Ung thư phổi

Ung thư phổi

ĐAỊ CƯƠNG:

Ung thư phổi còn được gọi là ung thư  phế quản - phổi nguyên phát bởi vì ung thư phổi thường phát triển từ tổ chức biểu mô phế quản, rất hiếm khi phát triển từ biểu mô phế nang.

Tại các nước phương Tây, bệnh ung thư phổi là nguyên nhân chính gây tử vong (tính chung cho hai giới), nhưng xuất độ ung thư phổi ở nam giới của vài quốc gia không gia tăng, trong khi xuất độ ung thư phổi lại có chiều hướng gia tăng ở nữ giới.

Tại các nước đang phát triển, xuất độ ung thư phổi đang gia tăng nhanh chóng. Đa số ung thư phổi (80 - 90%) là do hút thuốc lá và do đó có thể dự phòng được. Đặc điểm diễn biến về mặt sinh học của ung thư phổi  là lan rộng  và di căn. Do vậy, 90% bệnh nhân mắc bệnh ung thư phổi sẽ tử vong trong vòng 1 - 2 năm.

Ung thư phổi là một bệnh khá phổ biến ở nước ta. Theo Đỗ Bá Hiển (1979), ung thư phổi chiếm tỉ lệ 5,9 % (406/ 6873) các loại ung thư ở nam giới. Ung thư phổi đứng hàng thứ 5 sau ung thư vòm họng (14%), ung thư dạ dày (12,8 %), ung thư dương vật (10%), ung thư gan (9,3%).

Gần đây, qua một cuộc điều tra 2 năm (1982 - 1983) tại 18 bệnh viện ở Hà Nội, Nguyễn Công Thụy và cộng sự (1987) đã thu thập được 2253 bệnh nhân bị ung thư, trong đó đứng hàng đầu là ung thư dạ dày (15,5%), sau đó là ung thư phổi (14%).

Những thống kê gần đây của 4 bệnh  viện khu vực Hà Nội(bệnh Viên Lao và bệnh Phổi, Bệnh viện quân y 108, Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt - Đức đã phẫu thuật 769 ca ung thư phổi. Ung thư phổi hay gặp    ở nam hơn nữ, lứa tuổi hay gặp nhất là từ 50 - 60 tuổi.

DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH.

DỊCH TỄ HỌC:

Ung thư phổi chiếm ưu thế ở nam giới trong lứa tuổi từ 50 - 75 . Đa số ung thư phổi xuất hiện ở những người đã hoặc đang hút thuốc lá (80%) cộng thêm 5%  do hậu quả của sự tiếp xúc thụ động với khói thuốc lá. Liều lượng sinh ung thư tuỳ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ của sự tiếp xúc với khói thuốc lá, vào số năm mà người đó đã hút thuốc, số điếu thuốc hút trong ngày và phần nhựa có trong điếu thuốc. 10- 13% số người nghiện thuốc lá có nguy cơ ung thư phổi với một thời kì tiềm ẩn từ 30-40 năm (tính từ lúc mới bắt đầu hút thuốc cho đến khi xuất hiện ung thư phổi).  Sau khi ngừng hút thuốc lá từ 10-15 năm, nguy cơ mắc ung thư phổi sẽ hạ thấp bằng với các nguy cơ mắc bệnh ở người không hút thuốc. Những người bị  bệnh phổi tắc nghẽn nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc ung thư phổi cao. Nguy cơ bị ung thư cũng tăng lên ở những người thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc lá do những người nghiện thở ra. Đó là một hình thức nghiện thuốc lá thụ động.

NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH :

Hiện nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân chính xác gây ra ung thư phổi. Tuy vậy, có nhiều công trình nghiên cứu đã xác định những yếu tố thuận lợi gắn liền với quá trình phát sinh bệnh là:

Nghiện hút thuốc lào và thuốc lá:

Trong khói thuốc lá có các chất hydrocacbua thơm nhiều vòng, trong số đó độc nhất là chất 3-4 benzopyrene với hàm lượng 0,5 microgam trong 1 điếu thuốc lá. (P. Fréour, 1979). Chất này chắc chắn có đóng vai trò trong sự phát sinh ung thư phổi. Ngoài ra, trong khói thuốc lá còn có chứa các chất sinh ung thư khác như nitrosamine, benzanthracene. Các chất này cũng là nguyên nhân quan trọng gây ra ung thư phổi ở những người hút thuốc lá.

Ở nông thôn nước ta, nam giới có thói quen hút thuốc lào (nicotina rusticum) và mắc nghiện từ khi còn ít tuổi. Có trường hợp 10 tuổi đã bắt đầu hút, thời gian nghiện hút thuốc liên tục, kéo dài hàng chục năm, thậm chí có trên 50 năm.

Trong khoá họp vào tháng 11-1982 tại Genéve, các chuyên viên về ung thư phổi đã nhất trí kết luận rằng: 80 - 90 % căn nguyên ung thư phổi bắt nguồn từ nghiện hút thuốc (Bulletin de L’ OMS, 61, 1983). Thống kê trên 389 bệnh nhân ung thư phổi đã được phẫu thuật, Giáo sư Hoàng Đình Cầu và cộng sự nhận thấy : 70% số bệnh nhân có hút thuốc lào, 52% có hút thuốc lá, 10,49% có hút cả thốc lào và thuốc lá.

Nghề nghiệp:

Những người làm việc tiếp xúc thường xuyên với các chất phóng xạ, nicken, cromat, amian và các chất sinh ra do chưng cất hắc ín thường dễ bị ung thư. Cho đến nay, không ai còn nghi ngờ phóng xạ đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của ung thư. Doll (1958) thấy rằng: công nhân làm việc trong công nghiệp nicken có tỉ lệ chết do ung thư phế quản là 26 %, nhiều hơn 9 lần so với các công nhân làm việc trong các khu vực khác.

Các chất sinh ung thư khác cũng giữ vai trò quan trọng trong sự xuất hiện bệnh ung thư phổi ở 15-20% các trường hợp không hút thuốc .    -Chất asbestos sử dụng trong một vài loại nghề nghiệp ( ví dụ như nghề mài bố của phanh xe ) là chất có thể tác động làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi, đặc biệt đối với những người nghiện thuốc. Người nghiện thuốc trong trường hợp này có nguy cơ mắc ung thư phổi tăng gấp 50 lần do tiếp xúc với cả asbesos lẫn khói thuốc lá.

Việc tiếp xúc với chất radon, với không khí bị ô nhiễm từ kĩ nghệ kim loại nặng và môi trường ô nhiễm khói thuốc có liên quan đến sự xuất hiện ung thư phổi.

Liệu pháp xạ trị trong việc điều trị các bệnh ác tính khác (như  bệnh Hodgkin hoặc ung thư vú) có nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc bệnh ung thư phổi, đặc biệt ở những người nghiện thuốc lá.

Yếu tố liên quan đến di truyền: 

Hệ thống men chuyển hoá sinh ung thư như arylhydrocardon hydroxylare, 4-dedrisoquine hydroxylase, và glutathiones-transferase(được xác định là có tính di truyền), có thể có liên quan đến tính nhạy cảm với ung thư phổi trong các gia đình và các cá thể khác nhau.

Môi trường:

Nhiều thống kế cho thấy, ung thư phổi có tỉ lệ cao ở các thành phố công nghiệp so với nông thôn, nhất là ở thành phố công nghiệp hoá chất.

Trong khí quyển của các thành phố công nghiệp có nhiều chất sinh ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy benzopyren là chất có tác dụng gây ung thư lớn nhất.

Các chất trên kích thích và gây ra những phản ứng của niêm mạc đường hô hấp. Thoạt tiên, quá trình tiết chất nhày bị chậm lại, sau đó lớp biểu mô bị bong ra và lại được tái sinh. Những chu kỳ liên tiếp như vậy kích thích sự tăng sản của các tế bào đáy và dị sản của của các tế bào biểu mô, dẫn đến sự hình thành và phát triển của các tế bào ung thư.

Các yếu tố khác:

Nhiều người cho rằng ung thư phổi có liên quan đến virút.

Ngoài ra ung thư phổi còn có liên quan đến quá trình tổn thương xơ, sẹo của phổi và phế quản.

GIẢI PHẪU BỆNH.

Vị trí:

Ung thư ở phổi hay gặp ở phổi phải nhiều hơn phổi trái; hay gặp ở thuỳ trên hơn so với thuỳ dưới và rất ít gặp ở thuỳ giữa. Ung thư ở thuỳ giữa tuy ít gặp hơn cả, nhưng rất ác tính, khối u nhanh chóng thâm nhiễm lên thuỳ trên hoặc xuống thuỳ dưới. Theo tài liệu của GS Hoàng Đình Cầu và cộng sự, số liệu thống kê cũng tương tự như vậy.

Theo vị trí của khối u, có thể phân loại:  ung thư phế quản trung tâm và ung thư phế quản ngoại vi.

Đại thể:

Ung thư phổi là một khối rắn, khi phát hiện được thường đã có đường kính từ 2 - 10 cm, hoặc có khi còn lớn hơn. Mặt ngoài khối u gồ ghề, nhiều múi, răn rúm. Mặt cắt khối u thường là đồng nhất, hay có mầu trắng như tổ chức não.

Ở những trường hợp khối u phát triển vào lòng phế quản, sẽ gây nên hẹp lòng phế quản, dẫn đến xẹp phân thuỳ, xẹp thuỳ phổi hoặc xẹp cả lá phổi. Ở những trường hợp như vậy, có thể có những biến chứng tại đoạn ngoại vi của phế quản: giãn phế quản, viêm phổi, áp xe phổi.

Vi thể:

Ung thư phổi chủ yếu xuất hiện từ lớp tế bào biểu mô. Lớp này gồm các tế bào trụ đơn, có lông, tiết ra chất nhày. Lớp tế bào này có thể biến đổi theo hướng loạn sản dưới dạng biểu bì (metaplasi epidermoide). Hiện tượng loạn sản này có thể phát triển hạn chế ở một phần hay phát triển rất rộng; có thể tạm thời, hay vĩnh viễn, có thể biệt hoá hay không biệt hoá.

Ung thư gọi là biệt hoá khi các tế bào của u giống như tế bào biểu mô của phế quản, ví dụ: u dạng tuyến (còn gọi là adenocarcinoma) và u dạng biểu bì.

Ung thư gọi là không biệt hoá khi các tế bào của u không giống bất kỳ một loại tế bào bình thường nào.

Kreyberg (1966 ) đã phân loại ung thư phổi như sau:

Ung thư biểu mô dạng biểu bì.

Ung thư tuyến phế quản.

Ung thư biểu mô tế bào lớn.

Ung thư không biệt hoá (giảm biệt hoá) tế bào nhỏ.

Ngoài ra có loại ung thư hỗn hợp gồm ung thư biểu bì và ung thư tuyến.

Có tác giả còn chia ung thư phổi ra 4 loại:

Ung thư dạng biểu bì.

Ung thư dạng tuyến.

Ung thư không biệt hoá tế bào nhỏ.

Ung thư không biệt hoá tế bào to.

Phân chia nói trên đã được Maccheani nêu lên từ 30 năm nay.

Ung thư biểu mô dạng biểu bì:

Ung thư biểu mô dạng biểu bì là loại điển hình trong ung thư phổi và cũng là loại hay gặp nhất (60 - 70 %).

Về cấu trúc tế bào của loại ung thư này giống như cuả biểu bì hay giống như biểu mô của biểu bì. Đó là những tế bào lát có nhiều nhân, nguyên sinh chất chiết quang, bắt màu toan, không có không bào.  Các tế bào này có thể là những tế  bào trung gian giữa các tế bào đáy (tế bào non nhân to, ít nguyên sinh chất) và các tế bào già đã ít nhiều bị sừng hoá. Trong ung thư dạng biểu bì, các tế bào thường xếp thành múi hoặc thành bè dày, không đều, nằm trên một tổ chức đệm có nhiều dây xơ, trong tổ chức này có thể có phù hoặc tế bào viêm hoặc hoại tử.

Loại ung thư này phát triển  chậm, gây di căn muộn, hay ở phế quản  lớn và làm chít hẹp lòng phế quản.

Ung thư tuyến : ung  thư tuyến chiếm tỉ lệ khoảng 25 %. Loại ung thư này bắt nguồn từ những tế bào tuyến ở tuyến nhầy trong thành phế quản. Khối ung thư có cấu trúc tuyến, khu trú chủ yếu ở ngoại vi phổi tại các phế quản nhỏ. Tiến triển lâm sàng thường lặng lẽ và hay có di căn sớm.

Ung thư biểu mô tế bào lớn: chiếm khoảng 10%.

Ung thư tế bào không biệt hoá hoặc ung thư tế bào nhỏ:

Ung thư tế bào không biệt hoá chiếm khoảng 20%. Loại này thường phát triển ở phế quản- phổi (không ở ngoại vi phổi). Đây là loại ung thư phát triển triển nhanh, lan rất xa đến nhiều chỗ trước khi có triệu chứng lâm sàng.

Ung thư tế bào không biệt hoá lan theo xung quanh phế quản để vào trung thất, vào các hạch, xâm lấn vào tĩnh mạch và động mạch phổi. Tiên lượng xấu, nhiều trường hợp phát hiện  được thì không còn mổ được nữa, tử vong nhanh. Đây là loại ung thư ác tính nhất

Theo nghiên cứu và phân loại của Tổ chức hiệp hội Quốc tế chống ung thư:

Do đa số ung thư phổi xuất phát từ lớp biểu mô phế quản, nên ung thư phổi còn được gọi chính xác hơn là carcinoma phế quản. Do khả năng biệt hóa đa năng của lớp tế bào biểu mô phế quản, ung thư bắt nguồn từ phế quản thường là thể hỗn hợp của bốn loại tế bào chính (Bảng 1).

Thông thường một loại tế bào bệnh lý sẽ nổi bật, tuy nhiên các loại tế bào khác cũng có thể  tìm thấy rải rác ở các phần khác nhau ở cùng một khối u hoặc ở các tổn thương di căn của cùng một bệnh nhân.

Phương thức lan tràn của ung thư:

Nhiều loại ung thư ở sâu  rất khó phát hiện, hoặc khi phát hiện được thì đã ở giai đoạn muộn. Có loại ung thư không thể phát hiện được bằng các phương pháp thăm khám thông thường.

U có thể di căn ra xung quanh hoặc có thể di căn xa. Có thể di căn theo đường máu hoặc đường bạch huyết.

PHÂN LOẠI.

Căn cứ vào kích thước, sự lan rộng của khối u, kết hợp với sự có hay không có di căn vào các hạch bạch huyết ngoại vi, loại tế bào học mà có rất nhiều bảng phân loại khác nhau.

Ở Liên Xô cũ( 1956) đã đưa ra bảng phân loại ung thư phổi gồm 4 nhóm:

I: U không lớn, chưa có di căn.

II: Kích thước u không lớn hoặc tương đối lớn kết hợp với có di căn vào 1 hạch bạch huyết của phế quản - phổi.

III: Khối u đã di căn khỏi giới  hạn của phổi hoặc khối u có kèm theo di căn nhiều vào các hạch bạch huyết ngoại vi.

IV: Khối u lan rộng vào các cơ quan lân cận và xâm nhiễm rộng tại chỗ, hoặc đã có di căn đi xa.

Phân loại theo hệ thống TNM của Uỷ ban Quốc Tế đề nghị năm 1965 :

T : khối u ; N:  hạch bạch huyết;  M: di căn.

T₀: Khối u nguyên phát chưa được xác định.

T₁: Khối u giới hạn ở phế quản phân thuỳ hoặc ở phân thùy.

T₂: Khối u được giới hạn ở phế quản thuỳ hoặc một thuỳ.

T₃: Phế quản gốc hoặc trên một thuỳ cũng bị xâm lấn bởi tổ chức ung thư.

T₄: U đã phát triển ra ngoài giới hạn của phế quản.

N₀: Không có di căn vào chuỗi hạch bạch huyết tại chỗ(chuỗi hạch ở trong lồng ngực).

N₁: Di căn vào hạch bạch huyết ở rốn  phổi.

N₂: Di căn vào hạch bạch huyết ở trung thất và phổi.

M₀: Chưa có di căn.

M: Có di căn xa.

Tuy vậy bảng phân loại này cũng chưa được áp dụng rộng rãi.

Bảng phân loại của B. V. Petrovki (1981):

Bảng phân loại này phản ảnh về vị trí, hình dạng, đặc điểm phát triển cuả khối u, cấu trúc giải phẫu bệnh lý, giai đoạn và biến chứng của nó.

Theo giải phẫu:

Ung thư phổi trung tâm (ung thư phế quản gốc, phế quản thuỳ và phế quản phân thuỳ):

Với sự phát triển ung thư chủ yếu ở bên trong phế quản.

Với sự phát triển ung thư chủ yếu ở xung quanh phế quản (dạng hạch, dạng phân nhánh).

Ung thư phổi ngoại vi:

Ung thư dạng hạch

Ung thư dạng hốc (hang).

Theo tổ chức học:

Ung thư biệt hoá:

Ung thư biểu mô gai (có sừng hoá, không sừng hoá).

Ung thư tuyến (adenocarcinoma).

Ung thư tế bào lớn.

Carcino - sarcoma.

Ung thư không biệt hoá:

Ung thư  tế bào nhỏ.

Ung thư tế bào đa dạng.

Theo giai đoạn phát triển  của ung thư: 

I, II, III, IV.

Theo biến chứng: 

Xẹp phổi, viêm màng phổi xuất tiết, chảy máu

Phân loại theo mô học và tần số gặp các loại (Hoàng Đình Cầu và công sự với 389 ca ung thư phổi đã mổ):

Biểu mô dạng biểu bì (biệt hoá cao và ít biệt hoá) gặp 64,52%.

Giảm biệt hoá tế bào nhỏ (hạt lúa mạch, tế bào đa diện, các loại khác) gặp 6,94 %.

Ung thư tuyến (bao gồm cả loại phế quản nhỏ - phế nang) gặp 14,40%.

Ung thư biểu mô tế bào to gặp 6,94%.

Ung thư hỗn hợp (dạng biểu bì và dạng tuyến) gặp 3,60%.

Không phân loại: 3,60%.

Phân loại quốc tế mới theo TNM và theo giai đoạn :

Ghi chú :

Bướu hiếm gặp, gieo rắc trên bề mặt, có bất kỳ kích thước, đã xâm lấn vào thành phế quản, còn khu trú nhưng có thể lan đến gần cuống phổi chính cũng được xếp  loại Ti

Hầu hết tràn dịch màng phôi kết hợp với ung thư phổi là do bướu ung thư gây nên. Tuy nhiên, ở một số ít bệnh  nhân làm xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi nhiều lần nhưng vẫn âm tính, nước dịch không có máu và không phẢi là dịch tiết. Khi có những yếu tố và việc đánh giá lâm sàng chỉ ra rằng tràn dịch không có liên quan đến bướu thì tràn dịch được loại khỏi những yếu tố đề xếp hạng và bệnh nhân phải được xếp loại T₁, T₂₁, hoặc T_3.

Ghi chú :

Bướu hiếm gặp, gieo rắc trên bề mặt, có bất kỳ kích thước, đã xâm lấn vào thành phế quản, còn khu trú nhưng có thể lan đến gần cuống phổi chính cũng được xếp loại.

Hầu hết tràn dịch màng phổi kết hợp với ung thư phồi là do bướu ung thư gây nên. Tuy nhiên ở một số ít bệnh  nhân làm xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi nhiều lần nhưng vẫn âm tính, nước dịch không có máu và không phải là dịch tiết. Khi có những yếu tố và việc đánh giá lâm sàng chỉ ra rằng tràn dịch không có liên quan đến u thì tràn dịch được loại khỏi những yếu tố để xếp hạng và bệnh nhân phải được xếp loại T_l, T₂, hoặc T_3.­

LÂM SÀNG.

Đặc điểm chung:

Triệu chứng lâm sàng khởi đầu của ung thư phổi rất nghèo nàn. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp nếu cho chụp X quang phổi ngay lúc đến  khám đã có thể thấy bóng mờ ở phổi.

Bệnh nhân ho khan dai dẳng nhiều  tuần. Người nghiện hút thuốc thì cho rằng mình bị viêm phế quản do hút loại thuốc không quen.

Bệnh nhân có thể có hâm hấp sốt về chiều, mệt mỏi, sút cân và bệnh nhân  chỉ chịu đi khám khi đau ngực nhiều hoặc ho ra máu. Tiếc thay, lúc này đã muộn vì u đã xâm nhiễm vào phế quản phân thuỳ hoặc phế quản thuỳ.

Với 389 trường hợp đã phẫu thuật ung thư phổi, Hoàng Đình Cầu và cộng sự đã tổng kết về tỉ lệ các dấu hiệu ban đầu của ung thư phổi (bảng 4).

Qua bảng trên cho thấy: các dấu hiệu đau ngực,, sốt, ho ra máu, ho dai dẳng chiếm tỉ lệ tương đối cao. Nhưng các triệu chứng này cũng có thể gặp trong viêm nhiễm phế quản phổi.

Trong quá trình tiến triển của bệnh, sẽ xuất hiện thêm nhiều triệu chứng khác (ngón tay dùi trống 20,82%, hội chứng Pierre Marie 16,45%; hội chứng Pancoast - Tobias 3,85%) và tần xuất của mỗi triệu chứng cũng thay đổi.

Qua thực tế lâm sàng, thấy có hai điểm cần chú ý:

Trong ung thư phổi, phần lớn là bệnh nhân ho ra máu lẫn đờm một vài lần hoặc  nhiều lần. Cũng có khi ho ra máu đỏ tươi nhưng số lượng không nhiều, một vài chục ml là cùng. Trừ một số trường hợp u bị hoại tử làm cho bệnh nhân ho ra hàng trăm mililit máu tươi.

Dấu hiệu đau khớp khá phổ biến và gặp khoảng 1/4 cá trường hợp (khi đã phải vào viện thì tần số đau không tới 27 %). Nhiều bệnh nhân đã vào viện khám với triệu chứng đau khớp và nằm điều trị bệnh khớp từ 2 đến 3 tháng bằng uống corticoid hoặc chữa bằng thuốc nam.

Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi :

Ung thư trong nhu mô phổi không gây đau đớn, nên khi phát hiện thấy các triệu chứng lâm sàng thì thường đã ở giai đoạn muộn.

Các triệu chứng xuất hiện vào lúc chẩn đoán ung thư phổi tùy thuộc vào vị trí và kích thước của khối u nguyên phát, của bất kỳ ổ di căn nào và mức độ xâm nhập các cơ quan "sinh tử" và sự xuất hiện ngẫu nhiên của hội chứng cận ung thư.

Với khối u ở trung tâm và khu trú trong phế quản: các triệu chứng thường gặp là ho (khoảng 70% các trường hợp), khó thở, ho ra máu, viêm phổi tái diễn, đau ngực mơ hồ.

Với các khối u ở ngoại vi: đau như dao đâm (do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực) và khó thở do tràn dịch màng phổi thường là những triệu chứng đầu tiên.

Nếu có khàn tiếng, có thể do liệt dây thanh âm khi bướu xâm nhập dây thần kinh quặt ngược ở trung thất.

Khi u ở rãnh trên, tại đỉnh phổi: hiện tượng xâm lấn lồng ngực và đám rối thần kinh cánh tay gây đau cánh tay và đau vai kèm dị cảm vùng da chi phối bởi các đốt sống cổ  và ngực. Nhóm triệu chứng này được gọi là hội chứng Pancoast.

Khi ung thư ở đỉnh phổi xâm lấn vào hạch sao thần kinh giao cảm sẽ có hội chứng Horner xuất hiện với các triệu chứng sụp mi cùng bên tổn thương (sa mí mắt) co đồng tử, lõm mắt (mắt thụt vào trong hốc mắt), và không bài tiết mồ hôi ở phía mắt cùng bên tổn thương.

Do ung thư phổi thường đã cho di căn xa vào thời điểm chẩn đoán nên các triệu chứng gây bởi di căn xa thường là các triệu chứng đầu tiên của ung thư. Các triệu chứng thần kinh do di căn não, đau xương do di căn xương và đau vùng bụng trên do di căn gan thường xuất hiện.

Xâm lấn ung thư vào trung thất kèm theo chèn ép tĩnh mạch chủ trên và xâm lấn vào màng tim có thể gây phù mặt, dãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ vùng ngực (hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên) và suy giảm chức năng tim kèm theo chèn ép tim.

Bệnh lý xương khớp phì đại do phổi: có lẽ do thiếu oxy mãn tính, biểu hiện bởi hiện tượng ngón tay dùi trống. Ngón tay dùi trống gồm sự gia tăng kích thước cả bề ngang các móng của ngón tay lẫn bề mặt lồi của ngón tay khi nhìn nghiêng.

Các hội chứng khác gồm có: rối loạn đông máu, các biểu hiện ở da ,thần kinh, nội tiết, thận và hệ cơ. Bệnh nhân có triệu chứng khởi phát diễn tiến chậm thường là loại carcinôm không phải tế bào nhỏ ; còn khi triệu chứng diễn tiến nhanh thì là loại carcinôm tế bào nhỏ.

Cần khám thực thể đầy đủ các bệnh nhân đã biết rõ hoặc nghi ngờ ung thư phổi vì những biểu hiện đa dạng của diễn tiến tại chỗ, tại vùng và di căn xa kể trên.

Các hội chứng đặc biệt trong ung thư phế quản:

Hội chứng Pancoast – Tobias:

Năm 1924, Pancoast (Mỹ) mô tả một hội chứng do khối u ở đỉnh phổi gây nên. Năm 1931, Tobias (Achentina) công bố một hội chứng đau ở vùng đỉnh ngực - đốt sống do u ở đỉnh phổi gây nên. Từ đó, hình thành hội chứng Pancoast - Tobias với những triệu chứng sau đây:

Hội chứng  Claude Bernard - Horner với các dấu hiệu:

Đau nửa đầu.

Rối loạn vận mạch của da ở nửa mặt bên đau: da nề, đỏ, tiết nhiều mồ hôi.

Sa mi mắt, co đồng tử.

Triệu chứng về thần kinh:

Đau trên xương đòn và bả vai, lan ra trước ngực và mặt trong cánh tay.

Đau các khớp  cột sống từ C₈ - D_I.

Đôi khi có liệt nhẹ các cơ gấp ngón tay.

Dấu hiệu X quang:

Ở đỉnh phổi có bóng mờ rộng tròn, bờ tương đối rõ, mật độ đồng đều. Khi khối u xâm lấn vào thành ngực sau thì cung sau của sườn 1 và 2 có thể bị  phá huỷ, có khi cả xương đòn cũng bị phá huỷ.

Các hội chứng cận ung thư:

Trong ung thư phế quản có sự biệt hoá tế bào cả về hình thái lẫn sinh lý. Một số khối u có thể tiết ra những chất giống hócmôn. Đây là đặc điểm hay gặp trong ung thư phổi và được gọi là hội chứng nội tiết lạc chỗ.

Tuy nhiên hội chứng cận ung thư trong ung thư phế quản có những đặc điểm sau đây:

Không thực sự đặc hiệu của ung thư phổi. Thí dụ: ngón tay dùi trống có thể gặp trong các bệnh nhân nhiễm khuẩn mãn tính ở phổi (giãn phế quản) hoặc bệnh tim xanh tím; hội chứng Pierre Marie cũng có thể gặp trong u trung thất, ung thư di căn ở phổi...

Có biểu hiện lâm sàng rõ rệt và tiến triển song song với ung thư phổi. Nhưng dấu hiệu này khỏi rất nhanh sau khi mổ cắt bỏ khối u ở phổi( nhiều  bệnh nhân khỏi ngay trong ngày thứ hai sau phẫu thuật).

Có khi xuất hiện sớm vài ba tháng trước khi ung thư phế quản được phát hiện.

Hội chứng cận ung thư ở phổi rất đa dạng. Trên thực tế hay gặp những hội chứng sau đây:

Hội chứng Pierre - Marie:

Do tăng nồng độ hócmôn sinh trưởng (GH) làm tăng sinh xương, chủ yếu là các xương dài. Hậu quả là các  khớp xưng và đau, ngón tay và ngón chân biến dạng.

Hội chứng Pierre- Marie điển hình gồm có 5 triệu chứng sau đây:

Đầu ngón tay và ngón chân hình dùi trống... phần mềm của đầu ngón tay và ngón chân, mà chủ yếu là ngón tay to, dày lên rõ rệt và hơi tím. Móng tay cong và khum như mặt kính đồng hồ.

Các đầu chi dưới và chi trên to lên, rõ nhất là cổ tay và cổ chân. Do đó, cẳng chân gần giống như chân voi nhưng xương sọ và xương mặt bình thường.

Các màng xương ở xương đùi tăng sinh, hình thành một lớp không đều. Triệu chứng này kèm theo hiện tượng giảm canxi vừa phải ở thân xương. Những dấu hiệu trên đây xuất hiện rõ nhất ở thân xương dài và đặc biệt ở bờ trong của xương. Tuy nhiên cũng có thể thấy ở xương bàn tay, bàn chân và ngón tay.

Đau các khớp lớn ở chi, như khớp cổ tay, cổ chân, khớp khuỷu, khớp gối, có kèm theo xưng khớp từng đợt. Bệnh nhân đau một khớp, hoặc đau lần lượt nhiều khớp. Thuốc chống thấp khớp không có tác dụng. Ở nhiều trường hợp, triệu chứng này nổi bật lên trên toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng.

Có dấu hiệu rối loạn về thần kinh giao cảm như da nóng, tiết nhiều mồ hôi.

Trên thực tế lâm sàng, tỷ lệ hội chứng Pierre- Marie đầy đủ và điển hình rất thấp, khoảng 1 - 2%.

Hội chứng cường chức năng vỏ thượng thận:

Bệnh nhân có triệu chứng như trong bệnh Cushing nhưng không  điển hình. Bệnh nhân thấy mệt, phù nề toàn thân, mỏi và yếu cơ, da mọc nhiều trứng cá, đái tháo đường, có thể có sạm da, do khối u vừa tiết ACTH vừa tiết MSH (melanocyte stimulating hormon); có trường hợp có huyết áp cao.

Hội chứng tăng tiết ADH (anti diuretic hormon):

Còn gọi là hội chứng Schwartz - Bartter. ADH tăng tái hấp thu nước tiểu, do đó giữ nước lại trong cơ thể, làm loãng độ natri và Cl ở huyết tương.

Hội chứng canxi máu:

Do khối u tiết hocmôn cận giáp hoặc do tiêu xương và di căn, nên tỷ lệ canxi ở máu cao.

Về lâm sàng bệnh nhân khát, đái nhiều, uống nhiều, cơ giảm trương lực và yếu, rung cơ, chán ăn, buồn nôn.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG.

Xét nghiệm X quang:

Chụp X quang lồng ngực: là xét nghiệm thường được sử dụng để chẩn đoán ung thư phổi.  Trên phim chụp X quang phổi thường có thể phát hiện được các đám mờ bất thường ở phổi.

Phuơng pháp chụp cắt lớp điện toán  rất có giá trị trong chẩn đoán các đám mờ của phổi.

Nếu sau 4 tuần lễ điều trị tích cực bằng kháng sinh, một bóng mờ đậm ở phổi vẫn giữ nguyên kích thước hoặc thu nhỏ rất ít thì  phải nghi ngờ ung thư phổi, nhất là sau nhiều lần soi đờm trực tiếp tìm không thấy trực khuẩn lao. Tất nhiên trong khi phân tích đặc điểm X quang của bóng mờ,  cần phải đối chiếu với những triệu chứng lâm sàng (ho, đờm có máu, đau khớp v. v...). Có khi phải kiểm tra X quang nhiều lần để theo dõi sự phát triển của bóng mờ.

Hình ảnh X quang của ung thư phổi tuy đa dạng, nhưng vẫn có những nét đặc thù:

Một bóng mờ đậm, có kích thước lớn đồng đều, sáng ở giữa và đường viền của bóng sáng nham nhở, thường là hình của một khối u phổi bị hoại tử rỗng ở giữa.

Một bóng mờ có những bờ cong rõ tạo thành nhiều vòng cung, thường có tính chất ác tính vì nó là hình ảnh của những khối u đặc có nhiều múi.

Hình ảnh đặc trưng của ung thư phổi vẫn là bóng mờ có bờ nham nhở nhiều tia. Tuy nhiên, trên cùng một khối u ta có thể thấy bờ nhiều vòng cung nối với bờ nham nhở nhiều tia.

Đôi khi khối u có thể  làm tắc hoặc  đã ép một nhánh phế quản phân thuỳ, làm cho phần ngoại biên của phế quản bị bội nhiễm và tạo nên “một ổ áp xe phổi”.. Khi đó, ung thư phổi bị dấu hiệu lâm sàng của áp xe phổi che lấp . Bệnh nhân sốt cao, ho khạc ra nhiều đờm lẫn mủ. Trên phim chụp X quang phổi có một hình mức nước trong một bóng hang tròn.

Cần đo đường kính (lớn nhất) của bóng mờ trên phim chụp thẳng và nghiêng. Cần so sánh giữa các lần chụp phim, để thấy tốc độ phát triển của khối u. Theo Hoàng Đình Cầu và Nguyễn Việt Cồ, đo đường kính khối u trên phim chụp X quang phổi cho 377 bệnh nhân, nhận thấy: trước khi mổ 78,5% các trường hợp khối u đã có đường kính lớn trên 5 cm. Ý nghĩa của nó là ở chỗ, cắt bỏ khối u triệt để rất khó thực hiện trong những trường hợp này và hạn chế thời gian sống thêm sau mổ.

Trên thực tế, khối u nắn thấy được tronglúc mổ có kích thước lớn hơn trên phim.

Trên X quang  cũng cần phân biệt u trung tâm với u ngoại biên. U trung tâm là u đã xâm nhập vào phế quản thuỳ hoặc phế quản gốc và bóng mờ của nó nối liền với trung thất trên, rốn phổi hoặc bóng tim. Muốn cắt bỏ những u loại này, nhiều khi phải cắt phổi hoặc cắt hai thuỳ.

U trung tâm có thể gây xẹp một thuỳ phổi hoặc cả lá phổi.

U ngoại biên có các kích thước nhỏ hơn (thường dưới 5 cm) và nằm gần thành ngực.

Tuy nhiên, có thể gặp những u to, đường kính gần 10 cm nằm chính giữa nhu mô phổi, chiếm gọn gần hết một thuỳ. Loại này không thể coi là u ngoại biên mặc dù ta có thể bỏ nó bằng cắt thuỳ phổi.

Nếu trường hợp ung thư phổi di căn vào hạch trung thất thì trên X quang thấy rốn phổi rộng ra, bờ ngoài của rốn phổi có thể có nhiều hình vòng cung. Nếu ung thư di căn vào hạch ngã ba khí- phế quản thì góc khí -phế quản rộng ra.

Nếu ung thư ở ngoại  vi di căn sang màng phổi, xương sườn sẽ làm phá huỷ xương sườn và làm gẫy xương sườn.

Trong ung thư phổi, cần chụp phế quản có cản quang để góp phần vào chẩn đoán. Trong ung thư trung tâm, chụp phế quản có cản quang sẽ có hình ảnh đặc biệt: phế quản hẹp, thành phế quản nham nhở, phế quản bị cắt cụt.

Chụp cắt lớp điện toán (CT):

Chụp cắt lớp lồng ngực là phương pháp thường sử dụng để chẩn đoán ung thư phổi. Phương pháp này đặc biệt có giá trị trong việc xếp giai đoạn đối với các hạch của trung thất và của rốn phổi.

Để xác định rõ hơn những biến đổi bất thường của các hạch limphô  trung thất, có thể bơm chất cản quang vào tĩnh mạch.  Các hạch có kích thước lớn hơn 1cm rất có thể là các hạch đã có di căn ung thư

Soi phế quản:

Là một phương pháp xét nghiệm  thường dùng nhất để xếp hạng giai đoạn những trường hợp nghi ngờ ung thư phổi, đặc biệt đối với các tổn thương ở vùng trung tâm của phổi. Có thể tiến hành sinh thiết tổn thương trong quá trình soi phế quản.

Soi phế quản có thể thấy một khối u sùi hoặc một nụ trên niêm mạc phế quản. U có màu trắng hoặc mầu hồng, bờ không đều. Niêm mạc phế quản bị thâm nhiễm, dày. U có thể loét và dễ chảy máu.

Từ khi có ống soi phế quản bằng sợi thuỷ tinh mềm, có thể nhìn được những ung thư  ở phế quản cấp 5 hoặc cấp 6. Tuy vậy, với ung thư phế quản ngoại vi thì soi không phát hiện được khi soi phế quản.

Có trường hợp khi soi thấy hình ảnh chèn ép từ ngoài phế quản, làm hẹp lòng phế quản. Qua soi phế quản, có thể làm sinh thiết chải phế quản, hay sinh thiết hút phế quản để tìm tế bào ung thư. Cũng có thể tìm tế bào ung thư qua lấy trực tiếp dịch tiết ở phế quản.

Thử nghiệm tế bào học chất đờm:

Có thể cho chẩn đoán xác định ung thư phế quản trong hơn 50% các trường hợp. Một thử nghiệm tế bào học dương tính sẽ hướng tới chẩn đoán ung thư nhất là khi có tổn thương đáng ngờ ở vùng trung tâm lồng ngực.

Tìm tế bào ung thư trong đờm là một biện  pháp chẩn đoán mới. Theo công trình của Boutin, phương pháp lấy đờm như sau:

Buổi sáng sau khi đánh răng và súc miệng, khạc mạnh để tống đờm từ sâu trong phổi ra và nhổ vào lọ, để tìm tế bào ung thư trong đờm. Làm như vậy trong 3 ngày liền. Tác giả đã chẩn đoán được 80 - 90 % các trường hợp ung thư phổi theo  phương pháp này, chỉ trong lần đầu tiên tác giả đã chẩn đoán được ở 60 % số các trường hợp ung thư phổi.

Có thể áp dụng phương pháp này để phát hiện sớm và hàng loạt bệnh nhân ung thư phổi. Vấn đề quan trọng ở xét nghiệm này là kỹ năng nhận biết các tế bào ung thư trên tiêu bản, nên kết quả chẩn đoán phải đi đôi với kỹ thuật tốt.

Soi trung thất:

Phương pháp soi trung thất cho phép có thể đánh giá và sinh thiết các hạch của trung thất. Các hạch này thường bị tổ chức ung thư xâm nhập hoặc di căn tới. Nếu hạch trung thất đã bị tổ chức ung thư xâm nhập thì tiên lượng của bệnh nhân rất xấu.

Soi trung thất là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi. Do phương pháp này ít gây tai biến nên ngày càng được áp dụng phổ biến hơn trong thực hành lâm sàng.

Nếu hạch trung thất đối bên đã bị xâm lấn, có các nốt ung thư ngoài hạch hoặc ung thư lan rộng thì không còn chỉ định phẫu thuật cắt bỏ.

Nếu hạch trung thất trên đã bị tổ chức ung thư bị xâm lấn thì không thể thực hiện được phẫu thuật tận gốc.

TIÊN LƯỢNG.

Bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ không mổ được thì sống còn 6 tháng. Bệnh nhân bị ung thư phổi tế bào nhỏ còn khu trú thì sống còn 10 - 15 tháng, bị ung thư phổi không tế bào nhỏ lan tràn thì sống còn 7 - 11 tháng. Dưới 5% bệnh nhân bị ung thư phổi tế bào nhỏ có sống còn lâu dài. Các yếu tố làm ảnh hưởng tiên lượng là : tổng trạng kém, tuổi già, vẫn tiếp tục hút thuốc, di căn não và gan.

ĐIỀU TRỊ.

Điều trị ung thư phổi bằng tia xạ (radio therapie):

Là một phương pháp điều trị được áp dụng khá rộng rãi. Tia xạ có thể gây tổn thương da, có ảnh hưởng mạnh tới các khối u nằm ở sâu. Dưới tác dụng của tia xạ, các tế bào ung thư bị huỷ diệt và hoại tử, còn khối u thường nhỏ đi và có một số trường hợp mất hẳn. Tia xạ thường gây ảnh hưởng dương tính cả trên phản ứng viêm ở xung quanh u. Người ta thường sử dụng tia gama, tiến hành tia xạ cả vùng khối u và vùng có di căn của nó. Liều tia xạ là 200 - 250rad/ ngày, tổng liều 6000 đến 8000 rad.

Điều trị ung thư phổi bằng hoá chất:

Hầu như ít có hiệu quả, chỉ có một số ít bệnh nhân thấy liệu pháp điều trị hoá chất có kết quả tạm thời: người bệnh cảm thấy khoẻ lên, ho và đau giảm , kích thước khối u nhỏ lại đôi chút.

Chỉ định dùng hoá chất khi: bệnh nhân không có chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc tia xạ.

Điều trị tia xạ kết hợp với hoá chất chủ yếu chỉ định cho những bệnh nhân không có chỉ định mổ, với những khối u có hình dạng không xác định,   những bệnh nhân bị ung thư tái phát và di căn ung thư sau mổ.

Trong thời gian điều trị tia xạ và hoá chất, cần phải truyền máu, cho đủ vitamin, phải điều chỉnh số lượng bạch cầu và tiểu cầu trong máu .

Điều trị ung thư phổi bằng miễn dịch:

Miễn dịch thụ động: lấy huyết tương cuả người bị ung thư phổi (lúc bệnh đang lui) tiêm cho người bệnh bị ung thư phổi.

Miễn dịch vay: lấy tế bào có khả năng miễn dịch của người bình thường truyền cho bệnh nhân.

Điều trị ung thư phổi bằng phẫu thuật.

Phương pháp cơ bản để điều trị ung thư phổi là phẫu thuật để cắt bỏ toàn bộ khối u và lấy hạch bạch huyết khu vực. Phương pháp thường được áp dụng rộng rãi nhất là cắt phổi và thuỳ phổi, đồng thời lấy bỏ các hạch bạch huyết khu vực. Điều trị ung thư phổi bằng phẫu thuật cần phải được thực hiện càng sớm  càng tốt, ngay sau khi đã chẩn đoán chính xác là ung thư phổi.

Nhìn dưới góc độ miễn dịch thì bản thân phẫu thuật cắt bỏ khối u đã có ý nghĩa điều trị miễn dịch, bởi lẽ chừng nào khối u còn tồn tại thì nó còn làm suy giảm tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Sau khi mổ, liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu bổ trợ sau mổ giúp cơ thể tiêu diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại sau mổ. Trên lý thuyết, số tế bào này không được quá 6.10⁸, nghĩa là tương đương với 0,6g khối u (Kaiser C.W và cộng sự 1975).

Một điều đáng tiếc là hiện nay ở nước ta số bệnh nhân bị ung thư phổi đến bệnh viện điều trị còn rất muộn. Theo Hoàng Đình Cầu và cộng sự, trong số 320  bệnh án chỉ có 96 ca được chẩn đoán sớm, chiếm 30% (chẩn đoán chính xác không quá 3 tháng). Hiện nay trên thế giới, kể cả những nước có nền công nghiệp tiên tiến  vẫn còn 2/3 số bệnh nhân bị gửi đến các trung tâm mổ phổi chậm từ 6 tháng đến 18 tháng (Le Brigand, 1977).

Chống chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh ung thư phổi:

Đã có di căn vào hạch bạch huyết ngoại vi (sinh thiết hạch xác định).

Di căn và xâm lấn của khối u vào trung thất.

Tràn dịch màng phổi, tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi (hoặc dịch màng phổi có màu nước rửa thịt).

Xâm lấn cuả khối u vào thành ngực (xương sườn , cơ...).

Xâm lấn của khối u đến khí quản, tới ngã ba khí -phế quản.

Chèn ép và tắc tĩnh mạch chủ trên (phù áo khoác).

Liệt thần kinh hoành.

Liệt thần kinh quặt ngược trái (nói khàn).

Đã có di căn xa (làm điện não, chức năng gan, thận để xác định).

Bệnh nhân thể trạng yếu, suy mòn, suy tim mạch.

Suy thận.

Tuổi trên 65.

Quyết định  cuối cùng về việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật là tuỳ thuộc sau khi đã mở lồng ngực thăm dò.

Khi khối u nằm ở ngoại vi, kích thước không lớn lắm, nằm ở thuỳ trên, không có di căn vào hạch bạch huyết vùng, tuổi trung niên, có khả năng còn bù về sức khoẻ thì tiến hành cắt 1 thuỳ hoặc 2 thuỳ mà không nên cắt toàn bộ lá phổi.

Khi qúa trình ung thư đã lan rộng với sự phát triển xâm nhiễm của khối u vào tổ chức xung quanh thì phải phối hợp: cắt bỏ phổi hoặc thùy phổi cùng với cắt bỏ phần thành ngực dính với khối u, màng ngoài tim, cơ hoành...

Phẫu thuật cắt phổi rõ ràng là tốn kém và có tỉ lệ tử vong cao hơn phẫu thuật cắt thuỳ phổi. Trên thực tế tỉ lệ sống thêm 5 năm sau cắt phổi không cao hơn 25%.

Ngày nay, quan điểm cố gắng cắt bỏ thật triệt để khối u không còn ngự trị trong chiến thuật mổ ung thư như mấy năm về trước nữa. Những kiến thức hiện đại về miễn dịch chống ung thư đã chứng tỏ rằng, nếu được tăng cường bằng các chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu, ở cơ thể bệnh nhân sẽ có khả năng tiêu diệt nốt những phần rất nhỏ bé của khối u còn sót lại ở lân cận hoặc xa vùng mổ.

Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật: bao gồm những bệnh nhân chết trong tuần lễ đầu sau mổ. Nguyên nhân chết: do sốc nặng không hồi phục, truỵ tim mạch đột ngột, chảy máu sau mổ không được xử trí kịp thời, suy hô hấp cấp, đôi khi ngừng tim trong lúc mổ. Trên thế giới, trong hai thập kỷ 60 và 70, tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật trong ung thư phổi khoảng từ 4% - 10% (Le Brgand 4%: 1977, Sauvage 7,4% 1978, Taylor 8,4% 1982). Theo Hoàng Đình Cầu và cộng sự: tỉ lệ tử vong trong tuần lễ đầu là 5,14%,  trong tháng đầu là 7,20%. B.V.Petrovxki (1981),tỉ  lệ tử vong sau cắt  phổi là 10 - 12%, sau cắt thùy  phổi là từ 3% - 5%.

Biến chứng sau mổ:

Gồm những biến chứng sớm, xảy ra trong tháng đầu và những biến chứng muộn từ tháng 2 đến thứ 6. Biến chứng gồm có:

Biến chứng sớm:

Sốt, truỵ tim mạch.

Suy hô hấp cấp.

Phù phổi cấp.

Tràn khí.

Chảy máu sau mổ.

Rò phế quản.

Viêm mủ màng phổi.

Viêm phổi.

Di căn não.

Biến chứng muộn:

U tái phát tại chỗ.

Suy kiệt.

Di căn sang phổi đối diện.

Di căn tới hạch (mạc treo ruột, cổ).

Di căn tới não.

Di căn xương.

Chèn ép trung thất (khàn tiếng, nuốt nghẹn).

Ho ra máu.

Tài liệu tham khảo

Bệnh học ngoại khoa, Giáo trình đại học, NXBQĐND, HVQY, 2005.

Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tâp I, NXBQĐND, HVQY, 2002.

Cấp cứu ngoại khoa Tim mạch lồng ngực, NXBYH, Đại học Y Hà Nội, 2005