Bài giảng điều trị và dự phòng nhiễm trùng dịch cổ trướng

Bài giảng điều trị và dự phòng nhiễm trùng dịch cổ trướng

Đại cương  

Nhiễm trùng dịch cổ trướng (NTDCT) phải nghĩ đến ở những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng sau: 

Sốt.

Đau bụng.

Thay đổi tình trạng ý thức. 

Số lượng Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trong dịch ≥250 cells/mm³

Xét nghiệm            

Xét nghiệm cơ bản: CTM, ĐMCB, sinh hóa, virus, nước tiểu.

XN bilan viêm: máu lắng, CRP.

XQ tim phổi, cấy máu nếu sốt cao.

Xét nghiệm dịch ổ bụng: trước khi dùng kháng sinh.

Cấy dịch (trong chai cấy máu)

Xét nghiệm tế bào dịch ổ bụng  chạy như công thức máu

Albumin dịch

Protein dịch

Điều trị        

Kháng sinh 

Chỉ định dùng kháng sinh:

Sốt > 37.8 độ C

Đau bụng và hoặc ấn đau.

Thay đổi tình trạng ý thức

Số lượng Bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch ≥250 cells/mm3

Chọn kháng sinh:

Cefotaxime 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h. Chỉnh liều khi creatinin > 350 micromol/l) hoặc cephalosporins thế hệ III khác.

Levofloxacin có thể dùng nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin. Không dùng Fluoroquinolones ở những bệnh nhân đã được dự phòng NTDCT bằng thuốc nhóm này trước đó.

Kháng kháng sinh: Nếu kháng Fluoroquinolones thay thế bằng Cefotaxime. Đặc biệt ở những bệnh nhân dùng fluoroquinolons để dự phòng NTDCT. Nếu kháng cephalosporins, levofloxacin có thể được dùng. 

Thời gian điều trị: 5 - 7 ngày, sau đó đánh giá lại bệnh nhân. Ngừng điều trị nếu có cải thiện. Tuy nhiên, nếu sốt hoặc đau bụng kéo dài, chọc hút lại dịch làm xét nghiệm và quyết định tiếp tục hay ngừng điều trị được xác định bởi đáp ứng BCĐNTT trong dịch:

Nếu BCĐNTT <250 cells/mm3, ngừng điều trị.

Nếu BCĐNTT lớn hơn giá trị trước điều trị, tìm nguồn nhiễm khuẩn ngoại khoa. 

Nếu số lượng BCĐNTT tăng nhưng ít hơn giá trị trước điều trị, kháng sinh tiếp tục điều trị cho 48 giờ và chọc hút dịch được lặp lại.

Chọc lại dịch làm xét nghiệm là không cần thiết, tuy nhiên cần làm lại nếu triệu chứng, chẩn đoán không điển hình hoặc không đáp ứng với điều trị.

Albumin

Suy thận tiến triển ở 30 – 40 % bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong. Nguy cơ có thể giảm nếu truyền tĩnh mạch albumin (1.5 g/kg cân nặng trong vòng 6h sau chẩn đoán và 1g/kg cân nặng vào ngày thứ 3). 

Truyền albumin  khi creatinin > 88 micromol/l, ure máu > 10.7 mmol/L), hoặc bilirubin toàn phần > 68 micromol/l.

Dự phòng   

Chỉ định dự phòng kháng sinh:

Bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa. 

Có tiền sử NTDCT.

Bệnh nhân xơ gan có protein dịch < 15 g/l cùng với suy thận hoặc suy gan. (suy thận khi creatinnin ≥ 106 micromol/l, ure máu ≥ 8.9 mmol/l, hoặc Na máu ≤ 130. Suy gan khí Child – Pugh ≥ 9 và bilirubin ≥ 51 microl/L).

Bệnh nhân xơ gan nhập viện có protein dịch < 10 g/l

Điều trị dự phòng NTDCT:        

Đối với bệnh nhân có  tiền sử NTDCT: dùng trimethoprim – sulfamethoxazol (2 viên mối ngày) kéo dài cho bệnh nhân ngoại trú. Có thể thay thế bằng ciprobay 500 mg/ngày hoặc norfloxacin 400 mg/ngày.

Bệnh nhân nội trú có protein dịch < 10 g/l hoặc 15 g/l nhập viện không phải NTDCT hoặc xuất huyết tiêu hóa: Điều trị bằng ciprobay 500 mg/ngày hoặc norfloxacin 400 mg/ngày) trong thời gian nằm viện. 

Bệnh nhân xơ gan Child Pugh B và C có xuất huyết tiêu hóa: điều trị bằng ceftriaxone (1g tiêm tĩnh mạch chậm/ngày). Khi XHTH ổn định và bệnh nhân ăn uống được chuyển sang đường uống ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ hoặc norfloxacin 400 mg 2 lần/ngày. Đối với xơ gan Child A, norfloxacin 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ. Tổng số ngày kháng sinh là 7 ngày.  

Điều trị lợi tiểu.

Điều trị các nhiễm khuẩn khu trú.

Hạn chế dùng PPI. Chỉ dùng khi có chỉ định rõ ràng.

Tài liệu tham khảo

Runyon BA, AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013; 57:1651.

Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, et al. Nonselective β blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2014; 146:1680.

Follo A, Llovet JM, Navasa M, et al. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and prognosis. Hepatology 1994; 20:1495.

Terg R, Casciato P, Garbe C, et al. Proton pump inhibitor therapy does not increase the incidence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a multicenter prospective study. J Hepatol 2015; 62:1056.

Ge PS, Runyon BA. Preventing future infections in cirrhosis: a battle cry for stewardship. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13:760.

Sơ đồ: Tiếp cận xử lý nghi ngờ nhiễm trùng dịch cổ trướng