Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh:Yếu cơ lan tỏa

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh:Yếu cơ lan tỏa

Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện vì yếu 2 chi dưới từ hôm qua. Bệnh nhân nghĩ do trận bóng bầu dục 2 hôm trước nhưng triệu chứng ngày càng tệ. bệnh nhân không đau đầu, nuốt khó hay khó thở nhưng có đau ở mặt sau đùi và lưng. Bệnh nhân không có rối loạn đại tiểu tiện. bệnh nhân sống ở khu vực nhiều cây cối nhưng không có vết cắn hay phát ban gần đây. 2 tuần trước bệnh nhân có cơn” ớn lạnh”. Bệnh nhân đã được chẩn đoán rối loạn lưỡng cực được cho dùng kết hợp natri divalproex và sertraline trong 6 tháng qua theo lời khuyên của bác sĩ tâm thần. bệnh nhân cũng sử dụng cần sa (điều trị lo âu) và uống rượu.

Bác sĩ nội trú năm 1 khám bệnh nhân này thấy thần kinh bình thường về cảm giác, vận động, phản xạ, thần kinh sọ... Bạn đến khám lại thấy vẫn vậy trừ bệnh nhân khó khăn trong việc ngồi dậy thậm chí khó leo xuống đất kèm theo dáng đi có vấn đề. Lực co chi trên tốt nhưng trong quá trình đánh giá bệnh nhân cảm thấy cánh tay có vẻ yếu đi. Phản xạ bình thường, đối xứng. Đã hội chẩn bs tâm thần cho thấy không vấn đề gì .

Bạn nghĩ sao về bệnh nhân này?

Trường hợp này có vẻ giống như 1 trường hợp hội chứng Guillain- Barré (GBS), có một vài chi tiết hơi lạ. sinh lý bệnh của GBS được cho là bệnh tự miễn trên myelin thần kinh ngoại vi do nguyên nhân nhiễm trùng (ví dụ, CampylobaCTer, Mycoplasma) nguyên nhân nhiễm trùng mới đây có thể là một đầu mối quan trọng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân GBS không thể nhớ nổi gần đây viêm nhiễm gì và “tỷ lệ cảm lạnh” khá thường gặp. phản xạ bình thường có thể gặp trong vài ngày đầu tiên ở bệnh nhân GBS. Các khả năng có thể khác gây tiến triển bán cấm như bệnh nhược cơ, hội chứng nhược cơ (ví dụ do aminoglycoside), tick paralysis (liệt do ve cắn), bệnh lyme, HIV, tăng calci máu, hạ kali máu, suy giáp, nhiễm độc kim loại nặng (arsenic, chì,  thallium), thuốc (isoniazid [INH], dapsone, nitrofurantoin), ngộ độc, bệnh sarcoid, viêm đa cơ, bại liệt và tổn thương tủy sống trên.

Nhược cơ hiếm khi bắt đầu ở đầu gần chi dưới và không có tiền sử của hội chứng nhược cơ ở bệnh nhân này. Ngộ độc do độc tố Botulism thường mờ mắt. viêm đa cơ kiểm tra xét nghiệm CK, máu lắng và yếu tố dạng thấp [RF]. Rối loạn điện giải có thể dễ dàng loại trừ. Ngộ độc chì thường bắt đầu ơ tay, nhiễm độc asen, thalium thường biểu hiện đầu tiên ở triệu chứng tiêu hóa. Sarcoidosis chụp XQ kiểm tra. Tăng lympho bào dịch não tủy CSF cũng gặp trong sarcoid thần kinh. bệnh Lyme có thể gây viêm đa rễ thần kinh, có hồng ban nhưng thường gây liệt dây thần kinh sọ não hơn. Ngoài ra, như với bệnh sarcoid, CSF có tăng lympho bào nhưng tiền sử tiếp xúc bọ ve. Triệu chứng tương tự như GBS nhưng CSF  có nồng độ protein bình thường liệt do độc tố ve do cản trở giải phóng acetycholin ở vị trí nối thần kinh cơ sẽ hết khi lấy bỏ con ve ra. Nên tìm bọ ve ở cả tóc.

Một câu hỏi hay gặp là liều có nghĩ tổn thương tủy sống ở bệnh nhân này. Đặc biệt vài ngày trước có chơi thể thao. Vấn đề đại- tiểu tiện bình thương loại trừ nguyên nhân này, nhưng để chắc chắn nên chụp MRI cột sống ngực – lưng trường hợp này. Trường hợp này chọc dịch não tủy kiểm tra nồng độ protein cao. Nhưng trong tuần đầu tiên ở bệnh nhân GBS, nồng độ protein DNT thường bình thường. tuần đầu nên làm EEG đánh giá dẫn truyền chậm kèm không có sóng H và F 

Vì vậy, bất chấp việc nghi ngờ chẩn đoán GBS, cần theo dõi tình trạng thần kinh có khả năng sẽ xấu đi. Theo dõi dung tich sống thở mạnh FVC và  lực hít vào âm (NIF) để xác định nguy cơ phải đặt NKQ. Nếu xét nghiệm xác định GBS, tiêm tĩnh mạch immunoglobulin miễn dịch (IVIG) ngay từ khi triệu chứng còn cực kỳ nhẹ. trao đổi Plasma có thể thay thế nhưng tốn kém, phần lớn dùng IVIG để điều trị GBS. Tiên lượng nói chung tốt nếu điều trị ngay từ khi còn sớm.

KEY POINTS TO REMEMBER

Hội chứng Guillain-Barré cấp có thể xuất hiện không điển hình và tiền sử không rõ ràng.

Chẩn đoán phân biệt có nhiều nguyên nhân có triệu chứng tương tự

Tiếp cận bệnh nhân này cần chọc dịch não tủy.

Chụp cột sống nên làm sớm nếu nghi ngờ bệnh lý tủy sống.