Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em

 (Ban hành kèm theo Quyết định số 1856/QĐ-BYT ngày 05 tháng 7 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Hướng dẫn này sẽ được thường xuyên cập nhật, điều chỉnh để phù hợp với những bằng chứng khoa học mới nhất trong nước và quốc tế.)

ĐẠI CƯƠNG

Đa số trẻ nhiễm SARS-CoV-2 sẽ không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ,

Sau khi khỏi bệnh, một số trẻ có hội chứng sau nhiễm COVID-19 cấp tính (Post Acute COVID-19 Syndrome), trong hướng dẫn này gọi là hội chứng sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em.

Theo Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ 2021: Hội chứng sau nhiễm COVID-19 cấp tính khi các triệu chứng xuất hiện sau đợt nhiễm SARS-CoV-2 ≥ 4 tuần khi trẻ đã khỏi bệnh và các triệu chứng này không giải thích được bởi bất kỳ chẩn đoán nào khác.

Hội chứng sau nhiễm COVID-19 cơ chế sinh bệnh chưa rõ:

Triệu chứng hô hấp là thường gặp nhất.

Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em ít gặp nhưng nặng cần nhập cấp cứu.

Các yếu tố nguy cơ sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em:

Trẻ dư cân, béo phì

Trẻ lớn > 6 tuổi

Giới: nữ

Có bệnh nền, bệnh lý mạn tính

Tiền sử dị ứng, hen, cơ địa dị ứng

Điều trị trước đó có thở máy, hồi sức sốc, lọc máu, ECMO, nằm khoa hồi sức cấp cứu.

Chưa tiêm chủng vắc xin COVID-19

COVID-19 nặng

Nằm viện kéo dài

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh

Bằng chứng nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính trước đó (nghi ngờ hoặc xác định) theo hướng dẫn của Bộ Y tế dựa trên:

Giấy tờ liên quan COVID-19 do y tế cung cấp

Kết quả PCR (+) với SARS-CoV-2

Kết quả test nhanh SARS-CoV-2 dương tính

Test kháng thể SARS-CoV-2 dương tính (nếu chưa tiêm ngừa) hoặc kháng thể kháng Nucleocapsid (nếu có tiêm ngừa)

Có tiếp xúc gần với người nhiễm SARS-CoV-2

Mức độ nặng của các triệu chứng trong đợt cấp.

Thời điểm xuất hiện và thời gian kéo dài của các triệu chứng tính từ lúc khởi phát đợt COVID-19 cấp.

Bệnh nền, mạn tính.

Cơ địa dị ứng, suyễn, dị ứng thuốc.

Thuốc đang điều trị.

Mức độ nặng của các triệu chứng hậu COVID-19 và ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)*
Tổng trạng Sốt Đau nhức toàn thân Mệt mỏi	Thần kinh Nhức đầu Giảm tập trung Rối loạn giấc ngủ Chóng mặt Nói sảng Co giật
Tai mũi họng Đau tai Ù tai Đau họng Mất vị giác Nghe kém	Tâm thần - tâm lý Trầm cảm Rối loạn lo âu
Hô hấp Ho Khó thở	Tim mạch Đau ngực Đau thắt ngực Đánh trống ngực Rối loạn nhịp tim
Tiêu hóa Đau bụng Nôn ói Tiêu chảy Biếng ăn	Cơ xương khớp Đau khớp Đau cơ
Da Nổi mẩn đỏ Rụng tóc

Hình 1. Các triệu chứng thường gặp sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em

Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)

Sau mắc COVID-19 khoảng 2-6 tuần:

1.Sốt

VÀ

2.Có tăng các chỉ số viêm (CRP ≥ 5 mg/L, máu lắng, procalcitonin)

VÀ

3.Tổn thương ≥ 2 cơ quan (da niêm, tiêu hóa, tim mạch, thận, hô hấp, huyết học, thần kinh)

Xem Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2022 (Ban hành tại Quyết định số 405/QĐ-BYT ngày 22 tháng 02 năm 2022)

Khám lâm sàng

Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp, SpO2

Tìm dấu hiệu nguy hiểm, cấp cứu:

Khó thở hoặc SpO2 < 95%.

Sốc.

Đau ngực vùng trước tim.

Rối loạn nhịp tim.

Rối loạn tri giác, co giật.

Hội chứng viêm đa cơ quan ở trẻ em (MIS-C).

Mức độ tri giác: đánh giá theo A (tỉnh táo), V (đáp ứng lời nói), P (đáp ứng kích thích đau), U (hôn mê).

Tai mũi họng.

Mắt: kết mạc mắt.

Hô hấp:

Khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực.

Ran phổi, phế âm.

Tim mạch: nghe tim, rối loạn nhịp tim.

Tiêu hóa: khám bụng điểm đau, chướng, báng, kích thước gan, lách.

Cơ xương khớp: nổi mẩn đỏ, đau viêm cơ khớp, sức cơ, trương lực cơ.

Da lông tóc móng: hồng ban ở mặt, lưng ngực bụng, bong tróc da đầu ngón tay chân, rụng tóc.

Khác: môi, lưỡi đỏ, hạch cổ.

Dinh dưỡng: đánh giá tình trạng dinh dưỡng, BMI.

Cận lâm sàng

Chỉ định các Xét nghiệm/thăm dò cận lâm sàng tùy theo từng người bệnh, dựa trên các dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng ở thời điểm thăm khám và định hướng chẩn đoán/chẩn đoán phân biệt. Mục tiêu chính là loại trừ biến chứng nặng ảnh hưởng tính mạng; hỗ trợ chẩn đoán phân biệt hội chứng sau nhiễm nhiễm COVID-19 với các bệnh lý khác. Không sử dụng các “gói” xét nghiệm/thăm dò cận lâm sàng áp dụng giống nhau cho mọi bệnh nhân tới khám sau nhiễm covid-19.

Một số gợi ý chỉ định xét nghiệm dựa trên các triệu chứng như sau:

Bảng 1. Một số gợi ý chỉ định xét nghiệm dựa trên các triệu chứng lâm sàng

CTM

CRP

Đông máu

XQ ngực

CN hô hấp

SA  bụng

SA tim

ECG

SA khớp

XQ  xương khớp

Nội soi tiêu hóa

CN gan/thận

CT MRI não

Troponin I, Ferritin, LDH

Sốt

X

±

Ho

X

Khó thở

X

X

±

X

Đau ngực

X

X

X

Đau bụng, nôn ói

X

±

Đau đầu

±

Đau xương khớp

X

X

X

X

MIS-C

X

X

X

X

X

X

X

X

Xét nghiệm tiếp theo cho từng bệnh cụ thể: tùy theo biểu hiện ở từng chuyên khoa

Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của các triệu chứng sau nhiễm nhiễm COVID-19

Bảng 2. Dấu hiệu sau nhiễm nhiễm COVID-19 và các nguyên nhân thường gặp

Dấu hiệu sau nhiễm nhiễm COVID-19	Nguyên nhân thường gặp
Khó thở Thiếu oxy SpO2 < 94%	Viêm phổi Cơn hen phế quản Tràn khí màng phổi Thuyên tắc phổi Nhồi máu cơ tim Viêm cơ tim Xơ phổi
Đau ngực cấp	Nhồi máu cơ tim Thuyên tắc phổi Rối loạn nhịp tim
Tụt huyết áp, sốc	Sốc nhiễm khuẩn Viêm cơ tim Nhồi máu cơ tim Thuyên tắc phổi
Rối loạn tri giác Hôn mê Dấu hiệu thần kinh khu trú.	Hạ đường huyết Thuyên tắc mạch máu não Xuất huyết não Viêm não màng não
Rối loạn nhịp tim	Viêm cơ tim MIS-C Tăng hoặc hạ Kali máu
Sốt	Tái phát COVID-19 MIS-C Sốt xuất huyết Dengue Nhiễm khuẩn huyết Viêm phổi Lao phổi
Ho dai dẳng	Viêm mũi xoang Hen phế quản / COPD Trào ngược dạ dày thực quản Viêm phổi
Đau bụng Nôn ói	Bệnh lý bụng ngoại khoa Viêm dạ dày Trào ngược dạ dày thực quản
Đau khớp	Viêm khớp mủ Thấp khớp cấp Viêm đa khớp dạng thấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em

Chẩn đoán hội chứng sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em khi có đủ 3 tiêu chuẩn:

(1)Các triệu chứng xuất hiện sau nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính ≥ 4 tuần.

(2)Khi trẻ đã khỏi bệnh COVID-19.

(3)Các triệu chứng này không giải thích được bởi bất kỳ chẩn đoán nào khác.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Cấp cứu ngay khi người bệnh có dấu hiệu cấp cứu.

Điều trị triệu chứng.

Dinh dưỡng đầy đủ.

Phục hồi chức năng, tập thể dục, khuyến khích vận động.

Tư vấn tâm lý cho trẻ và gia đình.

Hướng dẫn theo dõi tại nhà và tái khám.

Điều trị

Cấp cứu ngay khi người bệnh có dấu hiệu cấp cứu

Hỗ trợ hô hấp

Thở oxy gọng mũi, thở không xâm lấn giữ SpO2 94-98%.

Đặt nội khí quản, thở máy khi có chỉ định.

Chống sốc nếu có

Truyền dịch Ringer Lactat hoặc Natriclorit 0,9% nhanh 20 ml/kg/15-60 phút.

Truyền tĩnh mạch adrenaline (sốc lạnh) hoặc noradrenaline (sốc ấm).

Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.

Hôn mê:

Tư thế an toàn.

Thông đường thở.

Thở oxy.

Điều trị hạ đường huyết nếu có với TM Glucose 30% liều 1-2 ml/kg sau đó truyền Glucose 10%.

Điều trị hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)

Nhập viện cấp cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc chuyên khoa nhi Xem Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2022 (Ban hành kèm theo Quyết định số 405/QĐ-BYT ngày 22 tháng 02 năm 2022).

Điều trị ngoại trú

Phần lớn người bệnh sau nhiễm COVID-19 có triệu chứng nhẹ, điều trị ngoại trú và các triệu chứng sẽ khỏi sau 2-8 tuần.

Bảng 3. Điều trị ngoại trú

Dấu hiệu sau nhiễm COVID-19	Điều trị ngoại trú
Sốt	Thuốc hạ nhiệt paracetamol (U) 10-15 mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ Lau mát hạ sốt Uống nhiều nước Dinh dưỡng đầy đủ
Ho	Tập thở Thuốc ho dược liệu nếu cần
Khó thở	Tập thở Tập thể dục, khuyến khích vận động Ngủ đủ, giảm stress Khám chuyên khoa hô hấp hoặc tim mạch nếu cần
Đau ngực	Tập thể dục, khuyến khích vận động Ngủ đủ, giảm stress Khám chuyên khoa tim mạch nếu cần
Nhức đầu Mệt mỏi Hay quên, mất tập trung Học kém Biếng ăn Mất mùi vị	Thuốc giảm đau paracetamol (U) 10-15 mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ nếu cần Dinh dưỡng đầy đủ, vi chất, vitamin Tập thể dục, khuyến khích vận động Ngủ đủ, giảm stress Tư vấn tâm lý cho trẻ và gia đình. Khám chuyên khoa thần kinh nếu cần.
Trầm cảm Rối loạn lo âu Rối loạn hành vi	Dinh dưỡng đầy đủ, vi chất, vitamin Tập thể dục, khuyến khích vận động Ngủ đủ, giảm stress Khám chuyên khoa tâm lý
Đau cơ, xương khớp	Thuốc giảm đau paracetamol (U) 10-15 mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ hoặc Ibuprofen (U) 10 mg/kg/lần mỗi 8 giờ Tập thể dục, khuyến khích vận động Vật lý trị liệu

Chỉ định nhập viện

Có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Có dấu hiệu cảnh báo nặng theo chuyên khoa.

Hội chứng viêm đa hệ thống liên quan COVID-19 ở trẻ em (MIS-C).

Chỉ định chuyển khám chuyên khoa hoặc BV đa khoa tỉnh, chuyên khoa nhi tuyến cuối

Các trường hợp sau nhiễm COVID-19 cần hỗ trợ hô hấp tuần hoàn hoặc cần can thiệp chuyên khoa sâu hoặc triệu chứng kéo dài trên 2 tuần không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường, cần được hội chẩn chuyên khoa hoặc chuyển tuyến trên để trẻ được điều trị tốt hơn.

Bảng 4. Chỉ định chuyển khám chuyên khoa hoặc BV đa khoa tỉnh, chuyên khoa nhi tuyến cuối

Khám chuyên khoa	Chỉ định
Hô hấp	Khó thở Ho kéo dài Nặng ngực Hen hen phế quản Có rối loạn khi đo chức năng hô hấp.
Tim mạch	MIS-C Nghi ngờ loạn nhịp tim như hồi hộp đánh trống ngực, choáng, ngất khi thay đổi tư thế, Rối loạn nhịp tim trên Điện tâm đồ (ECG) Bất thường trên siêu âm tim.
Thần kinh	Rối loạn tri giác DH thần kinh khu trú. Nhức đầu thất bại với thuốc giảm đau Chóng mặt Giảm tập trung Rối loạn giấc ngủ
Phục hồi chức năng	Khi có suy giảm chức năng hô hấp vận động, thần kinh
Dinh dưỡng	Suy dinh dưỡng
Tâm lý*	Trầm cảm Rối loạn lo âu Rối loạn hành vi

Hướng dẫn và thực hiện các test tầm soát sức khỏe tâm thần cho trẻ tùy theo độ tuổi phù hợp như DASS 21 (đánh giá 3 yếu tố: mức độ trầm cảm, lo âu, stress), PSS-10-C (Stress do COVID-19 (Xem Phụ lục 1):

Hướng dẫn theo dõi tại nhà và tái khám

Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà:

Uống thuốc theo đơn.

Dinh dưỡng đầy đủ, vi chất, vitamin.

Tập thể dục, khuyến khích vận động.

Ngủ đủ, giảm stress.

Luôn động viên trẻ.

Hướng dẫn dấu hiệu cấp cứu hoặc nặng cần đưa trẻ đến cơ sở y tế hoặc bệnh viện cấp cứu ngay.

Hướng dẫn tái khám theo hẹn.

Theo dõi và tái khám MIS-C

Siêu âm tim kiểm tra: Nếu có bất thường mạch vành hay bất thường trên siêu âm tim (chức năng tim giảm, tràn dịch màng tim, hở van tim...) chuyển đến phòng khám tim mạch.

Nếu không bất thường: Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày và Prednisone 1mg/kg trong 5 ngày đầu, giảm liều 0,5 mg/kg ở 5 ngày kể tiếp sau rồi ngưng.

Tái khám mỗi 1-2 tuần trong tháng đầu. Sau đó nếu diễn tiến thuận lợi, tái khám mỗi tháng trong 3-6 tháng.

Phòng ngừa

Biện pháp phòng ngừa sau nhiễm COVID-19 là tránh bệnh co VID-19 bằng cách:

Tiêm chủng vắc xin ngừa SARS-CoV-2 cho trẻ từ 5-16 tuổi đầy đủ theo khuyến cáo của Bộ Y tế.

Phân tầng điều trị

Đa số các trường hợp hội chứng hậu COVID-19 thường nhẹ, được điều trị ở tầng 1 (Trạm y tế phường, xã, thị trấn, phòng khám BS gia đình, trung tâm y tế, Bệnh viện quận/huyện) hoặc tầng 2 (Bệnh viện Đa khoa quận, huyện),

Một số ít trường hợp mức độ nặng hoặc nguy kịch hoặc có chỉ định chuyển khám chuyên khoa sẽ được điều trị tầng 3 (Bệnh viện Đa khoa tỉnh, chuyên khoa nhi tuyến cuối).

 

Hình 2. Phân tầng điều trị

PHỤ LỤC 1. THANG ĐÁNH GIÁ STRESS - LO ÂU - TRẦM CẢM (DASS 21)

Họ và tên: ………………………… Năm sinh: …………… Giới: ……………

Đơn vị: ……………………………. Ngày làm: ……………

Hãy đọc mỗi câu và khoanh tròn vào các số 0, 1, 2 và 3 ứng với tình trạng mà bạn cảm thấy trong SUỐT MỘT TUẦN QUA. Không có câu trả lời đúng hay sai. Và đừng dừng lại quá lâu ở bất kỳ câu nào.

Mức độ đánh giá:

0 Không đúng với tôi chút nào cả

1 Đúng với tôi phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng

2 Đúng với tôi phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là

3 Hoàn toàn đúng với tôi, hoặc hầu hết thời gian là đúng

S	1.	Tôi thấy khó mà thoải mái được	0	1	2	3
A	2.	Tôi bị khô miệng	0	1	2	3
D	3.	Tôi dường như chẳng có chút cảm xúc tích cực nào	0	1	2	3
A	4.	Tôi bị rối loạn nhịp thở (thở gấp, khó thở dù chẳng làm việc gì nặng)	0	1	2	3
D	5.	Tôi thấy khó bắt tay vào công việc	0	1	2	3
S	6.	Tôi có xu hướng phản ứng thái quá với mọi tình huống	0	1	2	3
A	7.	Tôi bị ra mồ hôi (chẳng hạn như mồ hôi tay...)	0	1	2	3
S	8.	Tôi thấy mình đang suy nghĩ quá nhiều	0	1	2	3
A	9.	Tôi lo lắng về những tình huống có thể làm tôi hoảng sợ hoặc biến tôi thành trò cười	0	1	2	3
D	10.	Tôi thấy mình chẳng có gì để mong đợi cả	0	1	2	3
S	11.	Tôi thấy bản thân dễ bị kích động	0	1	2	3
S	12.	Tôi thấy khó thư giãn được	0	1	2	3
D	13.	Tôi cảm thấy chán nản, thất vọng	0	1	2	3
S	14.	Tôi không chấp nhận được việc có cái gì đó xen vào cản trở việc tôi đang làm	0	1	2	3
A	15.	Tôi thấy mình gần như hoảng loạn	0	1	2	3
D	16.	Tôi không thấy hăng hái với bất kỳ việc gì nữa	0	1	2	3
D	17.	Tôi cảm thấy mình chẳng đáng làm người	0	1	2	3
S	18.	Tôi thấy mình khá dễ phật ý, tự ái	0	1	2	3
A	19.	Tôi nghe thấy rõ tiếng nhịp tim dù chẳng làm việc gì cả (ví dụ, tiếng nhịp tim tăng, tiếng tim loạn nhịp)	0	1	2	3
A	20.	Tôi hay sợ vô cớ	0	1	2	3
D	21.	Tôi thấy cuộc sống vô nghĩa	0	1	2	3

Cách tính điểm:

Điểm của Trầm cảm, Lo âu và Stress được tính bằng cách cộng điểm các đề mục thành phần, rồi nhân hệ số 2.

Mức độ	Trầm cảm (D)	Lo âu (A)	Stress (S)
Bình thường	0 - 9	0 - 7	0 - 14
Nhẹ	10 - 13	8 - 9	15 - 18
Vừa	14 - 20	10 - 14	19 - 25
Nặng	21 - 27	15 - 19	26 - 33
Rất nặng	≥28	≥20	≥34

Stress (S): 1, 6, 8, 11, 12, 18

Lo âu (A): 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20

Trầm cảm (D): 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21