Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt thận và niệu quản do u đường bài xuất

 Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt thận và niệu quản do u đường bài xuất

ĐẠI CƯƠNG 

Ung thư đường tiết niệu chủ yếu là ung thư tế bào chuyển tiếp ở đài bể thận hay niệu quản. Ung thư này ở vị trí ít gặp hơn ở bàng quang, thường xuất hiện ở người lớn tuổi 50-70 tuổi. Cần phát hiện sớm trước giai đoạn di căn để có kết quả điều trị tốt. Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị trước đây là phẫu thuật mổ mở, hiện nay có thể phẫu thuật bằng phương pháp nội soi. Nguyên tắc của phẫu thuật là lấy toàn bộ thận và niệu quản bao gồm cả đoạn niệu quản trong thành bàng quang.

CHỈ ĐỊNH 

Ung thư đường tiết niệu một bên, độ xâm lấn chưa sâu, độ ác tính thấp, đơn độc.

Ung thư tế bào chuyển tiếp thận

Ung thư thể polye-fibro- epidermoide

Ung thư thể leiomyome, angiom, kystique

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê

CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kĩ thuật:

Phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)

Phương tiện: 

Bộ dụng cụ mổ nội soi can thiệp qua đường niệu đạo

Màn hình, camera, nguồn sáng, dao diện có thể cắt đốt trong nước (cường độ trên 400 W), dịch rửa bàng quang Sorbitol 3% hoặc nước cất.

Dây cáp quang, dây dao điện

Máy soi bàng quang 26Fr (hai đường), 24 Fr (một đường)

Tay cắt nội soi khoét lỗ niệu quản.

Ống kính nội soi tiết niệu Hopkins 300.

Xy lanh bơm rửa lấy bệnh phẩm

Nong niệu đạo sắt thẳng và cong.

Bộ dụng cụ  mổ nội soi ổ bụng:

Optique 30⁰, Các loại trocart tiêu chuẩn Storz: số lượng 3-4 trocart: 1 trocart 10 mm đặt máy camera, 1 trocart 12 mm để sử dụng các dụng cụ khi mổ, 2 trocart

5mm sử dụng các dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật

Các dụng cụ chuyên dụng: dụng cụ phẫu tích nội soi (dissector), dụng cụ cầm và giữ tổ chức nội soi (Badcook), dụng cụ để treo niệu quản (endo mini retractor). Dao siêu âm, Ligasure, dao điện lưỡng cực Bipolar nội soi. Dụng cụ ghim cắt tự động Endo GIA cho cặp cắt TM thận, clip Hem-o-lock (Weck closure system) 400, clip titanium 300, 400 cho ĐM thận. 

Bộ dụng cụ phẫu thuật mổ mở thông thường trong trường hợp cần mổ mở.

Người bệnh: 

Giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối TM thận hoặc di căn gan phổi, đại tràng. Vệ sinh vùng mổ.

Hồ sơ bệnh án: 

Thăm khám kỹ người bệnh

Chẩn đoán xác định và xếp loại TNM khối u đường tiết niệu

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật

Gây mê nội khí quản,

Thì 1: Nội soi qua niệu đạo cắt đoạn niệu quản trong thành bàng quang.Tư thế sản khoa. Đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang. Trong những trường hợp khó khăn phải đặt máy dưới màn hình. Dùng dụng cụ nội soi khoét niệu quản từ lỗ niệu quản dọc theo hướng của niệu quản bên có u. Đường khoét dài 1-2 cm tương đương với chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Cầm máu diện cắt. Rút máy ra khỏi niệu đạo. Chuyển tư thế người bệnh sang thì 2.

Thì 2: Nội soi cắt thận và niệu quản qua đường phúc mạc. 

Bên trái: người bệnh nằm nghiêng 45⁰ về phía bên đối diện, treo tay và độn đệm mềm các điểm tỳ đè. 

Trocart đầu tiên 12mm được đặt ngay mép bên trái rốn trên đường trắng bên, bơm hơi 12mmHg soi kiểm tra, 

2 trocart khác đặt dưới tầm nhìn camera: 1 trocart 5-12mm khác được đặt tại đường giữa đòn, tại vị trí hố chậu trái. 1 trocart 5m đặt dọc theo bờ dưới sườn trái đường trắng bên. 

Phẫu tích mở dọc mạc Told trái, giải phóng và hạ đại tràng trái, bộc lộ cân Gerota từ đó bộc lộ thận.

Giải phóng hoàn toàn niệu quản, bao gồm đoạn niệu quản đoạn sát thành bàng quang, có thể kéo lên để cặp cắt

Giải phóng TM sinh dục cho đến chỗ đổ vào thận, TM thắt lưng, TM thượng thận được phẫu tích riêng rẽ, cặp clip và cắt bỏ. Riêng đối với TM thượng thận trái đầu gần TM thận được buộc chỉ, đầu xa cặp 2 clip Hem -o- lock và được cắt rời.

Phẫu tích ĐM thận và TM thận được cặp cắt trước bằng 3 clip; Đầu gần được cặp bằng 2 Weck clip hemolocks, đầu xa cặp bằng 1Hem- o-lock. 

Giải phóng toàn bộ thận bao gồm cả thận, lớp mỡ quan thận và tuyến thượng thận. Hạ tốc độ bơm hơi xuống 6mmHg, cầm máu 

Khối bệnh phẩm lấy ra ngoài bằng túi qua đường nối 2 trocart hoặc đường giữa bụng. Đặt dẫn lưu ổ mổ; Đóng bụng theo lớp giải phẫu; Sonde tiểu được lưu trong 24h. 

Bên phải: người bệnh nằm nghiêng 45⁰ về phía bên đối diện, treo tay và độn đệm mềm các điểm tỳ đè.

Trocart đầu tiên 12mm được đặt ngay mép bên phải rốn trên đường trắng bên, bơm hơi 12mmHg soi kiểm tra. 

3 trocart khác đặt dưới tầm nhìn camera: 1 trocart 5-12mm khác được đặt tại đường giữa đòn, tại vị trí hố chậu phải. 1 trocart 5m đặt dọc theo bờ dưới sườn phải đường trắng bên, 1 trocart 5mm đặt dưới bờ sườn để vén gan.

Phẫu tích mở dọc mạc Told phải, giải phóng và hạ đại tràng phải, bộc lộ cân Gerota từ đó bộc lộ thận.

Giải phóng hoàn toàn niệu quản, bao gồm đoạn niệu quản đoạn sát thành bàng quang, có thể kéo lên để cặp cắt.

Giải phóng đoạn niệu quản bể thận tiếp đó giải phóng TM thận đoạn đổ vào TM chủ dưới, ĐM thận ở phía sau dưới TM thận.

Phẫu tích ĐM thận và TM thận được cặp cắt trước bằng 3 clip; Đầu gần được cặp bằng 2 Weck clip hemolocks, đầu xa cặp bằng 1Hem- o-lock. 

Giải phóng toàn bộ thận bao gồm cả thận, lớp mỡ quan thận và tuyến thượng thận. Hạ tốc độ bơm hơi xuống 6mmHg, cầm máu 

Khối bệnh phẩm lấy ra ngoài bằng túi qua đường nối 2 trocart hoặc đường giữa bụng. Đặt dẫn lưu ổ mổ; Đóng bụng theo lớp giải phẫu; Sonde tiểu được lưu trong 24h. 

THEO DÕI 

Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có, đặc biệt phải mổ lại để cầm máu hoặc cắt thận.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu, nước tiểu từ đó chảy vào ổ mổ; Thường sẽ hết đi dần dần, nhưng cũng có khi kéo dài một vài tuần lễ.