Lâm sàng tim mạch học: Bệnh FABRY

Lâm sàng tim mạch học: Bệnh FABRY

Bệnh Fabry là bệnh hiếm gặp, di truyền qua gen lặn liên kết nhiễm sắc thể X, nên thường biểu hiện ở nam giới. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng rối loạn tích trữ lysosome, do đột biến gen mã hóa enzyme a-galactosidase A. Sự thiếu hụt enzyme này dẫn đến tăng tích tụ chất béo globotriaosylceramide (GL-3) ở một số cơ quan như da, hệ thần kinh, thận, mắt, tim. Tỷ lệ bệnh 1/40.000. Mặc dù di truyền qua gen lặn trên nhiễm sắc thể X nhưng phụ nữ cũng có thể gặp và bệnh thường nhẹ hơn.

Biểu hiện ngoài tim

Bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan và tiến triển thành từng đợt trên lâm sàng. Biểu hiện thường ở độ tuổi lên 10, với triệu chứng chủ yếu là các nốt đỏ màu tím nhỏ gọi là u mạch dày sừng ở trên da (có thể ở hông, bẹn, vùng quanh rốn) và cảm giác đau bỏng rát ở tay và chân. Có thể gặp giảm tiết mồ hôi, kém thích nghi với nóng, rối loạn tiêu hoá.

Từ độ tuổi 20, bệnh nhân xuất hiện protein niệu, đục giác mạc, bệnh lý võng mạc, chóng mặt và nghe kém.

Từ độ tuổi 30, bệnh có thể tiến triển suy thận, bệnh mạch não, bệnh cơ tim làm tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân.

Biểu hiện tại tim

Các tổn thương tại tim trong bệnh Fabry có thể biểu hiện qua hai hình thức: Bệnh tim kết hợp với các tổn thương cơ quan khác và biểu hiện đơn độc tại tim. Tăng huyết áp, dày thất trái, tổn thương dẫn truyền, bệnh mạch vành, bệnh van hai lá và van ĐM chủ, giãn gốc ĐM chủ đều có thể xảy ra. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng đau ngực, khó thở, hồi hộp trống ngực, ngất.

Xét nghiệm

Điện tâm đồ:

Phần lớn là biểu hiện dày thất trái, cũng có thể gặp PR ngắn, biến đổi ST và sóng Q giống trong thiếu máu cơ tim, các rối loạn dẫn truyền nút nhĩ thất, bó His và các nhánh Purkinje.

Các dấu ấn sinh học:

Dữ liệu còn hạn chế, có thể tăng troponin và NT-proBNP.

Siêu âm doppler tim:

Các bất thường sớm và hay gặp nhất là dày thất trái. Giãn tâm nhĩ, giãn gốc ĐM chủ, và dày các lá van của van hai lá và van ĐM chủ đều có thể gặp. Thất trái dày là do sự lắng đọng các chất béo GL-3 trong tế bào cơ tim. Sự dày thành tâm thất này có thể gây ra bệnh cơ tim phì đại, nhưng thường phì đại đồng tâm thất trái. Chức năng tâm thu và tâm trương thường được bảo tồn.

Cộng hưởng từ tim:

Có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt các dạng khác nhau của bệnh cơ tim, đặc biệt khi dày thất trái là dấu hiệu chủ yếu trên siêu âm (đánh giá vùng cơ tim phì đại, độ rộng của cơ nhú và các bè cơ, phì đại của thất phải, thành sau thất trái).

Chụp động mạch vành:

Thường chỉ định khi lâm sàng có cơn đau ngực và điện tâm đồ có biểu hiện của thiếu máu cơ tim. Trong phần lớn các trường hợp, ĐMV bình thường, còn tình trạng thiếu máu là do rối loạn chức năng nội mạc khi chất béo GL3 lắng đọng trong ĐMV.

Holter điện tâm đồ:

Hay gặp nhất là rung nhĩ, sau đó là nhịp nhanh thất. Do sự lắng đọng lipid tại các mô của đường dẫn truyền, bất kỳ dạng nào block xảy ra có thể cần phải cấy máy tạo nhịp.

Sinh thiết nội mạc cơ tim:

Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết nội mạc cơ tim. Trên kính hiển vi có thể thấy hình ảnh điển hình là các không bào trên các mô nhuộm haematoxylin và eosin.

Điều trị

Không điều trị triệt để được bệnh Fabry, nhưng liệu pháp enzyme thay thế có thể giúp tim và thận tránh được phần lớn sự lắng đọng GL-3 tại nội mạc của các vi mạch. Liệu pháp này cũng làm giảm phì đại thất trái, cải thiện chức năng tim. Do vậy, cần chú ý làm xét nghiệm sàng lọc bệnh Fabry bằng việc đo nồng độ agaiactoSidase A ở các bệnh nhân có dày thất trái chưa rõ nguyên nhân. Cần làm xét nghiệm sàng lọc với những người có quan hệ họ hàng bậc 1 với bệnh nhân Fabry, và các bệnh nhân có dày thất trái đồng tâm mà gia đình không có tiền sử bị bệnh cơ tim phì đại.

Đau thắt ngực: Bệnh nhân Fabry thường có triệu chứng của đau thắt ngực, có thể sử dụng các thuốc giảm đau ngực do nguyên nhân mạch máu nhỏ. Làm nghiệm pháp gắng sức hoặc chụp ĐMV khi nghi ngờ có bệnh lý động mạch vành kèm theo. Xử trí các rối loạn nhịp: Liệu pháp chuẩn như trong điều trị các rối loạn nhịp nhĩ và thất (Xem thêm Chương XVIII Rối loạn nhịp tim thường gặp) .

Máy tạo nhịp vĩnh viễn có thể được chỉ định trong trường hợp nhịp chậm có triệu chứng và/hoặc block nhĩ thất độ cao. Một số bệnh nhân có thể cần cấy máy phá rung tự động để ngăn ngừa đột tử do tim.

Xử trí suy chức năng thất trái không triệu chứng: Dù bệnh nhân không có triệu chứng của giảm chức năng tâm thu thất trái nhưng nên được điều trị bằng thuốc ức chế hệ angiotensin. Chẹn beta giao cảm cũng có thể được cân nhắc nhưng các dữ liệu còn hạn chế.