U tuỷ vùng thắt lưng- cùng

U tuỷ vùng thắt lưng- cùng

Đại cương.

Định nghĩa:

U tuỷ là những khối phát triển trong ống sống, đè ép trực tiếp lên ống sống và rễ thần kinh, mạch máu ở trong ống sống, dẫn đến tắc nghiẽn đám rối tĩnh mạch ngoài bao cứng và những hậu quả do sự xâm lấn của khối bệnh lý phát triển này.

Đặc điểm vùng thắt lưng cùng:

Đây là vùng ống sống rộng rãi có khoảng bù trừ lớn.

Chỉ còn rễ thần kinh cùng tổ chức màng tuỷ.

U vùng này chiếm khoảng £ 25% so với các u tuỷ nói chung; u lành tính chiếm tỷ lệ cao, chủ yếu là Neurinomas và Meningiomas.

Giai đoạn đầu rất hay nhầm với các bệnh lý khác vùng cột sống thắt lưng cùng.

Thường tiến triển chậm và tổn thương thần kinh ngoại vi.

Phân loại u tuỷ.

Phân loại theo hình thức giải phẫu:

U nội tuỷ (Intramedullary tumors) hiếm gặp (khoảng 10 - 25%), thường là u màng ống nội tuỷ (Ependymoma), u tế bào hình sao, u nang, u ngưyên bào xốp, hoặc u mỡ (Lipoma). U hay kéo dài nhiều thân đốt sống.

U ngoài tuỷ hay gặp, người ta chia như sau:

U ngoài tuỷ- dưới màng cứng (Extramedullary tumors): ranh giới rõ, mật độ chắc, phẫu thuật có thể lấy được toàn bộ u, ít gây tổn thương  tuỷ-rễ thần kinh. Có tác giả nghiên cứu thấy rằng u phát triển từ dây chằng răng dính vào màng tuỷ, hay gặp loại u này ở đoạn tuỷ D4-D8, hiếm thấy ở đoạn tuỷ D12 trở xuống do dây chằng răng không còn bám tới đoạn này.

U ngoài tuỷ-ngoài màng cứng (Extradural-extramedulle tumor).

U hỗn hợp.

Theo tổ chức học:

Theo tổ chức y tế thế giới phân thành 12 nhóm:

Nhóm I: Những khối u thuộc tổ chức của mô thần kinh (như Astrocytoma, Ependymoma...).

Nhóm II:  Những khối u thuộc tổ chức tế bào vỏ thần kinh (như Neurinomas, Neurofibromas...).

Nhóm III:  Những khối u màng tuỷ và tổ chức liên kết (như Meningiomas...).

Nhóm IV: Những u hạch ác tính tiên phát.

Nhóm V: Những u thuộc nguồn gốc mạch máu.

Nhóm VI: Những u quái.

Nhóm VII: Những u dị dạng có những tổn thương tiến triển như u.

Nhóm VIII: Những dị tật mạch máu.

Nhóm IX: Những khối u thuộc tuyến.

Nhóm X: Những khối u lan toả từ vị trí lân cận.

Nhóm XI: Những khối u di căn.

Nhóm XII: Những khối u không phân loại.

Lâm sàng.

Đau:

Đau là triệu chứng thường xuyên có, khởi phát thường là tự nhiên; lúc đầu đau tại chỗ sau đó tăng dần theo thời gian.

Đau thường lan xuyên vào bụng, vùng bẹn nhưng hay gặp nhất là lan xuống hai chân với tính chất đau thắt, đau nhức bóp chặt lấy chi thể bệnh nhân. Tính chất đau theo rễ thần kinh lúc đầu có thể định khu rõ tổn thương nhưng sau đó là tình trạng đau lan toả (khi u lớn, bệnh nhân đến muộn, u đã choán hết ống sống).

Có những tư thế bệnh nhân rất đặc biệt để chống đau và thích nghi với tình trạng đau như ngủ ngồi, ngủ nghiêng ... nếu bệnh nhân có dùng thuốc giảm đau cũng chỉ tác dụng tạm thời.

Theo các tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu thì đau gặp trong u tuỷ vùng này chiếm tới 98%.

Rối loạn vận động:

Kèm theo đau là các triệu chứng của rối loạn vận động tăng dần lúc đầu có thể là bại yếu vài nhóm cơ rồi dần bại yếu cả chi thể đặc biệt là ngọn chi. Có các triệu chứng đau kèm theo, có giảm phản xạ gân xương hay nhầm với đau do viêm dây thần kinh hông to, viêm khớp háng, viêm khớp cùng chậu hay viêm đa rễ dây thần kinh; nên cần phải có một chẩn đoán phân biệt một cách tỷ mỷ và chính xác về lâm sàng khi không có điều kiện chụp cộng hưởng từ (MRI)

Có thể gặp hội chứng đuôi ngựa hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

Rối loạn cảm giác:

Triệu chứng này bao giờ cũng đi cùng với rối loạn vận động vì các rễ thần kinh vùng này đã bao gồm cả thân vận động và cảm giác của tuỷ; ở đây các rối loạn cảm giác kiểu dải rễ thần kinh chi phối.

Bệnh nhân đến thường ở giai đoạn muộn nên các triệu chứng rối loạn cảm giác đã quá rõ ràng đó là mất hoặc giảm toàn bộ cảm giác của hai chi dưới.

Có thể có dị cảm kèm theo kiểu "kiến bò" hay cảm giác nóng, thắt trong cơ.

Tê bì tầng sinh môn trong trường hợp u gây nên hội chứng đuôi ngựa.

Rối loạn phản xạ:

Mất phản xạ da bụng dưới và phản xạ da bìu.

Giảm hay mất phản xạ gân cơ tứ đầu hay gân gót.

Cận lâm sàng.

Chụp cột sống qui ư­ớc:

Thông th­ờng chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định xem có thay đổi bệnh lý xương do các căn nguyên khác như­ lao cột sống; u cột sống lành tính hay ác tính...

Trong u tủy sự thay đổi X quang xương là hiếm gặp và xuất hiện muộn (50%). Những thay đổi về xương chỉ rõ ràng khi u đạt đến một kích thước đủ lớn để đè ép lên xương. Kết quả của sự đè ép lâu dài của u là ống sống giãn rộng vì loạn dưỡng chân khớp, bản sống cũng như thân đốt sống. Biểu hiện bằng dấu hiệu tăng giãn cách cuống sống (dấu hiệu ELBERG-DYKA) trên phim thẳng. Sự giãn rộng cuống sống chỉ có ý nghĩa khi nó rộng từ 2-4 mm so với cuống sống trên và dưới nó. Sự tăng giãn cách cuống sống có thể từ 1 đến vài thân đốt sống.

Chọc ống sống thắt lư­ng (OSTL):

Chọc OSTL nhằm kiểm tra lư­u thông, màu sắc và thay đổi thành phần dịch não tuỷ (DNT).

Kiểm tra l­ưu thông bằng nghiệm pháp Queckenstedt và Stookey; thấy tắc hoàn toàn hoặc bán phần tuỳ theo mức độ chèn ép của u.

Albumin trong dịch não tuỷ tăng cao có khi tới vài gram/lít; có thể thấy dấu hiệu Froin (+). Còn tế bào trong dịch não tuỷ ít thay đổi (thư­ờng 1 - 3 tế bào lympho/mm³).

Thời gian gần đây nhờ có kính hiển vi điện tử cùng với sự phát triển của ngành siêu cấu trúc tế bào, các tác giả đã chẩn đoán được nguồn gốc của u tủy thông qua nghiên cứu thành phần dịch não tủy.

Chụp tuỷ cản quang:

Chụp tủy cản quang lần đầu tiên được Dandy W.E. tiến hành năm 1919 bằng loại cản quang âm tính (không khí hoặc oxy) đến năm 1921 Sicar F. đã tiến hành chụp tủy cản quang bằng lipiodol thành công, mở đầu cho việc dùng các chất cản quang dương tính để kiểm tra khoang dưới nhện. Chất cản quang lipiodol mang nhiều nhược điểm như viêm dính màng nhện, tồn tại lâu dài trong khoang dưới nhện. Sau này nhờ công nghệ phát triển đã sản xuất ra các chất cản quang tan trong nước nhóm Metrizamide (amipaque, omnipaque... ) vào năm 1969 do Amen người Hà Lan tìm ra. Từ năm 1975 đến nay, chất cản quang trong nước đã thực sự thay thế các chất cản quang khác trong việc kiểm tra khoang dưới nhện mà không hề có tai biến gì.

Khi tiến hành kỹ thuật người ta bơm vào khoang dưới nhện từ 10 - 15 ml chất cản quang rồi thay đổi độ dốc của bàn tùy theo yêu cầu trong chẩn đoán. Hình ảnh X quang sau chụp tủy có thể thấy các hình ảnh (viêm dính khoang dưới nhện thuốc đọng thành từng giọt loang lổ hình da báo. Trong u tủy thấy nghẽn cột thuốc cản quang hình càng cua hoặc hình chôn chén).

Thời gian gần đây có thể dùng phương pháp chụp tuỷ cổ bằng cách  đưa kim qua khe gian đốt C₁ - C₂ , thuận lợi và an toàn hơn so với việc chọc vùng dưới chẩm; cho phép ta thấy được hình ảnh cực trên của khối u.

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Chụp CLVT cho biết vị trí khối u nhưng do độ phân giải thấp và chỉ chụp được các lớp cắt ngang (Axial) nên khó đánh giá hết tổn thương. Phương pháp này ít được chỉ định trong chẩn đoán u tủy.

Chụp cộng h­ưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging):

Là phương pháp ­ưu việt trong chẩn đoán các bệnh lý thần kinh; có thể chụp cột sống và tuỷ sống ở các bình diện khác nhau (theo mặt phẳng nằm ngang, mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang), cho biết chắc chắn vị trí u (u DMC, NMC hoặc u trong chất tuỷ), kích thư­ớc u, mối liên quan của u với tổ chức xung quanh; ngoài ra chúng còn cho biết tính chất tổ chức học của u trên ảnh MRI.

Một số hình ảnh đặc trưng của u tuỷ trên ảnh MRI có thể thấy như­ sau:

U rễ thần kinh:

Trên ảnh T1W u có đồng cư­ờng độ tín hiệu với tuỷ; trên ảnh T2W u cho cường độ tín hiệu thấp, do vậy nhìn thấy rõ vị trí và kích th­ước của u. Nếu tiêm đối quang từ sẽ thấy rõ hình ảnh u.

U mỡ:

Trên ảnh T1W và T2W u cho c­ường độ tín hiệu cao so với tuỷ và DNT và trên ảnh MRI là hình sáng trắng.

U nội tuỷ: thư­ờng kéo dài một vài đoạn tuỷ.

Trên ảnh T1W u có đồng cường độ hoặc giảm tín hiệu so với tuỷ.

Trên ảnh T2W phần đặc và phần nang của u cho cư­ờng độ tín hiệu cao.

Nếu trên ảnh T1W và T2W khó xác định được giới hạn đích thực của thì nên tiêm cản quang từ (GADO) sẽ thấy rõ giới hạn của u.

Chẩn đoán.

Với u tuỷ vùng thắt lưng cùng cần được chẩn đoán phân biệt với rất nhiều bệnh lý khác vùng thắt lưng cùng và chậu hông (như bệnh lý tiết niệu, bệnh lý khớp cùng chậu, bệnh lý thoái hóa cột sống, bệnh lý bẩm sinh vùng cùng cụt, đặc biệt là bệnh lý của đĩa đệm vùng thắt lưng cùng hay viêm đa rễ thần kinh, viêm rễ thần kinh hông to...) thường bệnh nhân đến muộn do đã điều trị ở nhiều cơ sở, chuyên khoa khác.

Dựa vào lâm sàng và kết quả chụp tuỷ cản quang, MRI giúp chẩn đoán bệnh sớm.

Điều trị.

Chỉ định phẫu thuật với u tuỷ đã được chẩn đoán xác định.

Tuỳ theo vị trí, độ dài khối u mà có thể gây tê tuỷ sống hoặc gây mê.

Bệnh nhân nằm sấp có kê gối ở bụng. Mở cung sau lấy u; có thể kết hợp lấy cả đĩa đệm nếu có chỉ định. Vì ở vùng này chỉ còn là các rễ thần kinh nên để lấy hết u có thể phải cắt một hoặc vài rễ (tránh tổn thương, dập nát các thành phần xung quanh)

Săn sóc sau mổ và phục hồi

Tài liệu tham khảo.

Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ thần kinh.

Nhà xuất bản Y học Hà Nội - 1998.

Bùi Quang Tuyển.

U tuỷ sống. Bệnh học ngoại khoa sau đại học - tập I.

Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội - 2002: trang 219 - 231.

Bùi Quang Tuyển, Nguyễn Hùng Minh.

Nghiên cứu lâm sàng chẩn đoán và phẫu thuật u tuỷ sống.

Tạp chí Y học thực hành số 436, Hà Nội - 2002: trang 96 - 99.

Nguyễn Hùng Minh.

Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị ngoại khoa bệnh u tuỷ tại bệnh viện 103.

Luận sán Phó tiến sỹ khoa học Y dược chuyên ngành Phẫu thuật đại cương - Học viện Quân y, Hà Nội - 1994.

Lê Điểu Nhi.

U trong ống sống - Bệnh học phẫu thuật thần kinh.

Nhà xuất bản Y học Hà Nội - 2003: trang 201 - 210.

Võ Tuấn Sơn và cộng sự.

Tổng kết mổ u tuỷ sống tại bệnh viện chợ Rẫy từ 6/1994 đến 6/1996.

Tạp chí Y học Việt Nam - chuyên đề Phẫu thuật thần kinh số 6,7,8 - 1998: trang 133 - 142.

Bùi Quang Tuyển, Thái Khắc Châu.

Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng, kết quả phẫu thuật với chẩn đoán cộng hưởng từ trong u tuỷ và thoát vị đĩa đệm. Tạp chí y học quân sự số 2- 2002: trang 35 - 40.

Bowers DC, Weprin BE. 2003

Itramedullary spinal cord tumors. Curr treat option neurol; 5(3): 207- 212.

Greenberg M.S. 1997

Handbook of neurosurgery fourth edition. Greenberg Graphics, Inc. Lankeland - Florida: 335 - 345.

Mc Cormick P.C; Stein S.M. 1997

Spinal cord tumors in adult. Neurological surgery fourth edition. W.B.Saunders company.

Nittner K. 1976

Spinal meningiomá, neurinomas and neurofibromas and hourglass tumor

NewYork, American Elsevier Co.Inc

Pasztor E. 1980

Concise neurosurgery for general pratitioners and students Budapets