Điều trị lao cột sống

Điều trị lao cột sống

Đại cương.

Lao cột sống (Tuberculosis of the spine) là một bệnh nhân nhiễm khuẩn xương, khớp và đĩa đệm đặc hiệu do trực khuẩn lao (Bacille de Kock - BK) gây ra khu trú ở cột sống. Lao cột sống được Percival Pott mô tả đầu tiên (1779 - 1783) bao gồm 4 triệu chứng cổ điển là: mục xương (carie asseuse), biếu sống lưng (gibbosite), áp xe và liệt. Năm 1980, Kork tìm ra trực khuẩn lao. Năm 1910, Albee là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật lao cột sống có ghép xương cố định phía sau.

Lao cột sống là bệnh thứ phát, chỉ xuất hiện khi cơ thể đã bị lao tiên phát (thường là lao phổi), đôi khi sau một bệnh lao thứ phát như lao tiết niệu - sinh dục. Đường truyền từ ổ lao tiên phát sang lao cột sống là đường máu.

Lao cột sống chiếm tỷ lệ cao nhất trong lao xương khớp: 36,4% (Kocnhep), 40% (Génerd Marchand). Tại Pháp lao cột sống ở người lớn chiếm 60,73% và ở trẻ em là 39,26%.

Tiến triển của bệnh lao cột sống.

Giai đoạn xâm nhập (giai đoạn toàn phát):

Ổ lao thường xuất hiện ở thân đốt sống (ở gần bờ trước hay bờ sau) tạo thành những hang lao nhỏ; trong hang chứa đầy mủ lao, xung quanh là một vòng thưa xương. Trong giai đoạn này thường đĩa đệm chưa bị tổn thương; tuy nhiên ở một số lao cột sống được khởi đầu bằng sự hẹp đĩa đệm đơn thuần mà không thấy tổn thương trên film thường hoặc film chụp cắt lớp vi tính.

Giai đoạn huỷ hoại (giai đoạn khởi phát):

Thân đốt sống bị phá huỷ nhiều, do thân đốt sống phải chịu một lực cơ học là trọng lượng cơ thể nên dần dần thân đốt sống bị "sập" trên một phạm vi rộng hay hẹp (có thể ở một, hai hoặc ba thân đốt sống).

Ở vùng cột sống thắt lưng tổn thương có thể làm cho các đốt sống chồng lên nhau theo hình chêm và tạo ra gù cột sống, có khi còn làm cho cột sống bị vẹo (scoliose). Đĩa đệm cũng bị phá huỷ một phần hoặc toàn bộ.

Giai đoạn phục hồi (giai đoạn ổn định):

Trong giai đoạn này tình trạng phá huỷ xương ngừng lại và thân xương có thể dần dần bị vôi hoá nếu tổn thương nhỏ, chỉ có thể thấy dấu vết duy nhất còn lại là một khe khớp bị hẹp.

Nếu tổn thương nặng nề sẽ hình thành một khối xương chắc giữa hai thân đốt sống kế cận đã bị huỷ hoại hoàn toàn làm cho tổ chức xương xốp của hai thân đốt sống áp sát nhau.

Tuy nhiên tổn thương này đã ở giai đoạn hồi phục nhưng ra không có sự chắc chắn là bệnh sẽ khỏi hoàn toàn. Bệnh có thể tái phát sau một thời gian "nằm im" có khi 3 - 4 năm, thậm chí hàng chục năm.

Triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng toàn thân:

Có hội chứng nhiễm độc lao ở các mức độ khác nhau: mệt mỏi, chán ăn, sút cân, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm...

Triệu chứng tại chỗ:

Đau cột sống:

Đau tự phát, lúc đầu đau âm ỉ, rồi tăng dần lên, đau sâu, đau nhiều về đêm. Đau dữ dội khi kích thích vào gai sau đốt sống tổn thương, đau tăng lên khi đè tay lên đầu, lên vai; có biểu hiện như đau thần kinh liên sườn, đau dạ dày, đau ruột thừa, đau bàng quang có khi đau xuống vùng bẹn...

Tình trạng đau khiến bệnh nhân (BN) không cúi được, muốn nhặt một vật gì dưới đất thì phải ngồi xuống.

Co cứng cơ cạnh sống lưng:

Do đau nên tình trạng co cứng hai khối cơ lưng (như dây thừng) đó là triệu chứng dây cương (Kocnhep).

Tư thế bệnh nhân:

Luôn luôn chú ý giữ yên tĩnh cột sống. Trong trường hợp lao cột sống cổ, BN dùng tay đặt dưới cằm, một tay ôm sát gáy giữ lấy đầu, đi từng bước ngắn, đầu hơi ngửa. Nếu là lao cột sống lưng thì thân người gấp nhẹ, nếu là lao cột sống thắt lưng thì thân người ưỡn ra sau.

Trong trường hợp có bọc mủ lạnh vùng cơ thắt lưng chậu thì BN đi lết hai bàn chân, khớp háng và khớp gối gấp, thân người ngả về phía trước.

Bọc mủ lạnh:

Khi ổ mủ phát triển ra nông thì nhìn và sờ rõ thấy sưng nề (không nóng đỏ), có dấu hiệu ba động, chọc hút ra mủ loãng.

Nếu bọc mủ ở sâu thì phải làm xét nghiệm X quang và các thủ thuật khác mới có thể phát hiện được.

Gù cột sống:

Gù là do xẹp thân đốt sống phía trước làm cho cột sống gãy góc. Do vậy gù trong lao cột sống là gù nhọn khác với gù trong bệnh còi xương, bệnh gù thiếu niên (Scheuermann) là gù tròn.

Nếu bị tổn thương nhiều thân đốt sống gần nhau và độ xẹp lớn thì gù nhọn rất rõ và thường thấy ở các thân đốt sống lưng, ở các đốt sống thắt lưng thì khó thấy gù vì bản thân các đốt sống thắt lưng thường là ưỡn, do đó phải thăm khám kỹ mới phát hiện được.

Triệu chứng thần kinh:

Đau theo kiểu viêm rễ thần kinh:

Như viêm dây thần kinh liên sườn, dây thần kinh hông to... nguyên nhân là do các rễ thần kinh bị kích thích vì phản ứng viêm hoặc vì lỗ ghép bị hẹp lại do tổn thương lao đè vào.

Bại hoặc liệt:

Áp xe lạnh có thể lan vào ống sống gây chèn ép trực tiếp tuỷ sống hoặc làm cho màng tuỷ, thậm chí cả tuỷ sống bị viêm lao. Theo Hodgson thì có hai nguyên nhân gây liệt trong lao cột sống:

Nguyên nhân ngoại lai: các mảnh xương chết, áp xe lạnh, trật khớp vùng đốt sống bị lao chèn ép tuỷ sống.

Nguyên nhân nội tại: Viêm màng tuỷ và viêm tuỷ sống.

Liệt tuỷ sống có khi là tạm thời sau đó là hồi phục, cũng có khi là vĩnh viễn.

Những BN lao cột sống bị liệt nếu không được chăm sóc đặc biệt sẽ có nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, loét điểm tì, suy mòn. Thời kỳ chưa có máy chụp X quang, Pott đưa ra ba triệu chứng là gù, áp xe lạnh và liệt (tam chứng Pott) để chẩn đoán lao cột sống.

Triệu chứng cận lâm sàng.

Xét nghiệm máu:

Bạch cầu đơn nhân tăng, tốc độ máu lắng cao...

Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT):

Các tắc nghẽn lưu thông DNT nếu có chèn ép tuỷ do ổ áp xe, mảnh xương chết, mảnh đĩa đệm...

Albumin và tế bào trong DTNT bình thường nếu không có thâm nhiễm lao vào trong tuỷ gây chèn ép tuỷ.

Phản ứng Mantoux:

Gây nhiễm lao cho chuột thí nghiệm:

Bằng cách lấy mủ lao tiêm qua đường phúc mạc và được kết quả sau 5 - 6 tuần, đây là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán tốt nhưng phải chờ lâu.

Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý:

Có giá trị chẩn đoán quyết định nhưng không phải trường hợp nào cũng làm được, thường phải mổ vào ổ lao mới có thể lấy bệnh phẩm làm sinh thiết.

Triệu chứng X quang:

Triệu chứng trên xương:

Thân đốt sống có hình ảnh phá huỷ xương.

Hẹp khe đĩa đệm.

Thân đốt sống xẹp phía trước có hình chêm.

Triệu chứng của bọc áp xe:

Có bờ rõ rệt, thường là hình thoi ở hai bên thân đốt sống.

Có hình nốt đọng vôi.

Hình dây chằng dọc trước tách khỏi thân đốt sống và bọc áp xe đẩy cơ thắt lưng – chậu phình ra ngoài.

Từ khi có máy chụp cắt lớp vi tính (CT. Scanner) giúp cho việc chẩn đoán lao cột sống sớm hơn, đặc biệt là những ổ lao nhỏ. Hiện nay chẩn đoán lao cột sống bằng cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp chẩn đoán hiện đại nhất, cho phép xác định đầy đủ các tổn thương về cột sống, tuỷ sống và những phần liên quan khác.

Chẩn đoán phân biệt.

Có nhiều bệnh ở cột sống dễ nhầm với lao cột sống.

Bệnh viêm đốt sống đĩa đệm không đặc hiệu:

Bệnh này khá phổ biến ở thiếu niên, ngược lại với lao cột sống là một bệnh mãn tính, khởi đầu âm thầm. Bệnh viêm cột sống đĩa đệm không đặc hiệu là một nhiễm khuẩn cấp tính, khởi đầu đột ngột, rầm rộ (sốt cao, toàn thân suy sụp nhanh chóng, bạch cầu tăng cao…).

Bệnh dẹt đốt sống (vertebra plana):

Là một bệnh cột sống khác của trẻ em, một thể hoại tử vô khuẩn (không phải do nhiễm khuẩn) có các dấu hiệu đau cột sống và vận động hạn chế, tiến triển mãn tính dễ nhầm với lao cột sống nhưng lại có hình ảnh X quang điển hình: đốt sống bị dẹt dần nhưng xương đặc, cản quang mạnh hơn các đốt sống khác (trái ngược với hình ảnh loãng xương và mất xương của lao xương), bờ thân đốt sống vẫn đều đặn, khe đĩa đệm hoàn toàn bình thường.

Bệnh gù thiếu niên (bệnh Scheuermann):

Thường gặp ở trẻ em lúc dậy thì.

Các bệnh lý khác của cột sống:

Viêm đốt sống chấn thương, hội chứng Clippel-Feil, bệnh trượt đốt sống…

Điều trị.

Mục đích điều trị lao cột sống là: chữa khỏi nhiễm khuẩn lao; làm ngừng phá huỷ xương do trực khuẩn lao gây nên, tạo điều kiện phục hồi xương đạt được độ chịu lực bình thường để cột sống có thể hoạt động được.

Kết hợp nhiều biện pháp điều trị: dùng thuốc kháng lao, tăng cường sức chống đỡ của cơ thể, bất động tốt, phẫu thuật…

Sử dụng các thuốc kháng lao đặc hiệu:

Điều trị bằng thuốc kháng lao đặc hiệu phải dựa trên nguyên tắc điều trị sớm, khẩn trương, phối hợp thuốc kháng lao liều cao ngay từ đầu, điều trị lâu dài, theo dõi tái phát và phải nâng cao sức đề kháng của cơ thể.

Nhiều trường hợp lao cột sống có thể khỏi hoàn toàn bằng thuốc đặc hiệu. Dùng thuốc kháng lao là điều kiện bắt buộc để thực hiện an toàn phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật trực tiếp vào ổ lao để lấy bỏ các mô chết và mô xơ mà trước kia bị cấm vì dễ làm cho lao lan rộng.

Nên dùng thuốc sớm khi ổ lao còn nhỏ, chưa hình thành mô xơ bao quanh, dùng thuốc 6 – 12  tuần là đủ (Anderson L.D).

Nếu giai đoạn toàn phát mới dùng thuốc thì phải kéo dài 12 tháng, thậm chí còn lâu hơn.

Tuy nhiên sau từng đợt điều trị 6 – 8 tuần, phải kiểm tra kết quả lâm sàng, nếu chưa ổn định phải tiếp tục dùng thuốc, chỉ đến khi hết hoàn toàn các biểu hiện bệnh lý tại vùng lao, toàn trạng trở lại bình thường, chụp X quang hết các dấu hiệu loãng xương, các hang lao đầy đặn trở lại, xương dính chắc vào nhau, các xét nghiệm máu (đặc biệt tốc độ máu lắng) trở về bình thường mới thôi dùng thuốc.

Để tránh trực khuẩn lao nhờn thuốc, trong điều trị cần kết hợp hai hoặc nhiều thuốc kháng lao. Phác đồ được nhiều tác giả áp dụng là:

Rifamycin 300mg: người lớn: 8 - 12 mg/kg/ngày. Trẻ em trên 10 tuổi 10 - 20 mg/kg/ngày.

Ethambutol (100mg, 400mg): liều lượng 15 - 25 mg/kg/ngày.

Rimifon (INH) 0,1 ì liều lượng   15 - 25 mg/kg/ngày.

Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định: nhiều tác giả trong và ngoài nước thống nhất chỉ định mổ lao cột sống trong các trường hợp sau:

Có biến chứng bại hoặc liệt hai chân do chèn ép tuỷ.

Đau, biến dạng cột sống.

Áp xe cơ đáy chậu hoặc áp xe cạnh sống thấy rõ trên film X quang.

Tuỳ từng trường hợp mà có thể áp dụng các kỹ thuật mổ để giải phóng chèn ép tuỷ, rễ thần kinh, lấy bỏ triệt để tổ chức lao. Làm vững cột sống bằng các phương pháp khác nhau.

Kết luận:

Lao cột sống là bệnh nhiễm khuẩn xương, khớp và đĩa đệm do trực khuẩn lao gây ra. Bệnh tiến triển thành 3 giai đoạn, có thể tái phát sau một thời gian dài.

Việc chẩn đoán lao cột sống dựa vào hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao, triệu chứng tại chỗ, các biểu hiện chèn ép thần kinh trong đó X quang có giá trị nhất.

Lao cột sống trước hết phải điều trị bằng thuốc kháng lao đúng phương pháp. Phẫu thuật khi có chèn ép thần kinh, biến dạng cột sống bị lao.

Tài liệu tham khảo.

Handbook of Neurosurgery.USA. 2006

Operative Neurosurgery.USA. 2004

Hình ảnh học sọ não. NXB YH. 2008

Giáo trình XQ.HVQY.2005

Textbook of Neurosurgery.USA.1996

Alats of Neurosurgical Techniques.USA.2006