi gây ra, bao gồm nhiễm trùng huyết và viêm ruột hoại tử. Thâm nhiễm mới hoặc tiến triển ở trẻ sơ sinh non tháng thở máy thường cho thấy sự tiến triển của bệnh phổi mãn tính hơn là nhiễm trùng mới.

Các định nghĩa VAE dành cho người lớn không phù hợp với trẻ sơ sinh vì chúng không phản ánh các thực hành quản lý máy thở tiêu chuẩn cho nhóm đối tượng này. CDC gần đây đã công bố các định nghĩa về VAE cho trẻ em và trẻ sơ sinh, ký hiệu là PedVAE, dựa trên sự gia tăng liên tục của áp lực đường thở trung bình tối thiểu hàng ngày và/hoặc FiO₂ nhưng dữ liệu về tỷ lệ mắc, nguyên nhân và khả năng phòng ngừa PedVAE ở trẻ non tháng còn ít.^54,55,63,202

Tỷ lệ VAP trung bình gộp cho trẻ sơ sinh được báo cáo cho Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia (NHSN) của CDC vào năm 2011 dao động từ 0,2 đến 1,8 ca nhiễm trên 1.000 ngày thở máy.²⁰³ Tuy nhiên, liệu những tỷ lệ này có đại diện rộng rãi cho tất cả các đơn vị sơ sinh hay không vẫn chưa được biết, bởi vì nhiều bệnh viện không thực hiện giám sát VAP cho trẻ sơ sinh (đặc biệt là những trẻ sinh non) do những hạn chế của định nghĩa VAP. Tỷ lệ VAP trong NICU không còn được báo cáo cho NHSN.

Thực hành cần thiết cho trẻ sơ sinh non tháng

Những biện pháp can thiệp này mang lại nguy cơ gây hại tối thiểu và có thể làm giảm tỷ lệ VAP và/hoặc PedVAE.

Tránh đặt nội khí quản

Tránh đặt nội khí quản nếu có thể (Chất lượng bằng chứng: CAO).

Thông khí áp lực dương liên tục qua mũi (CPAP) qua mũi (có hoặc không có thở máy ngắt quãng qua mũi) và oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi là những lựa chọn thay thế khả thi cho việc đặt nội khí quản ở hầu hết trẻ sinh non, nhưng tỷ lệ thành công cao nhất đối với những trẻ được sinh ở tuổi thai >28 tuần.^204–208

Bảng 3. Tóm tắt các khuyến nghị để ngăn ngừa VAP và/hoặc VAE ở trẻ sơ sinh non tháng

Phân loại	Lý do	Can thiệp	Chất lượng bắng chứng
Thực hành thiết yếu	Có thể giảm tỷ lệ VAP và/hoặc PedVAE và có nguy cơ gây hại tối thiểu. Lợi ích có thể lớn hơn nguy cơ tiềm ẩn.	Sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn trong các quần thể được chọn62,205,206	CAO
		Giảm thiểu thời gian thở máy	CAO
		Sử dụng liệu pháp caffein để tạo điều kiện rút nội khí quản396,397	CAO
		Đánh giá sự sẵn sàng rút nội khí quản hàng ngày	THẤP
		Quản lý bệnh nhân không dùng thuốc an thần bất cứ khi nào có thể209,210	THẤP
		Tránh rút và đặt lại nội khí quản ngoài kế hoạch212	THẤP
		Tránh đặt lại ống nội khí quản bằng cách sử dụng CPAP mũi, thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV), ống thông mũi lưu lượng cao trong giai đoạn sau rút ống396	CAO
		Cung cấp chăm sóc răng miệng thường xuyên với nước vô trùng	THẤP
		Chỉ thay đổi bộ dây máy thở nếu nhìn thấy rõ bẩn hoặc trục trặc259 (hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất)	THẤP
Tiếp cận bổ sung	Tác động chưa biết đối với tỷ lệ VAP và VAE nhưng nguy cơ gây hại có thể ở mức tối thiểu. Hợp lý để xem xét thực hiện nếu tỷ lệ vẫn tăng bất chấp các thông lệ thiết yếu.	Tư thế nằm nghiêng bên 215	THẤP
		Tư thế nằm đầu thấp Trendelenburg	THẤP
		Hệ thống hút kín/nội tuyến 216,217	THẤP
		Chăm sóc răng miệng bằng sữa non của mẹ 218	TRUNG BÌNH
Nhìn chung không khuyến cáo	Tác động chưa biết đối với tỷ lệ VAP và dữ liệu không đầy đủ về nguy cơ.	Chăm sóc răng miệng thường xuyên bằng thuốc sát trùng hoặc Biotene 219	THẤP
	Có thể có hại. Cân bằng nguy cơ-lợi ích không ủng hộ can thiệp, trừ khi được chỉ định cụ thể vì những lý do khác ngoài phòng ngừa VAP	Thuốc đối kháng thụ thể histamine-2 220,221	TRUNG BÌNH
		Kháng sinh phổ rộng dự phòng 222–225	TRUNG BÌNH
		Thử nghiệm thở tự nhiên hàng ngày 398,399	THẤP
		Gián đoạn thuốc an thần hàng ngày	THẤP
		Probiotic dự phòng hoặc synbiotic 228,229	THẤP
Không được khuyến nghị vì các sản phẩm thích hợp không có sẵn hoặc không được phê duyệt để sử dụng trong dân số này		Ống nội khí quản có cổng dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn	NA
		Ống nội khí quản tráng bạc	NA

Ghi chú. CPAP, áp lực đường thở dương liên tục; VAP, viêm phổi liên quan đến thở máy.

Nhiều trẻ sơ sinh non tháng (đặc biệt là những trẻ có tuổi thai >28 tuần) có thể được hỗ trợ thành công bằng thông khí áp lực dương không xâm lấn trong phòng sinh và sau đó là trong NICU.

Giảm thiểu thời gian thở máy

Quản lý bệnh nhân không dùng thuốc an thần bất cứ khi nào có thể^209,210 (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Sử dụng liệu pháp caffeine cho chứng ngưng thở khi sinh non trong vòng 72 giờ sau khi sinh để tạo điều kiện rút nội khí quản211 (Chất lượng bằng chứng: CAO).

Đánh giá mức độ sẵn sàng rút nội khí quản hàng ngày (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Thực hiện các bước để giảm thiểu việc rút và đặt lại nội khí quản ngoài kế hoạch^212,213 (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Sử dụng CPAP mũi hoặc NIPPV mũi trong giai đoạn sau khi rút nội khí quản để giúp ngăn ngừa nhu cầu đặt lại ống nội khí quản.²¹⁴

Cung cấp dịch vụ chăm sóc răng miệng thường xuyên bằng nước vô trùng (ngoại suy từ thực hành ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, không có dữ liệu ở trẻ sơ sinh non tháng) (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Chỉ thay đổi bộ dây máy thở nếu thấy rõ bị bẩn hoặc trục trặc hoặc theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất (ngoại suy từ các nghiên cứu ở người lớn và trẻ em, không có dữ liệu ở trẻ sơ sinh non tháng) (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Phương pháp tiếp cận bổ sung cho trẻ sơ sinh non tháng

Những biện pháp can thiệp này có nguy cơ gây hại tối thiểu, nhưng tác động của chúng đối với tỷ lệ VAE và VAP vẫn chưa được biết.

Tư thế nằm nghiêng bên215 (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Tư thế đầu thấp Trendelenburg (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Hút đàm kín/nội tuyến^216,217 (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Chăm sóc răng miệng bằng sữa non của ^mẹ218

(Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Các phương pháp thường không được khuyến nghị cho trẻ sơ sinh non tháng

Can thiệp này có dữ liệu không đầy đủ về nguy cơ và tác động chưa biết đối với tỷ lệ VAP ở trẻ sơ sinh non tháng.

Chăm sóc răng miệng thường xuyên bằng thuốc sát trùng hoặc ^Biotene219 (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Không đủ dữ liệu về tác động của việc thay đổi hệ vi sinh ở trẻ sơ sinh và liệu thuốc sát trùng đường uống có được hấp

thụ qua niêm mạc miệng của trẻ sơ sinh non tháng hay không.

Những can thiệp này có thể có hại cho trẻ sơ sinh non tháng:

Thuốc đối kháng thụ thể histamin H2 (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Thuốc đối kháng thụ thể H2 có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng.^220,221

Kháng sinh phổ rộng dự phòng (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Kháng sinh phổ rộng dự phòng có liên quan đến tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử, kéo dài thời gian nằm viện và tử vong ở trẻ sinh non.^222–225

Thử nghiệm thở tự nhiên (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Thông khí cho trẻ sơ sinh non tháng chỉ với áp lực đường thở dương liên tục kéo dài làm tăng nguy cơ thất bại khi rút nội khí quản.^226,227

Các phương pháp không áp dụng cho trẻ sơ sinh non tháng

Ngừng thuốc an thần hàng ngày (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Thuốc an thần không được sử dụng thường quy cho trẻ sơ sinh thở máy.

Probiotic dự phòng và synbiotic (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Hiện tại, không có sản phẩm nào được FDA chấp thuận cho trẻ sơ sinh non tháng. Dữ liệu hạn chế cho thấy rằng những điều này có thể có lợi cho một số bệnh nhân, nhưng nhiều trường hợp nhiễm khuẩn huyết Lactobacillus đã được báo cáo ở trẻ sơ sinh và trẻ em sau khi điều trị bằng probiotic. ^228–232

Ống nội khí quản được trang bị ống dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn. (Chất lượng bằng chứng: NA).

Các sản phẩm có kích thước dành cho trẻ sơ sinh không được bán trên thị trường.

Ống nội khí quản tráng bạc. Các sản phẩm có kích thước dành cho trẻ sơ sinh không được bán trên thị trường (Chất lượng bằng chứng: NA).

Phòng ngừa VAP và/hoặc PedVAE ở trẻ em ngoài giai đoạn sơ sinh

Khung đánh giá và ưu tiên các can thiệp:

Chẩn đoán VAP ở trẻ đủ tháng và trẻ nhỏ cũng khó như ở người lớn và trẻ sơ sinh non tháng. CDC gần đây đã công bố các định nghĩa cho các sự kiện liên quan đến máy thở ở trẻ em, được ký hiệu là PedVAE, được xác định dựa trên việc phát hiện bệnh nhân có áp lực đường thở trung bình hoặc FiO₂ tăng liên tục sau một thời gian ổn định hoặc cải thiện.54

Các yếu tố nguy cơ đối với VAE và VAP ở trẻ sơ sinh và trẻ em cũng tương tự như ở người lớn.^233–237 Phần lớn PedVAE không liên quan đến nhiễm trùng; do đó, có thêm các yếu tố nguy cơ đối với PedVAE ngoài các yếu tố nguy cơ đối với riêng VAP. Ức chế thần kinh cơ, loại thuốc an thần, truyền máu, cân bằng dịch dương và tổn thương thận cấp tính có liên quan đến PedVAE.^{63,69,238,239}

Bảng 4. Tóm tắt các Khuyến nghị để Phòng ngừa VAP và/hoặc PedVAE ở Trẻ em

Phân loại	Lý do	Can thiệp	Chất lượng bắng chứng
Thực hành thiết yếu	Các biện pháp can thiệp với nguy cơ gây hại tối thiểu và một số dữ liệu cho thấy chúng có thể làm giảm tỷ lệ VAP, tỷ lệ PedVAE và/hoặc thời gian thở máy.	Tránh đặt nội khí quản nếu có thể. Sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn cho các quần thể được chọn 240–242	TRUNG BÌNH
		Đánh giá sự sẵn sàng rút nội khí quản hàng ngày ở những bệnh nhân không có chống chỉ định 244–248	TRUNG BÌNH
		Thực hiện các bước để giảm thiểu việc rút và đặt lại nội khí quản ngoài kế hoạch249	THẤP
		Tránh quá tải dịch251,253,254	TRUNG BÌNH
		Chăm sóc răng miệng thường xuyên (ví dụ: đánh răng hoặc dùng gạc nếu không có răng)234,256,257	THẤP
		Nâng cao đầu giường trừ khi có chống chỉ định về mặt y tế234	THẤP
		Chỉ thay bộ dây máy thở nếu nhìn thấy rõ bẩn hoặc trục trặc259 (hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất)	TRUNG BÌNH
		Ngăn không cho nước ngưng tụ tiếp cận bệnh nhân 234,266	THẤP
		Sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn 262–264	THẤP
		Duy trì áp lực và thể tích bóng chèn ở bối cảnh tắc nghẽn tối thiểu	THẤP
		Hút dịch tiết miệng trước mỗi lần thay đổi tư thế	THẤP
Tiếp cận bổ sung	Nguy cơ gây hại có thể là tối thiểu với một số bằng chứng về lợi ích ở bệnh nhân người lớn, nhưng dữ liệu ở nhóm trẻ em còn hạn chế. Hợp lý để xem xét thực hiện nếu tỷ lệ vẫn tăng bất chấp các thông lệ thiết yếu.	Ngắt thuốc an thần hàng ngày 267	TRUNG BÌNH
		Sử dụng ống nội khí quản có cổng dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn cho trẻ em lớn tuổi dự kiến cần thở máy >48 hoặc 72 giờ 395	THẤP
		Cân nhắc mở khí quản sớm 268–270	THẤP
Nhìn chung không khuyến cáo	Tác động chưa biết đối với tỷ lệ VAP và dữ liệu không đầy đủ về nguy cơ.	Liệu pháp kháng sinh toàn thân kéo dài đối với viêm khí quản liên quan đến thở máy 272	THẤP
		Khử nhiễm chọn lọc vùng hầu họng hoặc tiêu hóa 274	THẤP
		Probiotic dự phòng 163	THẤP
	Không ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP.a	Chăm sóc răng miệng bằng thuốc sát trùng như chlorhexidine280,284,285	TRUNG BÌNH
	Giảm tỷ lệ VAP ở người lớn nhưng không ảnh hưởng đến thời gian thở máy, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.	Dự phòng loét do stress 286–288	THẤP
		Ống nội khí quản tráng bạc
Không khuyến cáo	Dữ liệu hạn chế về trẻ em không ảnh hưởng đến tỷ lệ hoặc kết quả VAP ở người lớn, tác động không rõ ràng đến chi phí	Hút kín hoặc hút nội tuyến 293	THẤP

Lưu ý.VAP, viêm phổi liên quan đến thở máy aCó thể được chỉ định vì những lý do khác ngoài phòng ngừa VAP.

Nhìn chung, hầu hết các biện pháp can thiệp phòng ngừa VAP được khuyến nghị cho người lớn được cho là có thể áp dụng cho trẻ lớn hơn và trẻ nhỏ. Tuy nhiên, một số biện pháp can thiệp được khuyến nghị cho người lớn không áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ví dụ, ống nội khí quản nhỏ nhất hiện có được trang bị các cổng dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn là cỡ 6.0 và do đó không phải là một lựa chọn cho trẻ em dưới 10 tuổi. Tương tự, ống nội khí quản tráng bạc nhỏ nhất hiện có là cỡ 6.0.

Thực hành cần thiết cho bệnh nhân nhi

Các biện pháp can thiệp sau đây mang lại nguy cơ gây hại tối thiểu và một số dữ liệu cho thấy rằng chúng có thể làm giảm tỷ lệ VAP, tỷ lệ PedVAE và/hoặc thời gian thở máy.

Tránh đặt nội khí quản nếu có thể

Sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) hoặc oxy lưu lượng cao bằng ống thông mũi bất cứ khi nào an toàn và khả thi (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).

Nguy cơ của NIPPV ở bệnh nhân nhi phản ánh những nguy cơ đối với người lớn với vấn đề bổ sung là bệnh nhân nhi thường cần dùng thuốc an thần để dung nạp NIPPV.^240,241

CPAP có thể vượt trội so với oxy lưu lượng cao bằng ống thông mũi để tránh đặt nội khí quản ở trẻ sơ sinh bị viêm tiểu phế quản.²⁴²

Giảm thiểu thời gian thở máy

Đánh giá sự sẵn sàng rút NKQ hàng ngày ở bệnh nhân không có chống chỉ định^243–247 (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).

Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên gợi ý rằng các thử nghiệm thở tự nhiên hàng ngày có thể làm giảm thời gian thở máy trung bình và thời gian nằm viện của PICU ở bệnh nhân phẫu thuật tim sau phẫu thuật.^245,248 Không có sự đồng thuận về kỹ thuật hiệu quả nhất cho các thử nghiệm thở tự nhiên ở bệnh nhân nhi.^243,246

Thực hiện các bước để giảm thiểu việc rút và đặt lại nội khí quản ngoài kế hoạch^249,250 (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Một sáng kiến cải thiện chất lượng, đa trung tâm đã thử nghiệm một loạt các biện pháp để giảm thiểu việc rút nội khí quản ngoài kế hoạch.²⁵⁰ Gói bao gồm các điểm tham chiếu giải phẫu được tiêu chuẩn hóa và các phương pháp cố định ống, các giao thức cho các tình huống nguy cơ cao và các phân tích nguyên nhân rõ ràng đa ngành. Gói này có liên quan đến việc giảm đáng kể các trường hợp rút ống ngoài ý muốn và các đợt trụy tim mạch.

Tránh quá tải dịch (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).

Phân tích tổng hợp về mối liên quan giữa cân bằng dịch và kết quả ở trẻ em bị bệnh nặng cho thấy tình trạng quá tải dịch có liên quan đến tăng nguy cơ thở máy kéo dài (>48 giờ).²⁵¹

Các nghiên cứu can thiệp về quản lý dịch ở trẻ em bị bệnh nặng còn ít. Một trong số ít các nghiên cứu hiện có đã đánh giá trẻ sơ sinh có nguy cơ bị tổn thương thận cấp tính và quá tải dịch sau phẫu thuật tim. Những trẻ này được chọn ngẫu nhiên để lọc màng bụng so với furosemide; những người được chọn ngẫu nhiên để lọc màng bụng ít có khả năng bị quá tải dịch và ít có khả năng phải sử dụng máy thở kéo dài.²⁵² Khả năng khái quát hóa của những phát hiện này đối với các quần thể khác vẫn chưa được biết.

Chiến dịch nhiễm trùng huyết sống sót ở trẻ em (Pediatric Surviving Sepsis Campaign) và Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em khuyến nghị hạn chế lượng dịch nhập, bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu và/hoặc liệu pháp thay thế thận sớm cho trẻ mắc ARDS và trẻ trong giai đoạn sau hồi sức của nhiễm trùng huyết.^253,254

Cung cấp dịch vụ chăm sóc răng miệng thường xuyên

Cung cấp dịch vụ chăm sóc răng miệng thường xuyên (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Bốn nghiên cứu trước và sau về gói VAP nhấn mạnh đến chăm sóc răng miệng đã báo cáo tỷ lệ VAP giảm đáng kể sau khi triển khai gói.^{234,255–257}

Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ khuyến nghị bắt đầu vệ sinh răng miệng vài ngày sau khi sinh ở trẻ đủ tháng. Lau nướu bằng miếng gạc sau mỗi lần cho ăn để loại bỏ mảng bám và sữa công thức còn sót lại có thể gây hại cho răng đang mọc.

Đối với trẻ em ADA khuyến nghị đánh răng cho trẻ em ngay khi chúng bắt đầu ăn uống qua đường miệng bằng cách sử dụng kem đánh răng có chứa florua với lượng không quá một lượng nhỏ bằng hạt gạo.²⁵⁸ Nên dùng một lượng kem đánh răng có florua bằng hạt đậu cho trẻ em từ 3–6 tuổi.²⁵⁸

Sau khi vệ sinh răng miệng, súc miệng và hút miệng. Giữ niêm mạc miệng và môi sạch, ẩm và nguyên vẹn bằng cách sử dụng dụng cụ bôi có đầu mút nhúng vào nước súc miệng không chứa cồn, không chứa peroxide.²⁵⁵

Nâng cao đầu giường

Nâng cao đầu giường trừ khi có chống chỉ định về mặt y tế (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

 

Ba nghiên cứu trước và sau về các gói VAP bao gồm nâng cao đầu giường đã báo cáo tỷ lệ VAP thấp hơn.^234,256,257

Nhiều giường cũi bệnh viện không có thiết bị đo góc sẵn có. Các thiết bị đo lường thay thế được yêu cầu trong những trường hợp này.

Duy trì bộ dây máy thở

Chỉ thay đổi bộ dây máy thở khi thấy rõ là bị bẩn hoặc trục trặc hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).

Một phân tích tổng hợp của 6 nghiên cứu đã báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ VAP hoặc tỷ lệ tử vong khi thay đổi chu kỳ 3 ngày so với 7 ngày.²⁵⁹ Do đó, chỉ nên thay bộ dây khi bộ dây bị bẩn hoặc trục trặc để giảm thiểu chi phí.^260,261

Làm theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất nếu chúng khác với khuyến nghị này.

Thường xuyên loại bỏ nước ngưng tụ khỏi bộ dây máy thở (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Tránh xả nước ngưng tụ về phía bệnh nhân.²³⁴

Lựa chọn và quản lý ống nội khí quản

Sử dụng ống nội khí quản bóng chèn (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Các bác sĩ chuyên sâu về nhi khoa trước đây thường ưa chuộng các ống không bóng chèn do lo ngại rằng các bóng chèn có thể gây hẹp dưới thanh môn trong đường thở của trẻ em. Tuy nhiên, việc sử dụng bóng chèn đã được chứng minh là an toàn và có thể làm giảm nguy cơ hít phải vi chất.^262,263 Ống có bóng chèn hiện được khuyên dùng cho trẻ sơ sinh đủ tháng và trẻ nhỏ.²⁶⁴

Duy trì áp lực và thể tích bóng chèn ở cài đặt tắc tối thiểu để ngăn rò rỉ khí đáng kể về mặt lâm sàng xung quanh ống nội khí quản, thường là 20–25 cm H₂O.^171,262,265 Cách tiếp cận “rò rỉ tối thiểu” này có liên quan đến tỷ lệ thở khò khè sau rút ống thấp hơn²⁶⁵ (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Giá trị tiềm năng của áp kế tự động trong phòng ngừa VAP chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân nhi.

Hút dịch miệng trước mỗi lần thay đổi tư thế (Chất lượng bằng chứng: THẤP).²⁶⁶

Các tiếp cận bổ sung để ngăn ngừa VAP và VAE ở bệnh nhân nhi

Các biện pháp can thiệp sau đây có liên quan đến nguy cơ gây hại tối thiểu và một số bằng chứng về lợi ích ở bệnh nhân người lớn, nhưng dữ liệu ở nhóm trẻ em còn hạn chế.

Giảm thiểu tác dụng an thần (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH).

Ngưng thuốc an thần hàng ngày làm giảm thời gian thở máy và thời gian nằm trong ICU mà không làm tăng tỷ lệ biến cố bất lợi trong 1 thử nghiệm nhỏ, ngẫu nhiên.²⁶⁷

Tuy nhiên, vẫn có lo ngại rằng việc gián đoạn thuốc an thần sẽ làm tăng tần suất rút và đặt lại ống nội khí quản ngoài kế hoạch ở bệnh nhân nhỏ tuổi, vì vậy thực hành này có thể an toàn nhất ở trẻ em lớn tuổi.

Sử dụng ống nội khí quản có cổng dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Can thiệp này chưa được nghiên cứu ở trẻ em và chỉ khả thi đối với trẻ em ≥10 tuổi vì ống nội khí quản nhỏ nhất hiện có với các lỗ dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn là cỡ 6.0.

Cân nhắc mở khí quản sớm (Chất lượng bằng chứng: THẤP).

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu nhỏ, đơn trung tâm đã báo cáo rằng mở khí quản sớm (<10 ngày) có liên quan đến tỷ lệ VAP thấp hơn và thời gian nằm trong ICU ngắn hơn so với mở khí quản muộn. ²⁶⁸

Một phân tích phù hợp với xu hướng về thời gian mở khí quản ở trẻ em bị chấn thương sọ não nặng đã báo cáo mối liên quan giữa mở khí quản sớm và tỷ lệ viêm phổi thấp hơn, thời gian nằm viện ICU ngắn hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. ²⁶⁹

Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu thuần tập hồi cứu đã báo cáo rằng mở khí quản sớm có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn, số ngày thở máy ít hơn và thời gian nằm viện ICU ngắn hơn. ²⁷⁰

Các biến chứng mở khí quản thường gặp hơn ở trẻ em so với người lớn. ²⁷¹

Các phương pháp thường không được khuyến nghị để phòng ngừa VAE và VAE ở bệnh nhân nhi

Các biện pháp can thiệp sau đây chưa rõ tác động đối với tỷ lệ VAP và PedVAE và/hoặc có dữ liệu không đầy đủ về nguy cơ.

Liệu pháp kháng sinh toàn thân kéo dài đối với viêm khí quản liên quan đến thở máy (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng kháng sinh kéo dài đối với bệnh viêm khí quản liên quan đến máy thở không bảo vệ chống lại VAP mà còn làm tăng tỷ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc.²⁷² Việc điều trị viêm khí quản liên quan đến thở máy để ngăn ngừa VAP ở trẻ em hay không, khi nào và trong bao lâu vẫn chưa được giải quyết.²⁷³

Khử nhiễm chọn lọc vùng hầu họng hoặc tiêu hóa (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Một phân tích tổng hợp của 4 thử nghiệm ngẫu nhiên ở trẻ em bị bệnh nặng được công bố từ năm 1991 đến 2001 đã báo cáo rằng việc khử trùng tiêu hóa chọn lọc bằng cách sử dụng kết hợp kháng sinh đường uống và đường tiêm có thể làm giảm tỷ lệ viêm phổi nhưng không thay đổi tỷ lệ tử vong^.274 Các thử nghiệm có quy mô nhỏ và tác động lâu dài đối với tình trạng kháng thuốc kháng sinh không được đánh giá.

Probiotic dự phòng (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Probiotic nên được cân nhắc thận trọng do dữ liệu ít về tác động ở trẻ em, thiếu lợi ích rõ ràng ở người lớn và các báo cáo trường hợp nhiễm khuẩn Lactobacillus trong máu liên quan đến liệu pháp probiotic ở bệnh nhân nhi, bao gồm cả những trẻ không bị suy giảm miễn dịch.^{157,163,230−232,275–278}

Không ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP cho trẻ em

Những can thiệp này có thể được chỉ định vì những lý do khác ngoài điều trị dự phòng VAP.

Chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine (Chất lượng bằng chứng: TRUNG BÌNH)

Chlorhexidine dường như an toàn cho sự phát triển của răng,²⁷⁹ nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ VAP, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. ^280–285

Dự phòng loét do stress (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Hai nghiên cứu nhỏ không tìm thấy tác động nào đối với tỷ lệ VAP.^286,287 Một nghiên cứu đoàn hệ lớn hơn, đa trung tâm và một phân tích tổng hợp đã báo cáo rằng thuốc ức chế axit có liên quan đến tỷ lệ VAP cao hơn.^288,289

Giảm tỷ lệ VAP nhưng không ảnh hưởng đến thời gian thở máy, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong

Ống nội khí quản tráng bạc (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Những ống này chưa được nghiên cứu ở trẻ em và chỉ khả thi đối với trẻ em từ 10 tuổi trở lên vì kích thước nhỏ nhất hiện có là 6.0.

Không có khuyến nghị

Những can thiệp này có dữ liệu hạn chế từ các nghiên cứu nhi khoa, không tác động đến tỷ lệ hoặc kết quả VAP ở người lớn và tác động không rõ ràng đến chi phí.

Hút đàm kín/nội tuyến (Chất lượng bằng chứng: THẤP)

Hút kín có thể liên quan đến việc giảm oxy hóa thoáng qua ít hơn và tăng nhịp tim và huyết áp so với hút hở, nhưng ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này là không rõ ràng.^290–292

Một nghiên cứu quan sát về hút hở và hút kín ở trẻ em không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào về tỷ lệ VAP, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong, nhưng ý nghĩa của những phát hiện này là không rõ ràng do thiếu mù và ngẫu nhiên.²⁹³

Khuyến cáo phòng chống NV-HAP

Có rất ít dữ liệu chắc chắn về các biện pháp can thiệp để ngăn ngừa NV-HAP. Hầu hết các nghiên cứu đều không ngẫu nhiên và nhiều nghiên cứu không báo cáo tác động đối với các kết quả khách quan như thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong hoặc sử dụng kháng sinh. Chúng tôi phân loại các chiến lược phòng ngừa tiềm năng thành (1) các thực hành được hỗ trợ bởi các nghiên cứu can thiệp cho thấy tỷ lệ NV-HAP thấp hơn, (2) các thực hành không có đủ dữ liệu về lợi ích hoặc tác hại và (3) các thực hành không được khuyến nghị, có bằng chứng về sự vô ích hoặc có thể gây hại.

Các can thiệp có thể làm giảm tỷ lệ NVHAP với ít nguy cơ gây hại

Cung cấp dịch vụ chăm sóc răng miệng thường xuyên

Chăm sóc răng miệng là chiến lược được nghiên cứu phổ biến nhất để ngăn ngừa NVHAP. Chuỗi trước và sau gợi ý một lợi ích có thể có.^294–297 Hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, theo cụm được tiến hành tại các viện dưỡng lão không cho thấy lợi ích, nhưng khả năng phổ biến của chúng đối với các bệnh viện chăm sóc cấp tính vẫn chưa được biết.^298,299 Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính đều tập trung vào bệnh nhân ICU, hầu hết trong số họ đang thở máy, gây khó khăn cho việc phân biệt ảnh hưởng của chúng đối với NV-HAP.^300,301

Vẫn còn sự không chắc chắn về các quy trình hiệu quả nhất, bao gồm các loại nhân viên tham gia (ví dụ: chuyên gia nha khoa so với chuyên gia không phải nha sĩ), tần suất chăm sóc răng miệng, liệu có bao gồm chất khử trùng hay không và nếu có loại chất khử trùng nào sẽ sử dụng (ví dụ: chlorhexidine gluconate, natri bicacbonat, hydro peroxide, cetylpyridinium clorua, povidone-iodine).

Bất chấp những lỗ hổng trong bằng chứng hiện tại, chúng tôi khuyên bạn nên đánh răng hàng ngày vì lợi ích của nó đối với sức khỏe răng miệng và tác động tích cực có thể có đối với kết quả khách quan được quan sát thấy trong các nghiên cứu trước và sau ở bệnh nhân không thở máy và phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân thở máy.^{126,127,294–297}

Chẩn đoán và quản lý chứng khó nuốt

Chẩn đoán và điều trị chứng khó nuốt sớm có thể ngăn ngừa NV-HAP, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy nhược thần kinh sau đột quỵ.^302–304

Các phương pháp tiềm năng để chẩn đoán chứng khó nuốt bao gồm các công cụ đánh giá nguy cơ do điều dưỡng quản lý, đánh giá chức năng nuốt tại giường, nghiên cứu huỳnh quang video và kiểm tra nội soi bằng sợi quang.

Các lựa chọn tiềm năng để kiểm soát chứng khó nuốt bao gồm thay đổi phương pháp uống thuốc, điều chỉnh độ đặc của chất lỏng và chất rắn, giám sát hoặc hỗ trợ bữa ăn, sử dụng ống hút và kê cao đầu giường khi ăn.

Cung cấp vận động sớm

Dữ liệu về vận động sớm để ngăn ngừa NVHAP ở bệnh nhân nhập viện còn ít.^304,305 Một gần như thử nghiệm cho thấy rằng kết hợp vận động với các biện pháp can thiệp khác làm giảm NV-HAP, tỷ lệ tử vong do và sử dụng kháng sinh, nhưng đóng góp tương đối của vận động vào những lợi ích này là không rõ ràng.³⁰⁵ Một thử nghiệm ngẫu nhiên về sự tham gia của các gia đình để hỗ trợ việc xoay trở cộng với vận động thụ động cho bệnh nhân sau đột quỵ so với việc chỉ riêng nhân viên điều dưỡng chuyển bệnh đã báo cáo tỷ lệ viêm phổi giảm đáng kể nhưng không báo cáo tác động đến thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong.³⁰⁶ Một thử nghiệm đối chứng không ngẫu nhiên đã báo cáo rằng việc huy động bệnh nhân ở 2 khoa lão khoa và hô hấp có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ viêm phổi so với chăm sóc thông thường ở các khoa phù hợp, mặc dù tỷ lệ ngã ở nhóm can thiệp nhiều hơn đáng kể so với nhóm đối chứng và dữ liệu là không được cung cấp về thời gian lưu trú hoặc tỷ lệ tử vong.³⁰⁷ Trong một nghiên cứu gần như thử nghiệm, vật lý trị liệu tăng cường sau phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi trải qua phẫu thuật gãy xương hông có liên quan đến việc ít bị viêm phổi hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với các biện pháp kiểm soát trước đây.³⁰⁸

Các thử nghiệm bổ sung là cần thiết để định lượng tốt hơn những lợi ích có thể có so với tác hại liên quan đến ngã của các chương trình vận động. Các chiến lược thực hiện là cần thiết để tăng tính khả thi, tần suất và sự an toàn của việc vận động ở bệnh nhân chăm sóc cấp tính. Trong khi đó, việc vận động bệnh nhân sớm cần tính đến nguy cơ té ngã.

Thực hiện các can thiệp đa phương thức để ngăn ngừa nhiễm virus

Khoảng 20%–40% NV-HAP là do mầm bệnh vi-rút và đại dịch bệnh vi-rút corona 2019 (COVID-19) đang diễn ra đã làm nổi bật nguy cơ và tỷ lệ mắc bệnh do lây truyền vi-rút đường hô hấp trong bệnh viện.^25,309–311

Các chiến lược khả thi để ngăn ngừa lây truyền vi-rút bệnh viện bao gồm sàng lọc triệu chứng của bệnh nhân và nhân viên y tế, xét nghiệm giám sát tất cả bệnh nhân nhập viện, các biện pháp phòng ngừa lây truyền cho bệnh nhân nghi ngờ và đã xác định nhiễm vi-rút đường hô hấp, đeo khẩu trang phổ thông khi tỷ lệ lây truyền vi-rút đường hô hấp cao trong bệnh viện hoặc trong cộng đồng, đảm bảo thông khí đầy đủ và tiêm phòng cho nhân viên y tế và bệnh nhân.^312,313

Gói phòng ngừa

Nhiều nghiên cứu quan sát đã báo cáo tỷ lệ NV-HAP thấp hơn sau khi triển khai các gói phòng ngừa. ^305,314,315 Các gói hiệu quả bao gồm sự kết hợp không đồng nhất giữa vệ sinh răng miệng, tư thế trên giường, chẩn đoán và quản lý chứng khó nuốt, vận động bệnh nhân, vệ sinh mũi, hạn chế dùng thuốc an thần, đo phế dung gắng sức, giáo dục cho bác sĩ và điều dưỡng, và/hoặc các gói đặt hàng điện tử. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ về chăm sóc thông thường so với gói bao gồm sàng lọc chứng khó nuốt, chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine, tư thế đầu thấp Trendelenburg và tiêm phòng cúm và phế cầu đã báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ NV-HAP, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong nhưng đã báo cáo nguy cơ tái nhập viện do nhiễm trùng đường hô hấp trong 1 năm thấp hơn.³¹⁶

Đóng góp tương ứng của từng thành phần gói, mức độ mà các thành phần gói là hiệp đồng so với bổ sung và sự kết hợp hiệu quả nhất của các biện pháp can thiệp để đưa vào gói vẫn chưa được biết.

Các can thiệp không có đủ dữ liệu để xác định tác động đối với NV-HAP

Tư thế trên giường

Nâng cao đầu giường được khuyến nghị để ngăn ngừa VAP và VAE mặc dù ít bằng chứng vì một số nghiên cứu cho thấy lợi ích, đơn giản, kinh tế và liên quan đến nguy cơ gây hại tối thiểu ở bệnh nhân thở máy. Tuy nhiên, thậm chí còn có ít dữ liệu hơn để thông báo liệu điều này có áp dụng cho NV-HAP hay không và ở mức độ nào.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên các bệnh nhân uốn ván nặng ở Việt Nam cho thấy tư thế nửa nằm không liên quan đến tỷ lệ viêm phổi nhưng các biến chứng thường gặp hơn bao gồm nhu cầu mở khí quản.³¹⁷ Tính khái quát của những phát hiện này đối với bệnh nhân không bị uốn ván ở các cơ sở khác vẫn chưa được biết.

Dự phòng loét do stress

Các nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan giữa điều trị dự phòng loét do stress và nguy cơ mắc NV-HAP nhưng chúng tôi không biết về bất kỳ thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá tác động của thuốc ức chế axit đối với NV-HAP bên ngoài môi trường ICU.³¹⁸

Các phương pháp thường không được khuyến nghị để phòng ngừa NV-HAP thông thường

Kháng sinh dự phòng toàn thân

Các thử nghiệm ngẫu nhiên về kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân đột quỵ cấp tính cho thấy không có tác động đến tỷ lệ viêm phổi, kết quả chức năng hoặc tỷ lệ tử vong.³¹⁹