Hướng dẫn hồi sinh sơ sinh: Xử trí đường thở và thông khí qua mặt nạ ở trẻ em

Hướng dẫn hồi sinh sơ sinh: Xử trí đường thở và thông khí qua mặt nạ ở trẻ em

HƯỚNG DẪN

THÔNG KHÍ HIỆU QUẢ LÀ CHÌA KHOÁ QUYẾT ĐỊNH THÀNH CÔNG CỦA HỒI SINH SƠ SINH

Tất cả nhân viên y tế có tham gia vào cuộc sinh và quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh phải thông thạo các dụng cụ thông khí và sử dụng chúng một cách thành thạo.

Điều chỉnh tư thế và đường thở

Trẻ sơ sinh cần hồi sinh phải được đặt ở tư thế nằm ngửa với đầu ở tư thế trung gian hoặc hơi ngửa (tư thế thưởng hoa). Đặc biệt nếu chuyển dạ kéo dài làm vùng chẩm bị gồ rõ thì cần phải sử dụng mền hoặc khăn xấp dày 2cm lót dưới vai bé để giữ tư thế đầu tốt.

Trong hình minh hoạ trên thì tư thế hơi ngửa đầu (tư thế thưởng hoa) trong hình giữa sẽ giúp đường thở thông thoáng nhất tạo điều kiện dễ dàng cho hồi sinh.

Nếu bé có gắng sức tự thở nhưng không tạo nên một quá trình thông khí có hiệu quả (tần số tim không tăng trên 100 lần/phút) thì có thể đường thở đã bị tắt do vậy cần phải tính đến khả năng điều chỉnh đường thở để đảm bảo thông thoáng. Các biện pháp này bao gồm nâng hàm dưới, mở miệng hoặc trong một số trường hợp cần phải hút đường thở.

Hút dịch họng hầu

Trẻ sơ sinh khoẻ mạnh thường không cần phải hút dịch mũi, miệng hoặc hầu sau sinh. Bé tự làm sạch đường thở một cách rất hiệu quả và việc hút dịch sẽ cản trở làm chậm quá trình cung cấp ôxy bình thường cho cơ thể.

Đôi khi đường thở bị tắt nghẽn bởi phân su, cục máu đông, nút nhầy hoặc chất gây và cần phải được làm sạch.

Tuy nhiên cần phải biết rõ rằng việc hút dịch như vậy có thể gây co thắt thanh quản, chấn thương mô mềm và làm chậm nhịp tim. Hút dịch cũng kéo dài thời gian tím và làm chậm khởi phát tự thở. Như vậy khi phải hút dịch hầu họng thì cần hút nhanh và cẩn trọng.

Nhìn chung, không nên hút dịch hầu họng trẻ sơ sinh NGOẠI TRỪ trường hợp có chứng cứ rõ ràng của một tắt nghẽn cản trở sự tự thở của bé hoặc cản trở thông khí áp lực dương. Đôi khi cần hút dịch hầu để nhìn rõ dây thanh âm trong lúc đặt nội khí quản.

Xử trí đường thở khi dịch ối nhuộm phân su

Hít phân su trước sinh hoặc trong quá trình hồi sinh có thể gây nên hội chứng hít phân su (meconium aspiration syndrome-MAS) và tất cả trẻ sinh ra mà nước ối có biểu hiện nhuộm phân su thì đều được coi là có nguy cơ hít phân su.

Hút hầu họng trong khi sinh

Hút hầu họng trẻ sơ sinh trước khi sổ vai không đưa đến sự khác biệt về dự hậu ở những trẻ có nước ối nhuộm phân su và do vậy ANZCOR không khuyến cáo.

Hút nội khí quản

Với những trẻ mạnh khoẻ (thở hoặc khóc, trương lực cơ tốt) sau khi sinh có nước ối nhuộm phân su thì việc hút NKQ thường quy không nên thực hiện vì thực hành này không làm thay đổi dự hậu mà có thể gây hại.

Với những trẻ không mạnh khoẻ (không khóc, không thở, trương lực cơ giảm) thì chứng cứ hiện tại không ủng hộ nhưng cũng không bác bỏ giá trị của việc đặt NKQ và hút NKQ thường quy nhằm phòng ngừa MAS. Các nghiên cứu quan sát gợi ý rằng những trẻ bị suy mà nước ối có nhuộm phân su thì có nguy cơ gia tăng xuất hiện MAS.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở những trẻ sơ sinh không mạnh khoẻ so sánh việc đặt NKQ và hút so với không hút không cho thấy bất kỳ lợi ích nào liên quan đến giảm MAS hay giảm tỉ lệ tử vong. Các chứng cứ khác liên quan đến đặt NKQ và hút thì rất mâu thuẫn và đều có chất lượng rất thấp. Tổng hợp các dữ liệu này lại với nhau, ANZCOR gợi ý rằng không có đủ chứng cứ trên người để khuyến cáo đặt NKQ thường quy để hút phân su. Ích lợi có thể có của việc loại bỏ phân su khỏi khí quản cần phải được xem xét thử liệu có quan trọng hơn so với những thủ thuật khác cấp thiết trong quá trình hồi sinh trẻ. Cần phải nhấn mạnh một lần nữa là cần phải thông khí nhanh chóng cho trẻ không thở hoặc thở không hiệu quả.

ANZCOR khuyến cáo rằng nếu phải thực hiện thủ thuật hút NKQ thì việc này cần phải được làm trước khi trẻ tự thở hoặc hỗ trợ thở bắt đầu và cần phải thực hiện nhanh nhằm giảm thiểu chậm trễ trong việc trợ thở hiệu quả cho trẻ. Như vậy, trong trường hợp này không được kích thích thở trước khi hút NKQ xong. Không có chứng cứ hỗ trợ việc đặt lại NKQ để hút phân su vì việc này sẽ làm chậm trễ hơn nữa quá trình hồi sinh do vậy ANZCOR khuyến cáo chống lại việc đặt NKQ lại với mục đích hút phân su sau khi đã hồi sức trợ thở.

Kích thích xúc giác

Lau khô và kích thích vừa đóng vai trò đánh giá vừa đóng vai trò can thiệp hồi sinh. Tuy nhiên nếu một trẻ sơ sinh đủ tháng hoặc trẻ để non không không đáp ứng tốt với kích thích này như không thể hô hấp hiệu quả và tần số tim không tăng lên trên 100 lần/phút thì cần phải tiến hành thở CPAP hoặc thông khí áp lực dương. Nếu bé thở được thì riêng CPAP có thể cũng đủ để gia tăng những nỗ lực tự thân của bé. Nếu trẻ không thở thì cần phải thông khí áp lực dương ngắt quãng.

Thông khí áp lực dương

Sau khi kích thích, nếu tần số tim không tăng trên 100 lần/phút hoặc hoặc trẻ ngưng thở hoặc thở không hiệu quả thì cần phải được thông khí áp lực dương (Xem thêm bài 3).

Chỉ điểm đầu tiên của thông khí có hiệu quả là tần số tim tăng lên nhanh chóng và sáu đó duy trì ổn định. Cần đánh giá di động của thành ngực cũng như các dấu hiệu khác phản ứng giãn nở phổi tốt không nếu tần số tim không cải thiện.

Nếu bóp bóng hỗ trợ mà không thấy thành ngực di động thì cần phải điều chỉnh lại kỹ thuật thông khí. Điều chỉnh này bao gồm: đảm bảo mặt nạ ôm khít mặt trẻ và không có kẽ hở hoặc rò khí rất ít, tư thế đầu và cằm phải đúng. Hai người thì sẽ giữ mặt nạ khít hơn so với chỉ một người thông khí: một người dùng hai tay giữ hàm bé và giữ mặt nạ còn người kia bóp bóng. Nếu sau khi điều chỉnh mà thành ngực vẫn không di động và tần số tim không tăng thì cần tăng áp lực dương thì thở vào cho đến khi nhìn thấy được di dộng thành ngực và tần số tim tăng lên. Đôi khi cần hút đường thở. Một số trường hợp cần đặt airway miệng hầu nếu trẻ có hàm rất nhở hoặc lưỡi quá lớn.

Các dụng cụ thông khí bằng tay

Ống T, bóng tự phồng (khoảng 240ml) và một bóng phồng nhờ dòng khí đều phù hợp để thông khí trẻ sơ sinh qua mặt nạ, qua mặt nạ thanh quản hoặc qua ống NKQ. 

Dụng cụ	Bóng tự phồng	Bóng phồng nhờ dòng khí	Dụng cụ chữ T (có áp kế)
Cần nguồn khí nén	Không	Cần	Cần
Người phụ phát hiện rò rỉ khí	Không	Cần	Cần
Áp lực đỉnh thở vào	Không đồng nhất, có thể rất cao	Đồng nhất phụ kỹ năng thuộc người dùng	Đồng nhất, có thể điều chỉnh được
Cung cấp PEEP hoặc CPAP	Không	Tuỳ thuộc kỹ năng người dung	Có
Có thể cung cấp lần thở vào kéo dài	Không	Tuỳ thuộc kỹ năng người dung	Có

Hiệu quả của ống T so với bóng tự phồng

ANZCOR gợi ý rằng nên sử dụng dụng cụ chữ T để thông khí áp lực dương ngắt quãng hoặc CPAP trong hồi sinh trẻ sơ sinh. 

Bóng phồng nhờ dòng khí có áp kế cũng có thể được sử dụng. Cho dù là dùng dụng cụ chữ T hay bóng phồng nhờ dòng khí thì cũng nên sử dụng buồng trộn khí và khí nén cộng với ôxy để điều chỉnh chính xác FiO₂ nhằm đáp ứng nhu cầu của trẻ mà không gây độc.

Nơi hồi sức phải luôn có bóng tự phồng để đề phòng trường hợp thất bại không thể cung cấp được khí nén. Tuy vậy, bóng tự phồng không cung cấp được CPAP và có thể không đạt được PEEP như mong muốn mặt dù bóng có van PEEP.

Mặt nạ

Một mặt nạ có kích thước phù hợp khi nó có thể che kín quanh miệng và mũi nhưng không được đè lên mắt và sụp xuống dưới cằm. Vì vậy cần phải có sẵn nhiều cỡ mặt nạ khác nhau. Mặt nạ có viền đệm tốt hơn mặt nạ không có viền đệm. Trong quá trình thông khí qua mặt nạ rất khó có thể giữ được mặt nạ luôn ở vị trí áp kín lên mặt trẻ chính vì vậy không nên nghĩ đơn giản rằng khi mặt nạ nằm trên mặt trẻ nghĩa là mặt nạ luôn áp kín tốt.

Mặt nạ thích hợp có viền đệm ở bên trái. Mặt nạ ở giữa có viền có thể bơm căng lên nhờ khí bằng một bơm tiêm nhỏ. Loại mặt nạ Rendell Baker bên phải không nên dùng. 

Mặt nạ phải có chu vi che kín từ cằm đến song mũi và phải giữ chặt để tránh không bị rò khí.

Khởi đầu thông khí

Mục đích của thông khí là đầu tiên tống sạch dịch trong phổi, thiết lập được sự phân bố khí đến các phế nang và trao đổi khí. Hiện nay vẫn chưa có một chiến lược thông khí tối ưu nào cho trẻ sơ sinh cần phải hồi sức nhưng một số nghiên cứu gợi ý rằng các nhịp thở ban đầu kéo dài và giữ PEEP sẽ có lợi, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Các nghiên cứu từ động vật rất ủng hộ quan điểm nạy tùy nhiên cần phải lưu ý là không được dùng thể tích lưu thông quá lớn vì có thể gây tổn thương phổi chưa trưởng thành.

Áp lực thở vào ban đầu được khuyến cáo là 30 cmH₂O ở trẻ đủ tháng và 20-25 cm H₂O ở trẻ non tháng. Khi sử dụng các công cụ có thể cung cấp PEEP thì ban đầu nên giữ PEEP ở khoảng 5 cmH₂O. Áp lực cần điều chỉnh tăng lên hoặc hạ xuống tùy theo đáp ứng. Với trẻ non tháng, điều đặc biệt quan trọng là tránh không làm giãn phổi quá mức ngay sau sinh. Mặc dù PIP không có tương quan tốt với thể tích khí thực sự đưa vào trong điều kiện cơ học phổi thay đổi nhưng việc theo dõi áp lực thở vào cũng giúp thầy thuốc hồi sức đưa vào một lượng khí khá đồng đều và tránh áp lực cũng như thể tích cao quá mức. 

Áp lực thở vào trong những lần thông khí đầu tiên cần phải cao hơn các lần thông khí sau đó để phân bố khí đến phế nang trẻ sơ sinh, đặc biệt là những trẻ không có gắng sức tự thở. Nếu không thể theo dõi áp lực được thì cần phải nhìn lồng ngực xem có di động hay không và tần số tim có tăng hay không. Khi trẻ đã có đáp ứng rõ với thông khí thì trong rất nhiều trường hợp có thể giảm áp lực thở vào và giảm tần số thở. Sau đó, tần số thông khí thường trong khoảng 40-60 lần/phút và thời gian thở vào khoảng0,3-0,5 giây.

Đối với hầu hết trẻ sơ sinh, có thể thông khí với áp lực thấp dần và tần số chậm dần trong quá trình hồi sức tiến triển.

PEEP trong quá trình hồi sinh

PEEP chứng tỏ là rất hiệu quả trong cải thiện thể tích phổi, giảm nhu cầu ôxy và làm giảm tần suất ngưng thở ở trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng suy hô hấp. Các nghiên cứu ở động vật sơ sinh được đặt NKQ chứng minh rằng PEEP giúp thiết lập phân bố khí phế nang.

ANZCOR khuyến cáo sử dụng PEEP (5-8 cm H₂O) trong hồi sinh sơ sinh khi có dụng cụ có thể cung cấp PEEP.

PEEP cao (>8 cm H₂O) có khả năng làm giảm lưu lượng máu phổi và gây nên tràn khí màng phổi và phải rất cẩn thận khi sử dụng.

Đánh giá hiệu quả của thông khí

Hiệu quả của thông khí được xác định thông qua quan sát ba yếu tố sau đây:

Tần số tim tăng lên trên 100 lần/phút.

Lồng ngực và bụng phập phồng nhẹ theo mỗi động tác thông khí.

Bảo hòa ôxy cải thiện.

Nếu lồng ngực và bụng không phồng lên khi thở vào hoặc tần số tim không tăng lên trên 100 lần/phút thì cần phải điều chỉnh kỹ thuật thông khí. Cần nghĩ đến đặt NKQ hoặc mặt nạ thanh quản nếu thông khí qua mạt nạ vẫn không hiệu quả mặc dù đã thực hiện các điều chỉnh nói trên.

Áp lực đường thở dương liên tục

Với trẻ đủ tháng có tự thở mà có suy hô hấp thì ANZCOR gợi ý nên sử dụng thử CPAP mặc dù hiện nay chưa có nghiên cứu nào để ủng hộ khuyến cáo này. Với trẻ sơ sinh non tháng, xem thêm Bài 8. 

Thông khí miệng-miệng, miệng-mũi và miệng-mặt nạ

Trong trường hợp không có dụng cụ xử trí đường thở phù hợp với trẻ sơ sinh thì có thể thông khí miệng-miệng hoặc miệng-mũi. Để giảm nguy cơ lây nhiễm cho người hồi sức thì cần phải lau sạch máu và dịch trên mặt trẻ trước khi thông khí trực tiếp. Tần số thổi ngạt cũng từ 40-60 lần/phút và cường độ thổi điều chỉnh sao cho lồng ngực có di động.

Thở ôxy trong lúc hồi sinh

Có nhiều nghiên cứu cho thấy ở trẻ sơ sinh bình thường cần phải mất 10 phút để bão hòa ôxy máu tăng lên trên 90%. Mặc dù thiếu cung cấp ôxy có thể làm suy chức năng các cơ quan hoặc gây nên các tổn thương vĩnh viễn nhưng cũng có nhiều chứng cứ cho thấy chỉ cần tiếp xúc với ôxy cao trong một thời gian ngắn cũng có thể có hại với trẻ ngay trong lúc hồi sinh và cả sau đó.

Cũng cần lưu ý là việc đánh giá có hay không có tím bằng mắt thường có mối tương quan rất kém với bão hòa oxyhemoglobin đo bằng oximeter.

Pulse Oximetry

Đo bão hòa ôxy qua mạch nảy được khuyến cáo khi tiên liệu trẻ cần phải hồi sinh, khi trẻ thở CPAP hoặc thông khí áp lực dương, khi nghi ngờ tím kéo dài hặc khi thở ôxy (Bài 3).

Thở ôxy hỗ trợ

Các phân tích gộp từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh khởi đầu hồi sinh trẻ sơ sinh với khí trời (21%) so với ôxy 100% cho thấy những trẻ ban đầu được hồi sinh bằng khí trời có tỉ lệ sống còn cao hơn.

Có chứng cứ gợi ý rằng, cho dù tuổi thai là bao nhiêu thì cung cấp ôxy cũng đều nên nhắm đến đích bão hòa ôxy giống như trẻ đủ tháng khỏe mạnh. ANZCOR gợi ý nên dùng bão hòa ôxy đích theo bảng sau. Mặc dù trẻ bình thường có thể đạt bão hòa ôxy trên 90% nhưng đích cao nhất trong bảng sau chỉ giới hạn ở 90% nhằm tránh nguy cơ ngộ độc ôxy ở trẻ.

Thời gian sau sinh	Bão hoà ôxy đích trong lúc hồi sinh (%)
1 phút	60-70
2 phút	65-85
3 phút	70-90
4 phút	75-90
5 phút	80-90
10 phút	85-90

Đối với trẻ đủ tháng và gần đủ tháng, ANZCOR khuyến cáo khởi đầu nên sử dụng khí trời và sau đó có thể hỗ trợ thêm ôxy ở những trẻ không đạt được giới hạn thấp của bão hòa ôxy đích. Nếu trẻ được thông khí hiệu quả mà không tăng bão hòa (trên oximeter) hoặc không tăng tần số tim thì cần phải hỗ trợ ôxy. Nếu sau khi sử dụng ôxy mà bão hòa đạt 90% thì cần giảm dần ôxy.

Với trẻ rất non tháng thì xem thêm Bài 8.

Trong tất cả trường hợp thì ưu tiên số một là đảm bảo một quá trình thông khí hiệu quả nhằm làm giãn nở phổi thỏa đáng và sau đó mới tăng dần FiO₂ nếu thấy cần thiết.

Nhịp độ hồi sinh

Ở tất cả trẻ sơ sinh, người hồi sinh cần phải nhắm đến đích đảm bảo một quá trình thông khí tự chủ hoặc có hỗ trợ trong vòng 1 phút. Cần phải đánh giá mỗi bước theo lưu đồ. Nếu tần số tim, thở và trương lực cơ cũng như bão hòa ôxy không thay đổi hoặc trẻ xấu dần đi thì cần chuyển sang bước tiếp theo.