Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi điều trị rò dịch não tủy nền sọ

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi điều trị rò dịch não tủy nền sọ

ĐẠI CƯƠNG

Rò dịch não tủy (DNT) là tình trạng dịch não tủy thoát ra ngoài sọ qua lỗ rách màng nhện, màng cứng và xương sọ; Biểu hiện lâm sàng chính của rò DNT là chảy DNT qua mũi, thành sau họng, hoặc chảy DNT qua tai. Nguy cơ lớn nhất của rò DNT là viêm màng não do vi khuẩn chiếm 7- 10% các trường hợp, trong đó  tỷ lệ  tử vong do viêm màng não chiếm khoảng 10%. Nguyên nhân chủ yếu là rò dịch não tuỷ sau chấn thương vỡ nền sọ, ngoài ra rò dịch não tuỷ có thể xảy ra sau phẫu thuật, rò dịch não tuỷ do bệnh lí nền sọ, não úng thuỷ  hoặc rò dịch não tuỷ tự phát.

Phẫu thuật nội soi có thể điều trị hầu hết các tổn thương rò dịch não tuỷ với tỷ lệ thành công cao.

CHỈ ĐỊNH

Rò  DNT trên 2 tuần điều trị nội khoa không hết

Rò DNT có tụ khí nội sọ tiến triển 

Rò dịch vão tuỷ do vết thương xuyên thủng nền sọ.

Rò DNT khởi phát muộn sau chấn thương hay sau phẫu thuật vì khả năng tái phát cao.

Rò DNT và VMN tái phát 

Rò dịch não tủy tự phát 

Rò dịch não tuỷ có tổn thương xương nền sọ nặng gây thoạt vị não. 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Lỗ rò ½  trước xoang trán 

Rò dịch não tuỷ qua tai

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh

Phương tiện:

Sử dụng hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, optic: 0⁰, 30⁰, 70⁰, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi xoang,  sử dụng hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi. Hệ thống định vị Navigattion có thể sử dụng đĩa CD phim cộng hưởng từ hoăc CT scanner. Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, Bipolar forceps, Surgicel, Floseal, vật tư đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học.

Người bệnh:

Được khám lâm sàng cẩn thận, xác đinh chính xác vị trí rò trên hình ảnh.

Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim CT đánh giá cấu trúc xương nền sọ. Người bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị trước, trong và sau mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Theo quy định bệnh án ngoại khoa.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo đúng quy định.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật

Bước 1: Tìm lỗ dưới nội soi dưới hướng dẫn hình ảnh học trước mổ, tạo lỗ để đặt miệng ghép , lấy bỏ tổ chức nhầy xung quanh.

Bước 2: Đặt miếng ghép : sử dụng mô mềm như mỡ, cân cơ thái dương, cân cơ đùi, hoặc miếng ghép nhân tạo. Nếu lỗ rò trên 10mm đặt miếng đỡ bằng sụn, xương vách.  Sử dụng keo sinh học để tạo dính. Trong những trường hợp lỗ rò lớn, sử dụng ghép mũi nhiều lớp hoặc vật vách mũi có cuống mạch nuôi để vá nền sọ.   

THEO DÕI

Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, hô hấp…

Điều trị kháng sinh ngấm vào dịch não tuỷ: cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4

Vệ sinh mũi họng sau mổ.

Tránh ho, hắt hơi, táo bón sau mổ.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tụ máu nội sọ: biến chứng hay gặp đối với đường mở sọ, ít gặp trong phẫu thuật nội soi qua đường mũi. Nguyên nhân có thể chảy máu từ xương sọ, màng cứng, xoang tĩnh mạch, nhu mô não dập trong quá trình bóc tách gây chảy máu. Sau mổ xuất hiện các triệu chứng bất thường như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri giác, hôn mê, co giật, liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện sớm bằng cách chụp CT sọ kiểm tra và phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nếu có chỉ định.

Nhiễm trùng: viêm màng não, áp xe não: xuất hiện muộn, biểu hiện bằng các triệu chứng nhiễm trùng và tăng áp lực trong sọ. Cần chọc dịch não tuỷ xét nghiệm và cấy vi khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay khi có chẩn đoán. Trong trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp xe, cấy mủ tìm vi khuẩn. 

Rò dịch não tủy và tụ khí nội sọ tái phát: Có nhiều nguyên nhân gây rò dịch não tuỷ tái phát: không thấy lỗ rò, vá không hết hoặc bỏ sót, người bệnh ho, tăng áp lực nội sọ làm trôi mảnh ghép. Cần điều trị tiếp theo nguyên tắc điều trị nội khoa như nguyên tắc ở trên. Cần sớm tìm lại đường rò và phẫu thuật thuật lại để xử trí triệt để.

Mất ngửi do tổn thương thần kinh khứu giác: là biến chứng gặp nhiều sau mổ rò dịch não tuỷ, đặc biệt là đường mổ mở sọ trán 2 bên (30 -50%). Đường mổ nội soi qua mũi ít gặp biến chứng mất ngửi hơn (3- 5%). Khi đã gặp biến chứng mất ngừi gần như không có khả năng hồi phục triệu chứng.

Các biến chứng khác: Giãn não thất, nhiễm trùng vết mổ, viêm mũi xoang, chảy máu mũi…