Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi phá thông sàn não thất và sinh thiết u não thất

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi phá thông sàn não thất và sinh thiết u não thất

ĐẠI CƯƠNG 

CHỈ ĐỊNH

Được chỉ định cho người bệnh giãn não thất do u vùng tuyến tùng

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Là phẫu thuật viên chuyên ngành ngoại thần kinh

Phương tiện: 

Khoan sọ (khoan tay hoặc khoan máy), dụng cụ nạo xương và nâng xương, sáp xương.

Hệ thống nội soi não thất: ống nội soi cứng có hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn, màng hình, đốt monopolar hoặc bipolar

Ballon catheter: Balloon catheter Fogarty số 3 hoặc số 4 hoặc kiềm phá thông sàn não thất III

Kiềm sinh thiết (biopsy forceps) 

Người bệnh: 

Là người bệnh được chẩn đoán xác định bệnh đầu nước tắc nghẽn do u vùng tuyến tùng

Hồ sơ bệnh án:

Phải ghi rõ tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, không có các chống chỉ định phẫu thuật mổ gây mê

Hình ảnh học:

MRI não bắt buộc phải có trước phẫu thuật, đảm bảo phẫu thuật viên nắm rõ các đặc điểm hình ảnh học trước mổ, đặc biệt là MRI lát cắt dọc giữa (midsagittal section) sẽ cho thấy sàn não thất III, clivus, động mạch thân nền.

MRI đánh giá tương quan của u tuyến tùng so với các cấy trúc xung quanh, độ rộng lỗ Monro và đường kính trước não thất III.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:           

Gây mê toàn thân

Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 30⁰

Lỗ khoan sọ: Sau đường chân tóc, ngay đường đồng tử (ra trước khớp Coronal nhiều hơn so với kỹ thuật mở thông sàn não thất đơn thuần, nhầm tạo thuận lợi cho việc nhìn ra sau về phía não thất III khi sinh thiết u), rộng khoảng 610 mm (nên chọn lổ khoan sọ vị trí bên phải hoặc bên có não thất giãn rộng hơn).

Mở màng cứng hình chữ thập và bắt đầu sử dụng hệ thống nội soi

Xác định lổ Monro (thường sâu khoảng 6 cm đối với người trưởng thành tính từ màng cứng và ngắn hơn đối với trẻ em).

Xác định sàn não thất III và nó phải đủ mỏng, đủ trong suốt cho phép có thể quan sát động mạch thân nền và 2 thể núm vú (thường sàn não thất III sâu khoảng 9 cm tính từ màng cứng); Nếu các cấu trúc này không thấy được thì nên ngưng thủ thuật.

Lỗ mở thông sàn được chọn như sau:

Ngay đường giữa

Trong tam giác được giới hạn bởi 2 thể núm vú (mammillary bodies) và mỏm phễu (indundibular recess)

Phía trước động mạch thân nền

Kỹ thuật mổ hiệu quả là phải đâm thủng được sàn não thất III, lổ mở thông thường được thực hiện an toàn bằng sonde Fogarty, bong bóng được bơm phồng lên (khoàng 2 mL dịch) để làm rộng lổ thông (thường khoảng 4-5 mm là đủ)

Sau khi xuyên thủng sàn não thất III, đảm bảo quan sát được các cấu trúc mạch máu (vì đôi khi màng nhện chưa được xuyên thủng, hoặc còn một màng thứ 2 khác)

Sau khi nội soi phá sàn thành công, tiến hành thì 2 là sinh thiết u

Thay scope 30⁰, xoay ống nội soi 180⁰ để nhìn về phía u (phía sau não thất  

THEO DÕI

Chúng ta có thể sinh thiết u bằng lỗ khoan sọ khác, đối bên và nếu như thế thì chỉ dùng scope 0⁰ để quan sát u.

Khi đã quan sát được u, chọn vị trí ít mạch máu nhất và dùng kiềm sinh thiết lấy mẫu (không đốt trên u trước khi bấm sinh thiết vì sẽ làm thay đổi mô học), không cố lấy nhiều cũng như hạn chế tối đa các thao tác xoắn vặn trên u.

XỬ TRÍ TAI BIẾN (1- 3%)

Tổn thương hạ đồi, tổn thương tuyên yên và cuống tuyến yên: xác định rõ cấu trúc trước phẫu thuật trên hình ảnh học (MRI) và trong lúc phẫu thuật. Trong lúc mổ nếu không xác định được các mốc giải phẫu thì ngưng thủ thuật. Sau khi phá thông sàn não thất xong đảm bảo kích thước đủ rộng của lỗ phá thông không cần thám sát thêm các cấu trúc bên dưới.

Liệt III, VI thoáng qua

Chảy máu không kiểm soát (xuất huyết não thất): đặt dẫn lưu não thất ra ngoài

Ngưng tim: hồi sức ngưng tuần hoàn

Tổn thương động mạch thân nền

Viêm màng não: xác định vi tác nhân và sử dụng kháng sinh thích hợp

Động kinh: nên sử dụng thuốc phòng ngừa động kinh trong tất cả các rường hợp có thủ thuật xâm lấn vào não

Máu tụ trong não: tùy thuộc kích thước điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật.