Phác đồ chẩn đoán và điều trị lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus)

Phác đồ chẩn đoán và điều trị lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus)

ThS BS Huỳnh Văn Khoa

PGS  TS  BS Lê Anh Thư 

ĐAI CƯƠNG 

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là một bệnh tự miễn quan trọng nhất ở người, gây tổn thương tế bào và tổ chức do các tự kháng thể và các phức hợp miễn dịch. Bệnh biểu hiện ở nhiều cơ quan, diễn biến lâm sàng bằng những đợt tiến triển cấp tính, bán cấp xen kẽ những đợt ổn định hay lui bệnh

Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 15 – 40, tỷ lệ nữ / nam là 9 / 1. 

Hiện nay tiên lượng của bệnh đã được cải thiện,  80% bệnh nhân còn sống trên 10 năm. 

Tại các nước phát triển, bệnh nhân SLE thường bị tử vong vì bệnh lý tim mạch

Tại nước ta, nguyên nhân tử vong của bệnh nhân lupus thường là nhiễm trùng và nhiễm lao  

Mã số theo ICD 10: M 32

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Lupus ban đỏ hệ thống có sinh bệnh học miễn dịch phức tạp Chưa rõ nguyên nhân gây bệnh. 

Bệnh có thể do sự tương tác giữa nhiều yếu tố : môi trường (tia cực tím), vi khuẩn, vi rus, hóa chất, di truyền, nội tiết và xã hội … các yếu tố này kích thích hệ thống miễn dịch, làm rối loạn các đáp ứng miễn dịch của cơ thể tạo ra những phức hợp miễn dịch lắng đọng trên bề mặt của nhiểu tổ chức gây viêm và hủy hoại tổ chức, tạo ra các tự kháng thể chống lại các tổ chức của chính cơ thể mình

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CHUNG CỦA BỆNH  

Các biểu hiện ở da và niêm mạc

Ban hình cánh bướm ở mặt (hai má và sống mũi), ban đỏ dạng điã trên da

Xạm da, da nhạy cảm với ánh nắng

Các tổn thương loét niêm mạc miệng, vòm hầu và mũi

Rụng tóc, tóc khô dễ gẫy

Các biểu hiện ở hệ thống cơ xương khớp

Đau khớp, viêm khớp  thường ở những khớp nhỏ, thường không ăn mòn xương.

Đau nhức xương, viêm gân, đứt gân, đau cơ, yếu cơ, viêm cơ

Các biểu hiện ở thận : 

Thường gặp là hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận

Tổn thương mạch máu:

Hiện tượng Raynaud

Tăng huyết áp

Tắc mạch, viêm mạch hệ thống

Các biểu hiện ở hệ thần kinh

Nhức đầu

Co giật cục bộ hoặc toàn thể, có thể có múa vờn (chorea)

Tai biến mạch máu não

Tổn thương các dây thần kinh sọ (liệt mặt, mù, chóng mặt, phù gai thị…) và thần kinh ngoại vi (liệt thần kinh ngoại vi), hội chứng Guillain- Barre, viêm tuỷ, viêm màng não vô khuẩn…

Rối loạn trí nhớ, mất tập trung, run, rối loạn cảm xúc…

Rối loạn tâm thần, trầm cảm

Viêm đa màng (màng phổi, màng tim, màng bụng)

Các biểu hiện ở hệ tiêu hoá

Đau bụng, chán ăn, buồn nôn và nôn

Viêm màng bụng, viêm mạch máu ruột, viêm tuỵ, viêm ruột

Gan to, tăng men gan

Các biểu hiện ở phổi

Tràn dịch màng phổi

Viêm phổi, ho ra máu, thuyên tắc phổi

Viêm phổi mô kẽ, xơ phổi, tăng áp động mạch phổi

Các biểu hiện ở tim

Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm màng trong tim

Viêm mạch vành

Rối loạn nhịp, suy tim…

Các biểu hiện ở hệ liên võng :

Hạch to, Lách to, nhồi máu lách

CẬN LÂM SÀNG

Các rối loạn huyết học :  

Thiếu máu : giảm Hồng cầu, giảm Bạch cầu, giảm Tiểu cầu

Có thể có test Coombs trực tiếp (+)

Rối loạn đông máu

Tốc độ máu lắng tăng, Tăng CRP

Xét nghiệm sinh hóa:

Tăng men gan, tăng LDH, giảm albumine máu

Rối loạn điện giải, tăng men tim (viêm cơ tim)…

Xét nghiệm nước tiểu:

Proteine, Hồng cầu, Bạch cầu, Trụ tế bào

Các rối loạn miễn dịch:

Giảm C3, C4

Thay đổi các cytokines

Kháng thể kháng DNA

Kháng thể kháng nhân

Một số kháng thể khác như Anti-Sm, Anti-Ro, anti-phospholipid

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:

Tùy theo biểu hiện lâm sàng có thể dùng một số phương tiện thăm dò khác giúp chẩn đoán và điều trị bệnh như: siêu âm, EMG, ECG, XQ hoặc CT, MRI sọ não, xét nghiệm dịch não tủy, sinh thiết thận…

MỘT SỐ THỂ BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN SLE

Lupus tiềm tàng (Latent Lupus)

Lupus cổ điển (Clasic Lupus)

Lupus do thuốc (Drug - Induced Lupus)

Hội chứng Kháng Phospholipide

Lupus giai đoạn cuối (Late – Stage Lupus)

Thể phối hợp với các bệnh tự miễn khác: VKDT, Viêm đa cơ….

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ năm 1982 (sửa đổi năm 1994) gồm 11 tiêu chuẩn: 

Ban đỏ ở mặt

Ban đỏ dạng điã

Da nhạy cảm nắng

Loét niêm mạc miệng, họng

Viêm khớp (viêm khớp ngoại biên không ăn mòn)

Viêm, Tràn dịch một trong các màng (Phổi, Tim, Bụng)

Rối loạn ở thận : protein niệu > 0,5g/24h, trụ hạt

Rối loạn hệ thần kinh : co giật hoặc rối loạn tâm thần (không do rối loạn chuyển hoá hay rối loạn nước, điện giải)

Rối loạn hệ huyết học: thiếu máu huyết tán (với tăng hồng cầu lưới) hoặc giảm bạch cầu hạt (< 4.000 / mm³) hoặc giảm lympho (< 1.500 / mm³) hoặc giảm tiểu cầu (< 100.000 / mm³) không phải do thuốc.

Rối loạn miễn dịch : Kháng thể kháng DNA hoặc Anti-Sm (+), hoặc Anti-phospholipid (+), hoặc xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính giả

Kháng thể kháng nhân

Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn trên

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: 

Đau xơ cơ (fibromyalgia)

Thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc

Xuất huyết giảm tiểu cầu

Viêm khớp dạng thấp, hội chứng antiphospholipid, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết khác (bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm nút đa động mạch- Polyarteritis Nodosa)

Một số nguyên nhân khác: lupus do thuốc, viêm mạch máu, lymphoma, bệnh bạch cầu cấp, bệnh lý ác tính, nhiễm HIV, xơ cứng rải rác, viêm gan C, nhiễm Parvovirus hoặc một số siêu vi khác…

ĐIỀU TRỊ

Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID): thể nhẹ, mới mắc. 

Corticosteroid (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)

Thể nhẹ : 0,5 mg / kg / ngày

Thể vừa  : uống hoặc TTM  1 – 1,5 mg / kg / ngày

Thể nặng : điều trị xung (pulse therapy) TTM 15 mg / kg hoặc 500 – 1000mg trong 30 phút  x 3 ngày liên tiếp. Sau đó trở về liều cao 1,5 mg / kg / ngày rồi giảm liều dần theo diễn tiến lâm sàng .

Chỉ định dùng corticosteroid liều điều trị xung (pulse therapy) : cho những trường hợp lupus ban đỏ hệ thống tiến triển nặng đe dọa tinh mạng như: 

Tổn thương thần kinh trung ương

Tổn thương thận

Thiếu máu do tan máu tự miễn nặng

Tổn thương viêm phổi lupus (viêm phổi mô kẽ) nặng

Viêm cơ tim…

Điều trị xung corticosteroid có thể đơn thuần hoặc phối hợp với điều trị xung  cyclophosphamid (liều 500 - 750mg/m² da) truyền TM.

Thuốc chống sốt rét tổng hợp:

Thường dùng là Hydroxychloroquine 200 - 300mg hàng nngày, để điều trị thể nhẹ, điều trị phối hợp, đặc biệt cho tổn thương da. Thuốc có tác dụng chống tái phát và kéo dài thời gian sống cho người bệnh, được khuyến cáo dùng cho tất cả các thể lâm sàng của bệnh lupus

Methotrexate  7,5 – 15 mg một lần mỗi tuần, cho tổn thương khớp 

Các thuốc ức chế miễn dịch khác :

Chỉ  định cho biểu hiện viêm thận hoặc protein niệu : 

Azathioprine 50 – 250 mg / ngày

Cyclosporine A 5mg/kg/ngày 

Cyclophosphamide  50 – 150 mg / ngày

Mycophenolate motefil được dùng cho các trường hợp lupus tiến triển nặng

Điều trị bằng tác nhân sinh học :

Kháng lympho B (anti-CD20) Rituximab, liều dùng 500 - 1000mg TTM mỗi 2 – 4 tuần

Các biện pháp khác và các trị liệu bổ xung: 

Globulin miễn dịch, Thay huyết tương…

Bổ xung Kali ở bệnh nhân dùng corticosteroid liều cao, 

Điều trị phòng ngừa loãng xương ở bệnh nhân lupus dùng liệu pháp corticosteroid kéo dài bằng cacium và vitamin D uống hàng ngày và bisphosphonates.

Điều trị THA và rối loạn lipid máu nhằm giảm các biến cố tim mạch

Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin cho các trường hợp lupus có tổn thương thận.

THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân nặng, diễn biến phức tạp, tổn thương nhiều cơ quan… phải được theo dõi trong suốt quá trình điều trị

Theo dõi đáp ứng điều trị bằng triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, các tác dụng không mông muốn của liệu pháp điều trị, các biến chứng. Đặc biệt cần phải chú trọng vấn đề nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân lupus nặng có dùng corticoid liều cao và các thuốc ức chế miễn dịch.

Xét nghiệm định kỳ: CTM, VS, CRP, đường máu, Creatinine, ion đồ, SGOT, SGPT, LDH, CPK, Tổng phân tích nước tiểu, XQ Phổi hàng tháng. Nếu bệnh ổn có thể theo dõi định kỳ mỗi 2 -3 tháng/ 1 lần.

Bệnh nhân lupus mang thai cần phải được quản lý, theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ chuyên khoa thấp khớp học và bác sĩ sản khoa hàng tháng.

Tiên lượng nặng khi: bệnh nhân trẻ, có thai, viêm mạch máu, tổn thương thận, tổn thương thần kinh trung ương, thiếu máu tan máu tự miễn nặng, viêm phổi lupus nặng, viêm cơ tim

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Anisur Rahman (2003), Cytokines in systemic lupus erythematosus, London, UK, Arthritis Research & Therapy 5 (4), pp. 160 -164.

Anisur Rahman, Ph.D., and David A. Isenberg, M.D (2008), Systemic Lupus Erythematosus, N Engl J Med (358), pp. 929-939.

Frank Buttgereit et al (2004), Glucocorticoids in the Treatment of Rheumatic Diseases, arthritis & rheumatism 50 (11), pp. 2408 -3417.

Illei GG et al (2001), Combination therapy with pulse cyclophosphamide plus pulse methylprednisolone improves long-term renal outcome without adding toxicity in patients with lupus nephritis, Ann Intern Med 135(4), pp. 248-257

Josef S Smolen (2002), Therapy of systemic lupus erythematosus: a look into the future, Arthritis Research 4 (3), pp. 25 – 29.

Kyriakos Kirou, MD; Stephen Paget, MD (2010), Update on New Therapies in SLE, From Medscape Rheumatology.

Mazen Elyan, MD (2008), The Effectiveness And Safety Of Mycophenolate Mofetil In Lupus Nephritis, The thesis for Master of Science, Case Western Reserve University.

Miossec P (2004), Pathologies auto-immunes, Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement, La revue du praticien 5 4, pp. 2187 - 2193.

Mok C C, Lau C S (2003), Pathogenesis of systemic lupus erythematosus, J Clin Pathol 56, pp. 481– 490.

Neumann1 D, Boraschi D (2005), Cytokine gene transfer in the therapy of autoimmune diseases, Gene Ther Mol Biol 9, pp. 61-76.

Parker1 BJ and  Bruce1 IN (2007), High dose methylprednisolone therapy for the treatment of severe systemic lupus erythematosus, Lupus 16, pp. 387–393.

Drawing on Experience to Shape the Future : 17 Years of Anti – TNF α. EULAR 2010 Satellite Symposium 12 June 2010, Roma, Italy