Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis)

Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis)

PGS  TS  BS Lê Anh Thư 

ĐẠI CƯƠNG 

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý khớp mãn tính thường gặp, đồng thời là một bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện toàn thân, tại khớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế.

Biểu hiện đặc trưng của bệnh : là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận động của khớp. 

Thường gặp ở nữ giới  (75%), lứa tuổi từ 30 - 60 tuổi.

Tỷ lệ mắc bệnh :   Trên thế giới 1 – 3 % dân số người lớn (>15 tuổi). 

Ở Việt Nam : 0,55 % dân số người lớn (>15 tuổi).

Các yếu tố có vai trò đặc biệt trong việc khởi phát và duy trì bệnh VKDT.: 

Cơ điạ (Tuổi, Giới và HLADR4) 

Miễn dịch qua trung gian tế bào (Vai trò của lympho T)

Miễn dịch dịch thể (Vai trò của lympho B và các tự kháng thể )

Các Cytokine (IL1, IL6, TNFα) và Các yếu tố tăng trưởng nội sinh... 

Mã số (theo ICD 10)          

M.05  Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+)

M.06  Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-)  

CHẨN ĐOÁN

TRIỆU  CHỨNG LÂM SÀNG :  

Toàn thân : Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ và vừa

Tại khớp  :  

Các triệu chứng có thể hồi phục (Reversible) liên quan đến hiện tượng viêm màng hoạt dịch

Cứng khớp buổi sáng. 

Viêm các khớp nhỏ, ngoại biên: khớp cổ tay, khớp gối, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp khuỷu tay, khớp cổ chân...

Tính chất : Đối xứng, thường teo cơ liên đốt, biến dạng sớm. 

Các triệu chứng không thể hồi phục (Irreversible) liên quan đến các tổn thương cấu trúc của khớp, hậu quả của hiện tương viêm màng hoạt dịch : 

Hẹp khe khớp, Dính khớp   

Biến dạng khớp, lệch trục khớp. 

Dấu hiệu ngoài khớp : Teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu... thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.  

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG : 

Các xét nghiệm chung : 

CTM, Máu lắng, C-Reactive Proteine (CRP)..                                    

Chức năng gan, thận, Xquang Tim phổi, ECG...

Các xét nghiệm đặc hiệu :        

Yếu tố dạng thấp (RF) (+) trong 60 – 70 % bệnh nhân. 

Anti CCP (+)  trong 75 – 80 % bệnh nhân

XQuang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng).

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN  (ARA - 1987)    

Cứng khớp buổi sáng : Dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kép dài > 1 giờ

Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp : Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên) : khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay,  khớp khuỷu,  khớp gối,  khớp cổ chân,  khớp bàn ngón chân 

Viêm các  khớp ở bàn tay : Sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.

Viêm khớp đối xứng 

Hạt dưới da : trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp

Yếu tó dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler - Rose hoặc  γ- Latex)

Dấu hiệu X quang  Những dấu hiệu điển hình của VKDT, chụp bàn tay và cổ tay thấy hình bào mòn , hẹp khe khớp, mất vôi hình dải (các dấu hiệu hư khớp không tính)

Chẩn đoán xác định : khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Từ tiêu chuẩn 1- 4 thời gian ≥ 6 tuần.

Chẩn đoán phân biệt : 

Lupus đỏ hệ thống

Thoái hoá khớp

Viêm khớp Gout mãn

Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp vảy nến...

ĐIỀU TRỊ  : 

Nguyên tắc :

Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. 

Điều trị triệu chứng 

Cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động nhưng không thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh

Các thuốc kháng viêm không phải steroid (NSAIDs).  

Nên dùng thuốc ức chế chọn lọc hoặc ức chế ưu thế COX2 (vì ít tương tác với MTX):  Celecoxib  200 - 400mg mỗi ngày     

Meloxicam  15 mg ngày chích hoặc uống một lần.

Etoricoxib  90 – 120 mg  ngày uống một lần

Hoặc Diclofenac :      Uống hoặc Tiêm bắp : 75mg x 2 lần / ngày trong 3 - 7 ngày. 

Sau đó uống : 50 - 75 mg x 2 / ngày trong 4 - 6 tuần.

Hay các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương)

Lưu ý : khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền căn bị bệnh lý dạ dày…), cần dùng dài ngày, cần theo dõi chức năng thận, cần  bảo vệ dạ dày bằng  các thuốc ức chế bơm proton.

Corticosteroids ( Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone )           

Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi  các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực 

Thể vừa : 16 mg Methylprednison (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng.

Thể nặng : 40 mg Methylprednison TM  mỗi ngày.

Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng  (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 3 - 6 tháng).  

Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp  nặng). Bắt đầu 500-1.000mg Methylprednisolone TTM trong 30-45 phút/ngày  Điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thường Lặp lại mỗi tháng một liệu trình nếu cần.

Sử dụng dài hạn (khi cần) Bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 3 - 6 tháng).  

Điều trị cơ bản  

Do các BS chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi

Có thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, cần điều trị lâu dài (trên 5 năm) và theo dõi LS và CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng) 

Thể mới mắc và thể thông thường  

Methotrexate (MTX) khởi đầu 7,5mg một lần mỗi tuần. Sau đó duy trì 10 - 15mg một lần mỗi tuần.

Hoặc Sulfasalazine (SSZ) khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi  ngày

Hoặc Hydroxychloroquine (HCQ) : 200 - 400mg hàng ngày (chỉ cho thể nhẹ).

Kết hợp MTX với SSZ hoặc HCQ.  

Kết hợp MTX với SSZ và HCQ

Thể nặng, kháng trị (kháng trị với MTX hoặc MTX kết hợp  SSZ  và /hoặc HCQ): kết hợp với các tác nhân sinh học khi bệnh tiến triển nặng, kháng trị ( Kháng lympho B hoặc Kháng TNF α )

Kết hợp MTX và Kháng lympho B 

Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần  + Rituximab truyền TM 500 – 1.000mg x 2 lần, cách 2 tuần, nhắc lại mỗi năm một liệu trình 

Kết hợp MTX và Kháng TNF α  khi thất bại với điều trị bằng kháng lympho B

Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần  + Infliximab 3 – 5mg/ kg cân nặng, truyền TM  8 – 10 liều một năm (Liều đầu tiên, 3 liều tiếp mỗi 2 tuần, các liều sau mỗi 8 tuần)

Các biện pháp hỗ trợ :  

Tập luyện, vận động  

Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn 

Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng các chức năng sinh lý của khớp.

Phục hồi chức năng, Vật lý trị liệu, Phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định)

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo  

Viêm, loét dạ dày tá tràng :  Cần chủ động tìm vì  trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.                                                                                               

Phòng ngừa  (khi có các yếu tố nguy cơ)  và điều trị  bằng ức chế bơm proton, các thuốc bảo vệ tế bào (Misopostol),  thuốc điều trị Helicobacter Pylori  (nếu có)  

Phòng ngừa và điều trị Loãng xương (nếu có) : Calcium, Vitamin D, Bisphosphonates, Calcitonine, Hormon thay thế...tùy mức độ loãng xương, tuổi và giới..

Thiếu máu : Acid Folic,  Sắt, Vitamin B12             

THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị

Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.

Xét nghiệm máu đột xuất, Chụp XQ Phổi … khi cần, theo diễn biến của bệnh.

Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (men gan tăng > 3 lần/3 lần XN liên tiếp)

Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp (+) mức độ nặng, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+).

Tuổi thọ (nếu được điều trị đúng) : giảm 3 - 5 năm so với người không mắc bệnh. Tuy nhiên đây là nhóm bệnh có nhiều nguy cơ bị các nhiễm trùng cơ hội, bệnh lý tim mạch, loãng xương, gãy xương… nên tuổi thọ và chất lượng sống đều thấp hơn so với cộng đồng  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

American College of Rheumatology. Ad Hoc Committee on Clinical Guiderlines. Guiderlines for the management of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rhem 39: 712 – 722, 1996

American College of Rheumatology Ad Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. Textbook of Rheumatology Fifth Edition. Volume 2 : 1881 – 1904, 1997.

American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines, Arthritis Rheum 46:328-346, 2002 

Andrea R.R, Paul P.T et al. Efficacy and safety of various repeat treatment dosing regime of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis : results of a Phase III randomized study (MIRROR). Rheumatology  49, 1683 – 1693, 2010

Emery P, Rigby W.F, Combe B et al. Efficacy anf safety of rituximab (RTX) as first-line biologic therapy in patient with active Rheumatoid Arthritis : result of a Phase III randomized controlled study (SERENE). Abstract No 364, 2008 American College of Rheumatology Sciencetific Meeting, San Francisco, USA 2008

Emery P, Rubbert-Roth A et al. Retreatment with rituximab based on a treatment to target (TT) approach provides better disease control than treatment as needed (PNR)  in patient with Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rhem 60,  Suppl  10, 2009. 

Glennas A., Ostensen M.  Drug treatment  of Rheumatoid Arthritis in Risk – groups (Elderly People, Pregnancy and Lactation). Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop. Sweden. 187 – 207, 1999.

Hocberg M.C, Silman A.J, Smolen J.S, Weinblatt M.E, Weisman M.H. Rheumatoid Arthritis and other synovial disorders. Rheumatology 4^th Edition. Vol 1, 749 – 921, 2007.

Lipsky P.E.  Rheumatoid Arthritis. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edition 15^th, 1928 – 1937, 2001

Drawing on Experience to Shape the Future : 17 Years of Anti – TNF . EULAR 2010 Satellite Symposium 12 June 2010, Roma, Italy

EULAR Congress News. 11^th Annual European Congress of Rheumatology. June 2010 Roma, Italy

Lê Anh Thư. Điều trị cơ bản bệnh Viêm khớp dạng thấp, mười hai năm theo dõi và đánh giá (8/1993 – 12/2004). Thành tựu của Bệnh viện Chợ Rẫy 5 năm đầu thế kỷ 21. Tháng 5 năm  2005

Lê Anh Thư. Bệnh Viêm khớp dạng thấp. Nhà xuất bản Y học năm 2006

Lê Anh Thư. Kinh nghiệm điều trị Viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Hội nghị thường niên Hội Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2009.

Lê Anh Thư. Điều chỉnh các đáp ứng miễn dịch bằng các tác nhân sinh học, bước tiến trong điều trị Viêm khớp dạng thấp và một số bệnh lý tự miễn. Hội nghị thường niên, Hội Thấp khớp học TP Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2010