Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: Liệt nhẹ chi dưới ở bệnh nhân cao tuổi

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: Liệt nhẹ chi dưới ở bệnh nhân cao tuổi

1 bệnh nhân 82 tuổi ở viện dưỡng lão được đưa đến viện sau khi thấy yếu chân và không thể đi lại được từ 2 tuần trước. bệnh nhân nghĩ là do bị mất ngủ. gần đây xuất hiện tiểu không tự chủ. Ông không đau lưng hay đau chân, không có chấn thương gần đây. Khám: vận động tứ chi bình thường, tim phổi bình thường. giảm phạm vi vận động ở cổ nhưng không đau cột sống. Khám thấy giảm trí nhớ nhưng định hướng tốt, chức năng ngôn ngữ chậm, tính toán kém. Trương lực cơ chi trên tốt nhưng chi dưới giảm 4/5 đặc biệt cơ . Có sức mạnh tốt ở chi trên nhưng giảm sức mạnh ở chi dưới đầu gần và cơ gân vùng khoeo, khó khăn khi ngồi, khó đi lại. phản xạ giảm chi trên, tăng ở chi dưới Bụng mềm. phản xạ babinski 2 bên chi dưới, co giật gân chân 2- 3 lần 2 bên.

Cảm giác giảm khi chạm, đau, kích thích nhiệt ở 2 chi dưới. chụp phim thấy hẹp nặng đĩa đệm, bệnh khớp và loãng xương.

CT sọ có teo vỏ não và giãn não thất. MRI vài năm trước thấy teo vỏ não, giãn não thất 3 4, 1 số vùng thay đổi tín hiệu chất trắng dưới vỏ. phim hiện tại hẹp đĩa đệm nặng, bệnh khớp và loãng xương.

Bạn sẽ làm gì?

Có nhiều vấn đề xảy ra đồng thời ở bệnh nhân này. Đầu tiên, và có lẽ quan trọng nhất, ông có sa sút trí tuệ hoặc bệnh não do nguyên nhân khác. Sa sút trí tuệ có vẻ là nguyên nhân nhiều khả năng dẫn đến tình trạng tinh thần của bệnh nhân mà bệnh Alzheimer là một nguyên nhân có thể xảy ra. Nhưng vấn đề cần quan tâm là yếu chi dưới và đại tiểu tiện không kiểm soát. Sự xuất hiện tăng phản xạ chi dưới nên nghĩ đến rối loạn chức năng ống sống nghi tổn thương tủy sống. sự khác nhau về phản xạ và trương lực cơ chi trên và dưới gợi ý nghi ngờ tổn thương tủy ngực  

Một số vấn đề gây nhiễu, tuy nhiên khó giải thích. Giãn não thất là giãn ra hay chỉ đơn giản là mở rộng đường kính do mất vỏ não? Giãn não thất áp lực dịch não tủy bình thường (NPH) có thể gây các triệu chứng như: dáng đi không bình thường, tiểu không tự chủ và suy giảm nhận thức. có thể tăng phàn xạ do tổn thương tủy sống hay tủy cổ? các triệu chứng chi dưới trội hơn do tổn thương vùng tủy thắt lưng hay tủy cùng? Khám cảm giác không giúp ích gì nhiều vì không có mức độ cảm giác rõ ràng. Trong thực tế, mất cảm giác ở đầu xa chi dưới thường do viêm đa dây thần kinh hơn là rối loạn chức năng thần kinh trung ương (CNS).

Mặc dù MRI cột sống trước đây không thấy tổn thương tủy ngực, bệnh nhân vẫn có thể xuất hiện tổn thương mới. có thể do ngã, do chấn thương dẫn đến tụ máu ngoài màng cứng. Một khi điều này được loại trừ, có thể thăm dò kỹ hơn. Khám chức năng cảm giác cố gắng khoanh vùng nơi bị gián đoạn bởi thần kinh chi phối. nếu vùng cảm giác chi dưới giảm mạnh, chi trên giảm ít ít khi có khả năng bệnh lý tủy cổ. Nếu cả hai đều bị ảnh hưởng nặng Có thể hẹp ống sống.

Một chẩn đoán khác là NPH không nghĩ tới ở đây. Ngay cả trong trường hợp nghi ngờ cao thì việc dẫn lưu não thất cũng ít cải thiện triệu chứng. 1 quan niệm sai lầm hay gặp là chọc tủy sống hút dịch để dự đoán kết quả dẫn lưu não thất. điều này hay có kết quả âm tính giả và dương tính giả. Vì vậy, không nên chọc DNT ở bệnh nhân này. Điện não đồ nên làm vì cơn động kinh tái phát có thể dẫn đến tình trạng không kiểm soát và suy giảm nhận thức. kiểm tra CTM, sinh hóa và chức năng tuyến giáp. Rối loạn chức năng nhận thức của bệnh nhân rất có thể là hậu quả của bệnh Alzheimer kết hợp với bệnh thiếu máu cục bộ dưới vỏ. có thể dùng thuốc ức chế cholin esterase.

KEY POINTS TO REMEMBER

Rối loạn về dáng đi người già do nhiều yếu tố

Tổn thương tủy sống cấp cần phân biệt với viêm đốt sống mạn và các nguyên nhân khác

Chụp phim đánh giá NPH.

Further Reading

Marmarou A, Young HF, Aygok GA, et al. Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus: a prospeCTive study in 151 patients. J Neurosurg. 2005;102(6):987–997.

Mummaneni PV, Kaiser MG, Matz PG, et al. Cervical surgical techniques for the treatment of cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg Spine. 2009;11:130–141.

Singh A, Crockard HA, Platts A, Stevens J. Clinical and radiological correlates of severity and surgery-related outcome in cervical spondylosis. J. Neurosurg. 2001;94:189–198.