Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi hỗ trợ lấy u não

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi hỗ trợ lấy u não

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt u não là phương pháp điều trị cơ bản nhất trong chiến lược điều trị u não. Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn khối u, lấy mẫu bệnh phẫu để chẩn đoán xác định bản chất khối u. Phẫu thuật cắt u não chủ yếu sử dụng kính vi phẫu, tuy nhiên kính vi phẫu khó quan sát và đánh giá u, cấu trúc lành xung quanh tại những vùng góc khuất. Vén quá nhiều tới khối u, cấu trúc lành, mạch máu, dây thần kinh sẽ làm tổn thương tổ chức lành. Vì vậy, nội soi hỗ trợ trong những trường hợp này sẽ giúp phẫu thuật viên kiểm soát tốt hơn, cắt khối u não tốt hơn.

CHỈ ĐỊNH

Nội soi hỗ trợ cắt u não có thể sử dụng trong nhiều loại u, nhiều vị trí khác nhau. U não vùng nền sọ được sử dụng dễ dàng nhất vì khoang nước não tủy giúp có nhiều khoảng trống quan sát, các mốc giải phẫu vùng nền sọ giúp định hướng vị trí các cấu trúc não. Khối u não trong não thất hoặc bể nước não tủy, khe liên bán cầu, lều tiểu não có thể sử dụng nội soi hỗ trợ. Như vậy, chỉ định sử dụng nội soi hỗ trợ có thể sử dụng trong nhiều loại u khác nhau. Những chỉ định thường xuyên trong các loại u não sau:

U vùng hố yên: u tuyến yên, u sọ hầu, u màng não, u tế bào mầm, nang

Rathke, u biểu bì, u dạng da, u dây II…

U vùng góc cầu tiểu não: u dây VIII, u màng não, u dạng da, u biểu bì, u nang, u thân não, u dây thần kinh VII, IX, X, XI, XII…

U vùng lỗ chẩm: u màng não, u dây thần kinh (neurinoma), u thân não, u dạng da, u biểu bì…

U nền sọ vùng thái dương: u màng não, u dạng da, u biểu bì, glioma, u dạng nang…

U trong não thất: u sọ hầu, ependymoma, u dạng keo, u dạng da, u biểu bì

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Những khối u não không thể sử dụng nội soi hỗ trợ nếu không có khoảng trống như u trong nhu mô (glioma) nằm sâu trong nhu mô não, u di căn não (nằm sâu trong nhu mô), u não lớn, phù não rộng. Chống chỉ định sử dụng nội soi hỗ trợ chỉ mang tính tương đối. Khối u lớn, phù nhiều, không còn khoảng trống sẽ khó có khoan sử dụng nội soi.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Phương tiện:

Chuẩn bị tại phòng bệnh giống như chuẩn bị mổ vi phẫu cắt u não. Trong một số trường hợp sử dụng hệ thống định vị neuronavigation cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ in đĩa CD.

Chuẩn bị tại phòng mổ: ngoài những dụng cụ vi phẫu, kính vi phẫu, cần phải chuẩn bị dụng cụ nội soi, nguồn sáng, camera, cáp quang, dụng cụ nội soi, sắp đặt vị trí hệ thống nội soi, màn hình. Đặt tư thế, cố định đầu với khung chuyên dụng (Mayfield, Doro). Cài đặt hệ thống định vị neuronavigation (nếu cần).

Người bệnh: 

Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ (vệ sinh, kháng sinh dự phòng); Khám gây mê hồi sức. Giải thích Người bệnh và gia đình theo qui định; Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

Hồ sơ bệnh án:

Theo đúng quy định Bộ Y tế.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo đúng quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (đúng tên, tuổi,...), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt u não bao gồm 4 bước sau: mở nắp sọ, mở màng cứng và tiếp cận khối u, cắt u, đóng vết mổ.

Bước 1- Mở nắp sọ: Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ

Bước 2-Mở màng cứng và tiếp cận khối u (Kính vi phẫu và nội soi): Mở màng cứng với sự hỗ trợ của kính vi phẫu. Hút nước não tủy, mở màng mềm. Sử dụng nội soi đánh giá các cấu trúc não xung quanh, khối u, mạch máu, dây thần kinh. Hút nhiều nước não tủy sẽ giúp mở rộng chỗ cho nội soi và dụng cụ phẫu thuật.

Bước 3-Cắt u (Kính vi phẫu và nội soi): Đây là thì quan trọng nhất, kéo dài nhất. Sử dụng kính vi phẫu và nội soi hỗ trợ giúp kiểm soát các cấu trúc xung quanh, khối u, mạch máu. Ống nội soi được sử dụng bao gồm ống 0, 30, 45 và 70 độ. Khi sử dụng nội soi, cắt u chủ yếu dùng máy hút, dao siêu âm. Sau khi cắt hết u, cầm máu kỹ với sự giúp đỡ của kính vi phẫu và nội soi.

Bước 4-Đóng vết mổ:bao gồm đóng màng cứng, cố định nắp sọ và đóng da.

THEO DÕI

Ngay sau mổ: theo dõi hô hấp, tuần hoàn, tri giác, liệt, đồng tử, liệt các dây thần kinh sọ, rối loạn cảm giác.

Chảy máu vết mổ: thay băng, băng ép, khâu vết thương.

Chảy máu trong sọ: tri giác xấu dần, liệt tăng dần, dãn đồng tử. 

Não úng thủy: tri giác xấu dần, liệt, dãn đồng tử.

Nhiễm trùng: sốt, bạch cầu cao, máu lắng cao, xét nghiệm nước não tủy. 

Phù não: tri giác xấu dần, liệt nặng dần, dãn đồng tử.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trong sọ: nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ, tăng áp lực trong sọ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Mổ cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, giải tỏa não nếu tri giác xấu dần, khối máu tụ chèn ép.

Não úng thủy: dẫn lưu não thất ra ngoài.

Phù não: điều trị nội chống phù, nếu không hiệu quả, mở nắp sọ giảm áp.

Nhiễm trùng: phân lập kháng sinh đồ, sử dụng kháng sinh.