Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: cơn migraine dai dẳng

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: cơn migraine dai dẳng

Một phụ nữ 48 tuổi tiền sử đau nửa đầu nhiều năm vào cấp cứu vì đau nửa đầu điển hình từ hôm qua. cô miêu tả tiền triệu: mờ mắt, nháy nháy mắt và giảm thị lực. Những cơn đau đầu thường dịu đi khi uống sumatriptan nhưng triệu chứng thị giác vẫn còn. Cơn lâu nhất trước đây khoảng 60 phút. Khám thần kinh bình thường trừ giảm thị lực 2 bên. soi đáy mắt bình thường, loại trừ bệnh về mắt. Có vẻ giảm thị lực mắt trái góc phần tư trên và dưới. Khám vận động bình thường, phản xạ còn nguyên. Cảm giác bình thường nhưng phản xạ ánh sáng hơi kém, tay phải run. Phối hợp vận động bình thường nhưng dáng đi dường như bị ảnh hưởng bởi giảm thị lực. CT sọ bình thường, xét nghiệm máu bình thường.

Bạn sẽ làm gì?

Bệnh nhân có triệu chứng đau nửa đầu tiền triệu tương đối điển hình (thị giác và cảm giác). Hiệp hội rối loạn đau đầu quốc tế năm 2004 định nghĩa đau nửa đầu dai dẳng kéo dài hơn 1 tuần mà không có bằng chứng nhồi máu trên CT. dạng thứ hai, đột quỵ Migrainđược định nghĩa là "tiền triệu nhiều triệu chứng kéo dài> 60 phút" và "CT sọ có thiếu máu cục bộ nhu mô." (Xem bảng 4.1 và 4.2.) chẩn đoán xác định bằng MRI cộng hưởng từ khuếch tán (DWI). Nếu có tổn thương, rất có thể đây là đột quỵ migrain. Đau nửa đầu chính nó là 1 yếu tố nguy cơ nhỏ với đột quỵ, đặc biệt ở phụ nữ trẻ. Những bệnh nhân dù đau nửa đầu không có tiền triệu vẫn có nguy cơ nhỏ bị đột quỵ. Một câu hỏi chưa được trả lời là liệu thời gian tiền triệu kéo dài có phải yếu tố nguy cơ cao? Điều này chưa rõ ràng nhưng có lẽ sẽ có sự rối loạn huyết động hoặc tăng chuyển hóa dẫn đến thiếu máu liên quan 1 hay nhiều vùng ở não.

Nếu MRI không sao vẫn cần chú ý 2 vấn đề: (1) tiếp tục tìm nguyên nhan thiếu máu cục bộ não gây triệu chứng tiền triệu kéo dài và (2) cố gắng xử trí tiền triệu. Một số nguyên nhân có thể gây tiền triệu kéo dài như động kinh thùy chẩm, cơn thiếu máu não thoáng qua, huyết khối tĩnh mạch não, hội chứng co mạch máu não có hồi phục (RCVS),

TABLE 4.1 phân loại quốc tế về rối loạn đau đầu: tiền triệu dai dẳng không có nhồi máu

TABLE 4.2 phân loại quốc tế rối loạn đau đầu: đột quỵ migrain

bóc tác động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống, viêm mạch máu não toan chuyển hóa, hội chứng não liên quan NST gây nhồi máu dưới vỏ và bệnh lý chất trắng CADASIL là 2 bệnh lý nên loại trừ bằng MRI. CT mạch máu (CTA) có thể chụp khi tiền triệu kéo dài để loại trừ viêm mạch và RCVS. EEG có thể giúp thấy được sự thay đổi sinh lý thần kinh ở vỏ não tương ứng với các triệu chứng của bệnh nhân. Ở bệnh nhân trên, chúng ta mong đợi sẽ có sự dẫn truyền chậm hoặc thay đổi hoạt động điện trên EEG  không có hướng dẫn điều trị cụ thể với đau nửa đầu có tiền triệu kéo oxy, amilic nitrat hoặc isoproterenol, và nifedipine ngậm dưới lưỡi đã được dùng điều trị dựa vào giả thuyết tiền triệu migrain là do sự co mạch kéo dài. Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây của bệnh nhân có tiền triệu của đau nửa đầu kéo dài đã tìm ra khu vực giảm tưới máu ở vỏ não liên quan. Tuy nhiên, có vẻ như đây là hậu quả của giảm trao đổi chất hơn là thiếu máu cục bộ nên tình trạng này đáp ứng với nhiều loại thuốc. Do đó, một số thuốc dùng có hiệu quả như magnesium sulfate, prochlorperazine, divalproex, acetazolamide, verapamil, flunarizine, lamotrigine, gabapentin, và memantine.

Tiêm tĩnh mạch magnesium sulfate dùng để bắt đầu điều trị, tương đối an toàn sau đó dùng divalproex tĩnh mạch.

Vì vậy, trong migrain tiền triệu kéo dài cần tìm bằng chứng thiếu máu não và nguyên nhân gây dấu hiệu thần kinh khu trú để chẩn đoán và xử trí. Nếu không có hình ảnh đột quỵ trên MRI DWI, chẩn đoán migrain có tiền triệu kéo dài. Có 1 vài hướng điều trị hi vọng giảm bớt được các dấu hiệu này.

KEY POINTS TO REMEMBER

Tiền triệu Migraine thường tiến triển trong 5-20 phút và hết trong 1h hoặc ít hơn.

Khi tiền triệu kéo dài hơn 1h cần tim nguyên nhân có thể và dấu hiệu thần kinh khu trú.

MRI DWI nên làm khi nghi migriane đột quỵ, và MRI or CT + EEG để loại trừ nguyên nhân bệnh lý  

Điều trị có hiệu quả khi dùng magnesium sulfate, divalproex, oxygen và verapimil.

Further Reading

Headache Classification Committee of the International Headache Society. International

Classification of Headache Disorders. 2nd ed. Cephalalgia. 2004;24:S9–S160.

Kurth T, Diener H. Current views of the risk of stroke for migraine with and migraine without aura. Curr Pain Headache Rep. 2006;10:214–220.

Rothrock JF, Walicke P, Swenson MR, Lyden PD, Logan WR. Migrainous stroke. Arch Neurol. 1988;45:63–67.

Rozen TD. Aborting a prolonged migrainous aura with intravenous prochlorperazine and magnesium sulfate. Headache 2003;43:901–903.

Stefano Viola S, Viola P, Litterio P, Buongarzone MP, Fiorelli L. ―Prolonged‖ migraine aura: New information on underlying mechanisms. Translational Neuroscience. 2011;2:101–105.