Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele)

Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele)

Giãn tĩnh mạch thừng tinh là một bệnh lành tính, tiến triển từ từ nhưng gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày và có thể gây thiểu năng sinh dục cho bệnh nhân. Bệnh thường hay gặp ở nam thiếu niên.

Giải phẫu:

Đám rối tĩnh mạch thừng tinh có 3 nhóm chính: 

Tĩnh mạch tinh trong dẫn máu từ tinh hoàn về tĩnh mạch thận nếu là bên trái và về tĩnh mạch chủ dưới nếu là bên phải.

Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong.

Tĩnh mạch tinh ngoài dẫn máu vào tĩnh mạch thượng vị dưới.

Các tĩnh mạch này thông nối với nhau, ngoài ra hệ tĩnh mạch tinh của hai bên tinh hoàn cũng thông nối. 

Giải phẫu bệnh:

Khoảng 80% giãn tĩnh mạch thừng tinh là ở bên trái, vì sự ngược dòng của dòng máu vào trong tĩnh mạch tinh trong là nguyên nhân gây ra giãn và xoắn tĩnh mạch tinh, sự khác biệt giữa cấu trúc các tĩnh mạch tinh trong bên trái và bên phải và về nguồn gốc phôi thai của chúng có thể giải thích giãn tĩnh mạch thừng tinh thường bị bên trái. 

Theo quan điểm của một số tác giả: tĩnh mạch tinh trong bên trái dài và không có van nên dễ gây ứ máu giật lùi. Còn các tĩnh mạch khác đổ vào tĩnh mạch chậu ít khi bị giãn.

Bệnh nguyên:

Sự hình thành giãn tĩnh mạch thừng tinh có sự tham gia của một trong 3 yếu tố sau:

Tăng cao áp lực tĩnh mạch thận trái.

Thông nối của các tĩnh mạch bàng hệ.

Sự khiếm khuyết của các van trong tĩnh mạch tinh trong.

Bệnh sinh:

Mặc dù giãn tĩnh mạch thừng tinh thường được phát hiện trong tuổi thiếu niên, sinh bệnh học của sự hình thành tĩnh mạch giãn vẫn còn là giả thuyết. Có thể là đa yếu tố.

Một số tác giả cho rằng những thay đổi sinh lý bình thường xảy ra trong dậy thì và hậu quả là sự gia tăng dòng máu tinh hoàn có thể đã làm bộc lộ những bất thường tĩnh mạch tiềm ẩn trở nên quá tải và do đó làm giãn tĩnh mạch.

Do trở ngại lưu thông của tĩnh mạch thừng tinh, do tăng áp lực tĩnh mạch thận bên trái.

Nguyên nhân tại chỗ: khối u chèn ép, di căn của K vùng tiểu khung,  K thận trái.

Triệu chứng:

Triệu chứng cơ năng:

Cảm giác khó chịu, nặng tức.

Đau tức vùng bìu.

Các cảm giác trên thường xuyên giảm khi nằm và không xuất hiện khi mới thức giấc, ngược lại thường tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hay khi hoạt động gắng sức trong thời gian dài.

Triệu chứng thực thể:

Nhìn:

Bìu bên bệnh thường sa thấp hơn bên lành.

Nhìn thấy bìu bên bệnh có các tĩnh mạch nổi lên vằn vèo. 

Sờ: 

Sờ như  một búi len (khi mới bị) hoặc như búi giun (khi đã bị lâu).

Vẫn sờ thấy tinh hoàn, mào tinh hoàn, vẫn bấu được màng tinh hoàn.

Kích thước tinh hoàn bình thường hoặc teo nhỏ hơn bên lành, mật độ mềm hơn bên lành.

Dồn ép  có nhỏ đi nhưng không mất hẳn.

Dấu hiệu Curling dương tính: cách làm: 

Thì 1: bệnh nhân nằm, y sinh ngồi bên cạnh dồn đẩy khối phồng lên trên bụng cho nhỏ hết sau đó dùng một ngón tay chẹt lấy thừng tinh ở tại lỗ bẹn nông.

Thì 2: cho bệnh nhân đứng lên bỏ tay ra và quan sát: kết quả khối u to từ dưới lên Curling dương tính là giãn tĩnh mạch thừng tinh, khối u to từ trên xuống là Curling âm tính gặp trong thoát vị bẹn.

Giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể chia làm 3 độ dựa trên khám lâm sàng:

Độ 1: búi tĩnh mạch giãn nhỏ, khó sờ thấy.

Độ 2: búi tĩnh mạch giãn khá to, dễ sờ thấy.

Độ 3: búi tĩnh mạch giãn to, nhìn rõ qua bìu.

Cận lâm sàng:

Chụp tĩnh mạch tinh: có thể phát hiện đến 70%. Theo WHO, chụp tĩnh mạch tinh được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thừng tinh, tuy nhiên đây là biện pháp xâm lấn, kết quả tùy thuộc vào kỹ năng của người thực hiện.

Siêu âm Doppler bìu: cũng như chụp tĩnh mạch tinh có khả năng phát hiện được giãn tĩnh mạch thừng tinh  từ 85 - 100%, nhưng độ đặc hiệu chỉ có 55%.

Chụp mạch máu phóng xạ hạt nhân: kỹ thuật này được đưa ra trong những năm 1980 mà sự chính xác tùy thuộc vào sự cương tụ máu của bìu.

Làm các xét nghiệm nội tiết tố sinh dục và phân tích tinh dịch đồ trong các trường hợp vô sinh.

Siêu âm bụng hoặc CT bụng nếu nghi ngờ giãn tĩnh mạch thừng tinh là thứ phát do u sau phúc mạc.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định: 

Triệu chứng lâm sàng:

Cảm giác tức nặng khó chịu khi đi lại.

Búi tĩnh mạch giãn như búi len, búi giun.

Vẫn sờ thấy tinh hoàn và mào tinh hoàn, bấu được màng tinh hoàn. 

Dấu hiệu Curling dương tính.

Cận lâm sàng: siêu âm, chụp tĩnh mạch tinh…

Nhiều trường hợp chỉ cần khám xét lâm sàng tỷ mỷ cũng chẩn đoán xác định được giãn tĩnh mạch thừng tinh.

Chẩn đoán phân biệt:

Thoát vị bẹn mà tạng thoát vị là mạc khối: khối u có thể dồn nhỏ và mất trong ổ bụng, lỗ bẹn nông rộng, u to lên khi ho, rặn, dấu hiệu Curling âm tính.

Nang nước thừng tinh: có thể đóng ngăn thành nhiều túi nhỏ, sờ thấy túi tròn căng dồn nắn không nhỏ lại.

Điều trị:

Điều trị căn nguyên: 

Nếu tìm được căn nguyên phải điều trị căn nguyên trước.

Điều trị cụ thể:

Điều trị  bảo tồn: 

Mặc quần sịp, treo cao bìu, dùng các thuốc làm bền vững thành mạch, kháng sinh, chống viêm…    

Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định: 

Đối với nam thiếu niên: chỉ định phẫu thuật khi giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 2, 3 kết hợp với chậm phát triển hoặc teo tinh hoàn cùng bên.

Đối với nam giới trưởng thành: 

Giãn tĩnh mạch thừng tinh gây khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài.

Giãn tĩnh mạch thừng tinh kết hợp với bất thường tinh dịch đồ trên một cặp vợ chồng vô sinh sau khi đã đánh giá người vợ.

Phương pháp mổ:

Phương pháp Parona-Traica: cắt búi tĩnh mạch giãn, lộn màng tinh hoàn ôm lấy tĩnh mạch giãn vào trong, treo búi tĩnh mạch và tinh hoàn vào lỗ bẹn nông.

Phương pháp Ivanisevich: thắt tĩnh mạch giãn ở trên cao ở trên ống bẹn. 

Thắt tĩnh mạch tinh giãn qua nội soi ổ bụng.

Với các phương pháp mổ mở sự trợ giúp của kính lúp thường dễ dàng nhận biết và bảo tồn động mạch tinh và hệ bạch mạch, giúp tránh bị biến chứng teo tinh hoàn hoặc tràn dịch màng tinh hoàn về sau.