Đại cương lọc màng bụng

Đại cương lọc màng bụng

LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN

Phương pháp Lọc màng bụng (LMB) được một bác sĩ phẫu thuật người Anh Christopher Warrick có ý tưởng đầu tiên áp dụng để điều trị thay thế cho người bệnh mắc bệnh thận mạn  tính giai đoạn cuối vào năm 1740, nhưng phải đến những năm cuối thập niên 1940, LMB liên tục mới bắt đầu được sử dụng thường xuyên hơn. Các biến chứng nghiêm trọng xảy ra ở khoang phúc mạc đã tạo ra động cơ để phát triển các phương pháp can thiệp đặc biệt cho LMB.

Vào những năm 1950, người ta đã áp dụng một số kỹ thuật chọn lọc trong LMB liên tục; Polyethylene và ống thông nhựa  đã trở nên phổ biến và LMB được xem như một phương pháp hữu hiệu trong điều trị suy thận cấp tính.

Đến những năm 1960 đã có những đột phá lớn trong lĩnh  vực LMB. Trước hết, người ta đã phát hiện ra cao su silicone ít gây kích ứng phúc mạc hơn các loại nhựa khác. Sau đó, việc   tìm thấy polyester và sử dụng chất này làm vòng bít đã  cho  phép nó xâm nhập tuyệt vời vào trong mô tạo ra một liên kết chắc chắn với các mô. Khi một vòng bít polyester được dán vàoống thông, nó làm hạn chế di chuyển ống thông và tạo ra một đường hầm kín giữa lớp da và khoang phúc mạc.

Năm 1968, Tenckhoff và Schechter kết hợp hai tính năng   và thiết kế một ống cao su silicone với một nút chặn (cuff) polyester để điều trị suy thận cấp tính và hai cuff để điều trị suy thận mạn tính. Đây là bước phát triển quan trọng nhất trong việc tiếp cận phúc mạc.

Với sự phát triển không ngừng của công nghệ, nhiều cải   tiến đã được thực hiện để loại bỏ các biến chứng còn lại của ống thông Tenckhoff như nhiễm trùng chân ống (exit site) và đường hầm, di lệch, tắc nghẽn ống, rò rỉ dịch lọc, tái phát viêm phúc mạc (VPM) và đau do áp lực dịch chảy vào ổ bụng…

Năm 1976, Robert Popovich và Jack Moncrief đã công bố bản mô tả tóm tắt các nguyên tắc lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD). Năm 1978 Popovich công bố kết quả đầu tiên  về  sử dụng CAPD và Dimitrios Oeopolous ở Toronto giới thiệu túi nhựa PVC thay cho chai thủy tinh để chứa các dialysate. Trong năm 1979, để giảm tỷ lệ VPM, Karl Nolph, ở Missouri, giới  thiệu các kết nối titan ánh sáng.

Điều này đã tạo ra sự phát triển vượt bậc trong ứng dụng các kỹ thuật LMB. Trong năm 1977 tại Châu Âu không có đơn vị chạy thận nào cung cấp người bệnh để làm CAPD, nhưng đến năm 1979 đã có gần 160 trung tâm LMB (Jacobs, 1981) .

Từ khi CAPD được đưa vào ứng dụng cách đây gần ba thập kỷ, phương thức này ngày càng trở nên phổ biến, chủ yếu do  tính đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp. Tính đến 2003, Hồng Kông và Mexico là hai quốc gia có tỉ lệ người bệnh áp dụng phương pháp LMB để điều trị thay thế thận cao nhất   thế giới, trên 80% người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Tỉ lệ người bệnh ở những nước Tây Âu (Anh, Hà Lan, Thụy   Sĩ), Châu Á (Singapore và Hàn Quốc), Australia và Canada khoảng 20-30%. Tại hầu hết những nước rất phát triển như Mỹ, Đức và Nhật cũng như những nước đã phát triển khác, tỉ lệ  người bệnh CAPD rất thấp, chiếm khoảng 10% và tỉ lệ này thấp nhất ở các nước kém phát triển, nơi mà dân số được lọc máu rất thấp. Hiện nay, CAPD vẫn đang phát triển ở nhiều nước Châu   Á và Tây Âu, phát triển nhanh nhất là ở Trung Quốc và Ấn Độ, với 20% mỗi năm trong những năm qua. Tại Ấn Độ  năm 1999 có 712 người bệnh thì năm 2005 có tới 6000 người bệnh CAPD. Tính đến năm 2005 tại Hàn Quốc đã có 25 năm phát  triển CAPD, sự sống còn của người bệnh và kỹ thuật LMB đã có nhiều cải thiện trong khi tuổi, bệnh tim mạch và đái tháo đường (ĐTĐ) đi kèm tăng lên ở quần thể này [3]. Hiện nay tại Hồng Kông 80% người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối được  lọc máu để duy trì cuộc sống bằng phương pháp LMB chủ yếu   là CAPD, còn lại 20% được chạy thận nhân tạo (TNT). Ở Thái Lan, LMB là chỉ định đầu tiên để điều trị thay thế cho người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối.

Tại Việt Nam, từ những năm 1970 LMB cấp cứu bằng dịch tự pha chế đã được áp dụng để điều trị suy thận cấp người lớn với catheter thẳng tại bệnh viện Bạch Mai, những năm 1983 LMB cấp cứu với dung dịch tự pha chế Abottci sử dụng cho bệnh nhi tại Viện Bảo vệ sức khỏe Trẻ em (tiền thân của Bệnhviện Nhi Trung ương). Vào những năm 1997, phương  pháp LMB với catheter thẳng một cuff và hệ thống túi đơn (BBraun) lần đầu tiên được đưa vào áp dụng điều trị thay thế cho người bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối nhưng vẫn còn một số nhược điểm nên chưa thực sự phát triển.

Kỹ thuật LMB thực sự phát triển và được triển khai rộng rãi khoảng từ năm 2004 khi hệ thống túi đôi (Baxter) đưa vào Việt Nam cùng với Catheter Tenkoff đã làm giảm đáng kể các biến chứng. Hiện nay có 28 trung tâm LMB trên phạm vi cả nước.

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

LMB (thẩm phân phúc mạc) là phương pháp sử dụng chính màng bụng của người bệnh làm màng lọc thay thế cho thận suy, để lọc các chất chuyển hoá, nước điện giải ra khỏi cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi.

Cơ chế

Màng bụng là thanh mạc bao phủ khoang bụng. Màng bụng được chia thành hai phần: lá tạng che phủ ruột và các tạng    khác, và lá thành che phủ thành bụng. Màng bụng có diện tích  bề mặt gần bằng diện tích bề mặt cơ thể và thông thường dao động từ 01 - 02m² ở người lớn. Bình thường, khoang ổ bụng chứa khoảng 100ml dịch sinh lý và có thể chứa tới 2 lít dịch LMB hay nhiều hơn mà không gây khó chịu hoặc ảnh hưởng chức năng hô hấp.

Nguyên tắc LMB là sử dụng màng bụng như một màng bán thấm ngăn cách giữa hai khoang, một bên là các mao mạch quanh màng bụng và một bên là khoang bụng chứa dịch LMB. Trong thời gian dịch LMB lưu trong khoang bụng, ba quá trình vận chuyển đồng thời xảy ra: Khuyếch tán, siêu lọc và hấp thu. Lượng thẩm tách đạt được và mức độ loại bỏ dịch tùy thuộc thể tích dịch LMB đưa vào (gọi là dịch lưu), tần suất dịch LMB  được trao đổi và nồng độ chất thẩm thấu hiện hữu.

Khả năng đào thải urê qua mạch máu màng bụng 15- 30ml/phút.

Khả năng đào thải creatinin qua mạch máu màng bụng 10- 15ml/phút.

Một số yếu tố ảnh hướng đến tốc độ khuyếch tán:

Chênh lệch nồng độ giữa hai khoang: Quá trình khuyếch tán sẽ giảm dần và đạt đến độ bão hoà khi nồng độ các chất hoà tan giữa hai khoang bằng nhau, như vậy khả năng đào thải của một chất từ các mao mạch máu vào khoang dịch lọc ổ bụng sẽ giảm dần theo thời gian lưu dịch lọc trong ổ bụng.

Tốc độ máu tại mao mạch màng bụng ở người có huyết áp bình thường từ 70-100ml/phút. Tốc độ máu càng cao quá trình khuyếch tán càng lớn. Người có huyết áp thấp, lưu lượng máu qua phúc mạc giảm, quá trình khuyếch tán cũng giảm.

Trọng lượng phân tử các chất hoà tan càng nhỏ, khả năng vận chuyển khuyếch tán càng lớn và ngược lại.

Sức kháng của màng bán thấm: Màng bụng dày, xơ (do quá trình LMB kéo dài lâu năm) khả năng khuyếch tán sẽ giảm.

Ngoài ra cơ chế siêu lọc do sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa dịch LMB và mạch máu phúc mạc là cơ chế chính trong việc lấy bỏ nước từ mạch máu màng bụng ra ngoài khoang phúc mạc, nước sẽ thẩm thấu từ khoang máu vào khoang phúc mạc, đây cũng là cơ chế nhằm loại bỏ nước của kỹ thuật này.

Nồng độ glucose trong dịch LMB cho áp lực thẩm thấu dịch lọc khác nhau và quyết định thể tích dịch được siêu lọc khác nhau.

Vai trò của LMB là giúp loại trừ các chất chuyển hóa; kiểm soát lượng nước và điều hòa các chất điện giải trong cơ thể. Có   2 hình thức:

LMB liên tục ngoại trú (CAPD): Thực hiện liên tục 24 giờ và 7 ngày trong một tuần. Người bệnh tự thay dịch lọc 4-5 lần/ngày.

LMB chu kỳ tự động (APD): Việc lọc được thực hiện tại nhà với sự trợ giúp của máy tạo ‘chu kỳ’ giúp trao đổi dịch lọc khi ngủ. Máy tự động thay dịch chu kỳ 4 - 5 lần/đêm. Lần thay dịch mới về sáng sẽ được giữ lại trong ổ bụng.

CÁC PHƯƠNG PHÁP LỌC MÀNG BỤNG

Hai phương thức LMB đang dùng rộng rãi hiện nay là LMB liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis – CAPD) và LMB tự động hóa (Automated Peritoneal Dialysis – APD). Việc chọn điều trị bằng phương thức nào tùy vào điều kiện của từng người bệnh (lối sống, nghề nghiệp, nơi cư trú, sự hỗ trợ của gia đình và xã hội…) cũng như đảm bảo được lọc  máu qua màng bụng đủ liều.

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD)

Trong CAPD, dịch lọc luôn hiện diện trong khoang phúc mạc của người bệnh. Thông thường dịch được thay đổi 4 lần trong ngày, và dao động từ 3 đến 5 lần tùy vào tình trạng bệnh của từng người bệnh. Dẫn lưu dịch đã ngâm và  cho dịch mới  vào được thực hiện bằng tay, dưới tác dụng của trọng lực  để  đưa dịch vào và ra khoang phúc mạc.

Các giai đoạn trao đổi dịch:

Giai đoạn 1: Đưa dịch vào. Cho dịch chưa lọc vô trùng vào ổ bụng qua catheter.

Giai đoạn 2: Ngâm dịch. Dịch được ngâm trong ổ bụng từ 4-6-8 giờ tùy nồng độ dịch.

Giai đoạn 3: Xả dịch ra. Dịch đã ngâm được xả ra ngoài, dịch chảy tự nhiên dưới tác dụng của trọng lực. Sau khi xả hết dịch đã ngâm, bắt đầu lại giai đoạn 1.

Với thao tác đơn giản, chi phí tương đối thấp, và không bị ràng buộc với máy lọc máu khiến CAPD trở thành phương thức LMB phổ biến nhất ở các nước đang phát triển.

Hình 1. Các giai đoạn trao đổi dịch: kết nối catheter, xả dịch đã ngâm, cho dịch mới vào

Bất lợi chính của CAPD đối với nhiều người bệnh là cần thực hiện nhiều lần qui trình (thường 4 lần mỗi ngày), mỗi lần cần từ 30-40 phút. Yêu cầu về điều kiện vệ  sinh khi  thay  dịch và thời điểm thực hiện trao đổi dịch làm hạn chế phần nào hoạt động thường nhật của người bệnh. Các yếu tố khác như hạn chế về thể tích dịch lưu do tăng áp lực khoang phúc mạc làm thanh thải các chất hòa tan ở mức hạn chế. Trước đây VPM thường  xảy ra mỗi 12 tháng một lần là mối lo ngại cho người bệnh.   Hiện nay với bộ chuyển tiếp (transfer set) và dụng cụ kết nối được cải tiến, số lần VPM đã giảm đáng kể chỉ còn 1 lần mỗi 3 năm hoặc ít hơn theo một số báo cáo.

Lọc màng bụng chu kỳ tự động (APD)

APD trở nên rất phổ biến những năm gần đây, đặc biệt ở   các nước đang phát triển. Thông thường APD được phân thành LMB liên lục chu kỳ (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis - CCPD) và LMB cách quãng ban đêm (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis - NIPD).

Hình 2a. LMB liên tục chu kỳ (CCPD)

Trong CCPD, từ 3 - 10 lần dịch lưu được đưa vào cơ thể mỗi đêm bằng việc sử dụng một thiết bị trao đổi dịch chu kỳ tự động.

Ban ngày, người bệnh được lưu một thể tích dịch LMB trong ổ bụng và dịch này được tháo ra trước chu kỳ lọc ban đêm.

Hình 2b. LMB cách quãng ban đêm (NIPD)

NIPD tương tự như CCPD, ngoại trừ không có dịch lọc trong bụng ban ngày. Do đó, số lần trao đổi chu kỳ thực hiện ban đêm tăng lên để bù trừ lại sự thiếu lần lưu dịch ban ngày, thời gian lưu dịch khi dùng thiết bị trao đổi chu kỳ cũng ngắn lại tương ứng; tuy nhiên, trong thực hành, liều dịch LMB với thiết bị trao đổi chu kỳ thường không khác biệt với liều trong CCPD.

Một hình thức khác của APD là LMB thủy triều (Tidal Peritoneal Dialysis - TPD). Phương thức này sử dụng thể tích dịch đưa vào ban đầu sau đó dẫn lưu dịch một phần ở những khoảng nghỉ chu kỳ.

Ngoài ra còn có các hình thức kết hợp giữa CAPD và APD đã trở nên phổ biến trong những năm gần đây, chủ yếu để đạt độ thanh thải cao hơn và siêu lọc tốt hơn, tuy nhiên cũng làm tăng chi phí điều trị nên ít được sử dụng.

HỆ THỐNG LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ

Để tiến hành CAPD người bệnh cần có catheter LMB và dịch dùng để LMB

Các loại catheter dùng trong lọc màng bụng

Catheter LMB (catheter Tenckhoff) đạt yêu cầu khi có thể đưa dịch vào và lấy dịch ra khỏi khoang phúc mạc ở tốc độ   thích hợp, có thiết kế nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng chỗ lỗ thoát ngoài da của catheter và có thể đặt dễ dàng mà không cần mổ lớn. Khác với catheter LMB dùng trong suy thận cấp tính, catheter Tenckhoff có 2 phần là phần trong phúc mạc và ngoài phúc mạc. Phần catheter ở trong phúc mạc có rất nhiều lỗ bên, đường kính 1mm, phần ở ngoài phúc mạc có các cuff nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng. Thường LMB chỉ bắt đầu  từ  10-14 ngày sau khi đặt catheter nhằm giúp lành vết thương, các cuff trưởng thành và hạn chế rò rỉ quanh catheter và nhiễm trùng.

Hình 3. Bộ catheter dùng để LMB

Các loại dịch sử dụng để lọc màng bụng

Hiện nay dịch LMB được đựng trong túi nhựa dẻo, có nhiều thể tích khác nhau (2 lít, 5 lít) gồm có thành phần điện giải, chất đệm và chất thẩm thấu. Chất thẩm thấu được sử dụng chủ yếu là glucose. Ngoài ra còn có chất thẩm thấu khác như icodextrin.

Bảng 1. Thành phần các chất trong dịch LMB sử dụng dextrose làm chất thẩm thấu

Nồng độ Dextrose	Dextrose 1,5% (1,5g/100ml)	Dextrose 2,5% (2,5g/100ml)	Dextrose 4,25% (4,25g/100ml)
Độ thẩm thấu	346 (mOsmol/L)	396 (mOsmol/L)	485 (mOsmol/L)
Natri (mEq/L)	132	132	132
Chloride (mEq/L)	96	96	96
Calci (mEq/L)	3,5 hoặc 2,5	3,5 hoặc 2,5	3,5 hoặc 2,5
Magne (mEq/L)	0,5	0,5	0,5
Lactate	40	40	40

Hình 4. Hệ thống túi đôi CAPD twinbag

ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA KỸ THUẬT LỌC MÀNG BỤNG

Ưu điểm

Đơn giản, dễ thực hiện ở những nơi không có máy TNT, không bị lệ thuộc vào máy móc;

Phù hợp cho người già và người trẻ còn đang đi học, đi làm;

LMB làm thay đổi các chất hoà tan và lượng nước trong cơ thể một cách từ từ, là một phương pháp lựa chọn cho những người bệnh có huyết động không ổn định;

Bảo tồn thận tốt, lọc máu tốt;

Ít mất máu và ít bị thiếu sắt;

Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ít bị hạn chế hơn lọc máu bằng phương pháp TNT;

Không phải sử dụng thuốc chống đông thường xuyên làm hạn chế nguy cơ đột quỵ, xuất huyết tiêu hóa.

Nhược điểm

Có thể làm tăng đường máu do dịch LMB có nồng độ glucose 1,5g %, 2g % và 2,5g % (ALTT 358 mOsmol);

Rò rỉ dịch từ ổ bụng;

Hạn chế hoạt động cơ hoành;

VPM, nhiễm trùng chân ống do người bệnh không tuân thủ đúng hướng dẫn khi thực hiện tại nhà.

LƯU Ý KHI LỌC MÀNG BỤNG

Nguy cơ hạ huyết áp do siêu lọc rút dịch nhiều. Đặc biệt ở người bệnh xơ gan cổ chướng trong những ngày đầu do nguy cơ tháo mất dịch cổ chướng, dễ dẫn đến tụt huyết áp, giảm albumin máu, nên theo dõi để bù vào;

Rối loạn nhịp;

Hạ thân nhiệt;

Tăng đường máu;

Theo dõi cân bằng dịch vào- ra chặt chẽ: đề phòng thừa dịch, mất dịch;

Chảy máu vị trí đặt catheter hoặc vào khoang phúc mạc;

Tắc catheter;

Tụt catheter vào trong hoặc ra ngoài ổ bụng

Nhiễm khuẩn, nguy hiểm khi có VPM.