Điều trị ngoại khoa một số bệnh tim: Bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh màng tim

Điều trị ngoại khoa một số bệnh tim: Bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh màng tim

Các bệnh van tim

Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần

Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần chiếm khoảng 10 % các bệnh tim do thấp.

Bình thường van hai lá rộng 4đến 6 cm2. Khi diện tích van bị thu hẹp còn rộng hơn 2cm2 thì bệnh vẫn dung nạp tốt, hầu như không có triệu chứng cơ năng, khi hẹp từ 1,5 đến 2cm² thì ở mức độ vừa phải, các dấu hiệu cơ năng xuất hiện  khi có tình trạng gắng sức và khi hẹp dưới 1,5 cm2 là hẹp khít ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt bình thường.

Chẩn đoán hẹp lỗ van hai lá có thể dựa hoàn toàn vào lâm sàng, thông qua nghe tim và đánh giá mức độ khó thở. Cần lưu ý khám kỹ để phát hiện của van động mạch  chủ kèm theo vì trong những trường hợp này, các dấu hiệu của bệnh van động mạch chủ thường bị át đi  bởi các đấu hiệu của hẹp lỗ  van van hai lá và sau khi van hai lá được mở rộng, sẽ dễ dàng dẫn đến  suy thất trái cấp tính . Chụp điện quang chủ yếu để đánh giá tiên lượng , dựa vào chỉ số tim ngực - điện tâm đồ phát hiện nhịp xoang hay rung nhĩ mà từ đó chọn đường mở ngực bên trái (đi qua tiễu nhĩ vào van hai lá) hay bên phải (qua tâm nhĩ trái ở gần rãnh liên nhĩ đi vào van hai lá) vì hầu hết các trường hợp rung nhĩ đều kèm với huyết khối trong tiễu nhĩ trái.

Chỉ định mổ đặt ra dựa trên dấu hiệu cơ năng của bệnh nhân. Sự ra đời của siêu âm chẩn đoán là một giúp ích rất lớn cho lĩnh vực tim.Đối với hẹp lỗ van hai lá, siêu âm giúp cho chính xác mức độ hẹp của van. Siêu âm kiểu TM dựa vào đo lường dốc tâm trương: nếu dốc tâm trương lớn hơn 25mm/ giây, là hẹp lỗ van hai lá mức độ nhẹ, dung nạp tốt, dốc tâm trương từ 15-24mm/giây, là hẹp lỗ van hai lá mức độ vừa phải và dốc tâm trương  dưới 15mm/ giây là hẹp khít lỗ van hai lá. Giá trị của kết quả trên đạt mức độ chính xác tới 90%.Đối với siêu âm hai bình diện, ta có thể đo chính xác  diện tích lỗ van hai lá qua hướng cắt ngang  qua thất trái ở mức hai lá van , nhưng ưu thế tuyệt đối của siêu âm không phải chỉ là chẩn đoán mức độ hẹp của van mà còn chính xác được cấu trúc của lá van ( dày, mỏng, vôi hoá) và cột van ( thanh mãnh, di động tốt hay bị co rút) để đặt ra chỉ định mổ tách van hay tạo hình lại van , hay thay van. Siêu âm doppler màu cho phép xác định hở van hai lá kèm theo xác định rất chính xác.

Trước khi mổ, bệnh nhân phải được điều trị nội khoa ổn định về thấp. Nên dùng thuốc chống đông trước khi mổ cho các bệnh nhân bị rung nhĩ hay đã có tiền sử biến chứng tắc mạch  để dự phòng biến chứng này trong và sau khi mổ.
Có hai phương pháp mổ trong bệnh hẹp van hai lá: mổ tim kín ( tách van hai lá bằng ngón tay hay bằng dụng cụ, tim vẫn đập )và mổ tim hở (dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, mở hẳn tim ra).

Mổ tim kín.

Chỉ định duy nhất là để tách van hai lá. Phẫu thuật đơn giản, tiết kiệm về kinh tế, không đòi hỏi về trang bị. Mục đích của phẫu thuật này nhằm làm tách rộng hai mép van bị dính lại do viêm nhiễm, cho nên nó chỉ dành cho các trường hợp hẹp van đơn thuần, không có vôi hoá và các dây chằng van trước không bị co rút, nếu bệnh nhân nhịp xoang, ta mở ngực trái qua khoang liên sườn VI trước bên, tách van bằng tay qua tiểu nhĩ trái hay phối hợp với dụng cụ qua tâm thất trái. Đối với những trường hợp bị huyết khối tiểu nhĩ trái (rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn) hoặc đã mổ tách van bên trái, ta mở ngực phải để tách van hai lá qua tâm nhĩ trái. Các biến chứng sau mổ là chảy máu, huyết khối hoặc tắc mạch, suy tim trái (nếu gây hở sau tách van) hoặc suy tim phải. Lâu dài sau mổ, cần theo dõi hẹp lại lỗ van hai lá (trên dưới 20% sau mổ 10 năm) vì vậy phòng và chống thấp tái phát là biện pháp tốt nhất để duy trì kết quả lâu dài. Tỷ lệ tử vong trong mổ bệnh này ở Bệnh viện Việt Đức là dưới 1%. (hình 1,2)

Mổ tim hở.

Dùng tuần hoàn ngoài cơ thể rồi hạ nhiệt độ vừa phải và làm tim ngừng đập, sau đó mở rộng tâm nhĩ trái để tạo hình lại van hoặc thay van chỉ định mổ của phương pháp này dành cho những trường hợp hẹp lỗ van hai lá bị vôi hoá, hoặc dây chằng van bị co rút hoặc hẹp lỗ hở van hai lá. Đường mổ thường dùng là mở dọc xương ức và đôi khi có thể dùng đường mổ ngực phải trước bên. Hiện nay hầu như chỉ áp dụng đường mở dọc xương ức. Trong trường hợp kết hợp với sử dụng phẫu thuật nội soi có thể chỉ dùng đường mở ngực bên phải.

Tạo hình van hai lá: Gồm các kỹ thuật mở rộng hai mép van, giải phóng các dây chằng và cột van và tái tạo lại vòng van hai lá bằng khung kim loại của Carpentier hay vòng dẻo của Bex.    

Thay van hai lá: Dùng trong những trường hợp không thể bảo tồn được van hai lá. Có thể dùng các loại van cơ học như van Starr (van bi), van Bjork (van đĩa), van hai cánh (St Jude) hoặc van sinh học như van Iunescu (màng tim bê), van Hancock (van động mạch chủ của lợn). Sau khi thay các van cơ học, bệnh nhân bắt buộc phải dùng thuốc chống đông suốt đời, còn đối với các van sinh học thì có thể chỉ dùng trong 3 đến 6 tháng. Tỷ lệ tử vong mổ van hai lá dưới 5%, các biến chứng sau khi thay van là tắc mạch (khoảng 5% cho mỗi năm), tắc hoặc dính van thay (dưới 1% cho mỗi năm), thiếu máu do vỡ hồng cầu (các van cơ học). Sự lựa chọn van sinh học và van cơ học tuỳ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân: Nếu bệnh nhân là nữ còn trong độ tuổi sinh đẻ thì thường chọn van sinh học hoặc dựa vào điều kiện theo dõi đông máu sau mổ định kỳ cho bệnh nhân vì nếu sự theo dõi không nghiêm ngặt để điều chỉnh lượng thuốc chống đông kịp thời thì sẽ là một thảm hoạ đối với bệnh nhân.

Hở lỗ van hai lá.

Hở lỗ van hai lá chiếm 40% hậu quả của bệnh thấp tim. Ngoài nguyên nhân thấp tim, hở lỗ van hai lá còn có thể do viêm nội tâm mạc (làm thủng lá van), vôi hoá vòng van, kéo dài hoặc đứt cột van và giãn vòng van do giãn thất trái. Một bệnh rối loạn chuyển hoá chất tạo keo cũng thường dẫn đến hở van hai lá: bệnh Barlow. Hở van hai lá thường dung nạp tốt dưới điều trị trợ tim, lợi tiểu. Chỉ định mổ đặt ra khi tim phải bắt đầu bị suy, không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phẫu thuật hở lỗ van hai lá bắt buộc phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể để tạo hình lại van hoặc thay van. Thăm dò siêu âm hai bình diện và siêu âm doppler màu là những thăm dò bắt buộc để xác định những thương tổn giải phẫu của van, chuẩn bị phương án kỹ thuật cho phẫu thuật tạo hình van.

Sửa van hai lá.

Sau khi tim ngừng đập mở rộng tâm nhĩ trái để đo lường, tính toán và tiến hành một loạt các thủ thuật sửa mép van, tái tạo lá van, tạo hình cột van, thu nhỏ vòng van bằng khung Carpentier hoặc vòng dẻo của Bex và bơm kiểm tra độ kín của van.

Thay van hai lá.

Giống như hẹp lỗ van hai lá. Điểm khác là việc chọn van. Trong hẹp lỗ van hai lá, do thất trái làm việc ít nên thất trái thường bé. Trong khi hở lỗ van hai lá, thất trái làm việc nhiều nên thường giãn rộng, vì vậy tuỳ thuộc vào kích thước thất trái mà phẫu thuật viên sẽ lựa chọn loại van nào ít ảnh hưởng đến sự co bóp của thất trái. Ví dụ: đối với van Starr do có lồng để viên bi hoạt động nên ít dùng trong trường hợp hẹp lỗ van do bản thân lồng của van nhân tạo ảnh hưởng đến chức năng thất trái trong trường hợp thất trái bé.

Hẹp hở lỗ van hai lá.

Bệnh này chiếm 20% hậu quả của thấp tim, nếu hẹp là chủ yếu thì có thể mổ tách van kín, còn lại kỹ thuật mổ giống như kỹ thuật mổ hở lỗ van hai lá.

Hẹp lỗ van động mạch chủ.

Hẹp lỗ van động mạch chủ ở người trẻ chủ yếu do thấp tim, còn ở người già chủ yếu do vôi hoá. Trong bệnh thấp tim, bắt đầu là hai mép van dính lại với nhau để biến van tổ chim thành van gần như van hai cánh. Sau đó các van dày hoặc sùi lên, co lại, các mép van kết dính lại làm thu hẹp lỗ van động mạch chủ. Do cánh van bị co lại nên ở thì tâm chương, lỗ van không được đóng kín, vì vậy hẹp van động mạch chủ bao giờ cũng kèm với hở. Hẹp lỗ van động mạch chủ, vôi hoá ở người già thường hay gặp ở những người có van động mạch chủ hai cánh. Các mép van bị dính lại là lắng đọng vôi, điển hình của bệnh này là những cơn đau thắt ngực (do thiếu máu ở tim), ngất (do thiếu máu não), suy tim trái (do áp lực tăng cao ở thất trái) và chết đột tử. Chẩn đoán xác định dựa vào tâm thanh cơ động đồ và siêu âm. Tâm thanh cơ động đồ cho hình ảnh “mào gà” của động mạch cảnh đồ và siêu âm cho thấy hình ảnh trực tiếp của mức độ mở van động mạch chủ dưới 8 mm (hẹp khít) hoặc trên 12 mm (hẹp vừa) hoặc hình ảnh gián tiếp của hẹp lỗ van động mạch chủ là do chiều dày của thành sau thất trái: dài hơn 14 mm (hẹp khít), dưới 12 mm (hẹp vưà). Đo áp lực buồng tim có giá trị chẩn đoán quyết định, dựa vào chênh lệch áp lực tâm thu giữa thất trái và động mạch chủ. Đo áp lực buồng tim và đánh giá sự chênh áp thất trái - động mạch chủ trước đây hoàn toàn dựa vào thông tin nhưng ngày nay hoàn toàn có thể thay thế bằng siêu âm doppler.
Chỉ định mổ dựa vào siêu âm khi độ mở van động mạch chủ dưới 8 mm và thành sau thất trái dày trên 14 mm hoặc áp lực thất trái tăng cao trong thì tâm thu. Chỉ định mổ cũng đặt ra nếu như sự chênh áp thất trái - động mạch chủ trên 70 mmHg. Đối với người có tuổi chỉ định chụp mạch vành là chỉ định bắt buộc để phát hiện tổn thương mạch vành và tổn thương này phải được xử trí cùng với thay van động mạch chủ (nếu có chỉ định).

Kỹ thuật mổ duy nhất là dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, mở ngang góc động mạch chủ, cắt bỏ van tổn thương và thay vào bằng van cơ học hoặc van sinh học (hình 3a và hình 3b) Starlz có tiến hành phẫu thuật van động mạch chủ bằng màng tim xử lý Glutaraldehyd nhưng kết quả lâu dài đang còn nhiều bàn cãi. Đối với trẻ em, kỹ thuật Ross dùng van động mạch phổi thay sang van động mạch chủ, còn van động mạch phổi xử dụng ghép van đồng loại là một hướng đi đúng đắn cho việc điều trị bệnh van động mạch chủ của trẻ em và thiếu niên.

Hở lỗ van động mạch chủ.

Hở van động mạch chủ do lá van tổ chim bị co rút lại (thương tổn của thấp tim) hoặc sùi lên (thương tổn của viêm nội tâm mạc bán cấp hoặc giang mai). Chẩn đoán lâm sàng dựa vào chênh lệch áp lực giữa áp lực động mạch tối đa và tối thiểu, siêu âm kiểu TM có giá trị lớn, dựa vào hình ảnh rung cánh van lớn của van hai lá hoặc đôi khi rung lá van nhỏ hoặc dây chằng. Chụp động mạch chủ bằng cánh bơm thuốc cản quang ở trên van tổ chim có giá trị quyết định. Hiện nay có thể thay chụp động mạch chủ bằng siêu âm doppler màu xác định mức độ hở van. Tâm thất trái giãn rộng và giảm trương lực cơ bóp là hai yếu tố quyết định chỉ định mổ và đánh gía tiên lượng. Đường kính thất trái trong thì tâm thu đo được bằng phương pháp siêu âm lớn hơn 55 mm có chỉ định  mổ tuyệt đối.

Kỹ thuật mổ giống như hẹp lỗ van động mạch chủ.

Bệnh van ba lá.

Hở van ba lá chủ yếu là do giãn vòng van trong các trường hợp  giãn thất phải do các bệnh van hai lá và động mạch chủ, làm tăng áp lực động mạch phổi. Khi giải quyết nguyên nhân ở van hai lá và động mạch chủ, thất phải thu nhỏ lại sẽ hết hở van. Một số trường hợp khi có thay van hay tạo hình van hai lá hoặc động mạch chủ, người ta tiến hành đồng thời tạo hình vòng van hai lá bằng vòng dẻo của Bex hoặc Carpentier.
Hẹp lỗ van ba lá rất hiếm, và phương pháp điều trị là thay van.

Bệnh lý cơ tim

Vết thương tim

Vết thương tim không hiếm gặp trong thời bình hoặc thời chiến. Vết thương do đạn bắn hay vết thương vào tâm nhĩ hoặc cuống mạch, bệnh nhân thường chết trước khi đến bệnh viện do thương tổn rộng và cơ tim ở tâm nhĩ mỏng, co bóp yếu không tạm tự bít lại được,trong khi vết thương do đâm hoặc ở khối thất do cơ tim dày co bóp mạnh giữ vai trò hạn chế mất máu. Về lâm sàng bệnh nhân thường vào viện trong hai bệnh cảnh sốc tim ( do chèn ép tim cấp tính) hoặc sốc trắng (do mất máu khoang màng phổi). Chẩn đoán xác định dễ dàng trong những trường hợp điển hình: bệnh nhân khó thở, vật vã, không nằm được; hai tĩnh mạch cổ nổi căng. Nghe tiếng tim mờ và xa. Huyết áp động mạch giảm và huyết áp tĩnh mạch tăng- ST chênh và giảm điện thế trên điện tâm đồ. Chọc dò có máu không đông. Trong những trường hợp không điển hình hoặc nghi ngờ, siêu âm chẩn đoán hoặc cắt bỏ sụn sườn 5 trái để kiểm tra màng tim có giá trị quyết định. 

Chỉ định mổ tuyệt đối để cầm máu. Tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn mà mở ngực trước bên trái, bên phải hay mở dọc xương ức. Vết thương tim, phải được khâu lại bằng các mũi rời, chỉ không tiêu. Nếu  vết thương song song với động mạch vành, sử dụng các mũi khâu chữ U xuyên dưới mạch vành. Nếu bệnh nhân bị ngừng tim,bỏ qua mọi nguyên tắc vô trùng để mở ngực bóp tim và khâu tim. Nếu phát hiện có tổn thương van tim hoặc vách tim thì sau khi xử lý khâu vết thương tim xong phải chuyển ngay đến các trung tâm có thể triển khai phẫu thuật tim hở để tiến hành xử lý cấp cứu những tổn thương này là tổn thương cấp tính, chức năng tim không thể đáp ứng bù trừ như những trường hợp bệnh tim bẩm sinh hay do thấp khớp.

Thiếu máu cơ tim do bệnh mạch vành

Chít hẹp mạch vành do thiếu máu cơ tim là một trong những thương tổn của bệnh xơ vữa động mạch. Lâm sàng thể hiện bằng những cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim. Chẩn đoán duy nhất là dựa vào chụp cản quang mạch vành. Chỉ định mổ được đặt ra nếu như có chít hep động mạch liên thất trước thì có tác dụng rõ rệt. Đối với hẹp động mạch vành phải đơn thuần thì kết quả mổ sẽ không hơn mấy so với điều trị nội khoa. Hiện nay, bắt đầu điều trị thường người ta sử dụng nong vành bằng bóng chuyên dụng  qua thông tin hoặc đặt sten rồi theo dõi để đặt rađiều trị tiếp là nong lại hoặc chỉ định mổ bắc cầu khi bị hẹp lại.

Kỹ thuật mổ sẽ: Có thể nối động mạch vú trong vào động mạch vành trái hoặc tĩnh mạch hiển trong bắc cầu từ động mạch  chủ sang mạch vành dưới tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc không cần tuần hoàn ngoài cơ thể với một số loại thuốc đặc hiệu điều chỉnh nhịp tim chậm lại cùng với bộ giá đỡ chuyên dụng; ở Hoa Kỳ nghiên cứu sữ dụng rô bốt có tần số hoạt động cùng với tần số tim để khâu nối mạch vành: đó là loại rô bốt điều khiển bằng tiếng nói.

Sau mổ duy trì kết quả bằng chế độ dinh dưỡng, chế độ thuốc men là hai yếu tố quan trọng để bảo đảm kết quả lâu dài.

Phình thất trái.

Phình thất trái là một biến chứng của hoại tử cơ tim do nhồi máu. Thành thất trái tại vùng này bị giãn rộng, mất khả nang co bóp và bên trong chứa huyết khối long ra gây tắc mạch ngoại vi. Túi phình bị vỡ dẫn đến chết đột ngột. Dấu hiệu điện quang (soi có giá trị hơn chụp) cho thấy một phần ở thất trái giãn to, mất khả năng co bóp trong kỳ tâm thu.

Chụp buồng tim cản quang và siêu âm hai bình diện có tính chất quyết định chẩn đoán, Vì đây là di chứng của bệnh lý mạch vành nên thăm dò mạch vành là bắt buộc.
Điều trị ngoại khoa là dùng tuần hoàn cơ thể, lấy bỏ huyết khối và cắt bỏ túi phình. Thường kèm theo phẫu thuật mạch vành

Bệnh lý màng tim

Điều trị ngoại khoa bệnh màng tim nhằm mục đích giải phóng cho cơ tim được giãn ra trong thì tâm trương. Có hai hình thái bệnh lý: cấp tính (viêm mủ màng tim) và mãn tính (viêm màng tim co thắt).

Viêm mủ màng tim

Viêm mủ màng tim là hậu quả của nhiễm trùng máu, thường do tụ cầu hay gặp ở trẻ em. Cần phân biệt với tràn mủ màng tim do biến chứng vỡ áp xe gan trái lên mà kỹ thuật xử lý khác hẳn. Biểu hiện lâm sàng thường thấy các hiệu ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi và mao mạch phổi hoặc nặng hơn là hội chứng chèn ép tim cấp tính. Chẩn đoán đơn giản với dấu hiệu suy tim phải, tiếng tim mờ và hội chứng nhiễm trùng. Điện quang soi có giá trị hơn chụp với hình ảnh bóng tim to, kém co bóp. Điện tâm đồ cho thấy giảm điện thế và rối loạn giai đoạn khử cực. Siêu âm xác định dịch trong màng tim và chọc dò cho biết tính chất của dịch. Viêm mủ màng tim gây hội chứng chèn ép tim cấp tính phải được xử lý cấp cứu.

Xử lý tối thiểu

Chọc hút màng tim: Có thể chọc dưới mũi ức tỳ sát mặt sau xương ức( kỹ thuật Dieu-Lafoy).

Dẫn lưu màng tim: dẫn lưu màng ngoài tim do đường Marfan ( đi từ mũi ức lên) hoặc cắt bỏ đầu trong của sụn sườn thứ 5, đẩy màng phổi ra ngoài để vào thẳng màng tim. Có thể chỉ dẫn lưu đơn thuần hoặc phối hợp dẫn lưu tới rửa để di chứng màng tim.

Cắt bỏ màng tim

Một số trường hợp mủ màng tim lâu ngày, dùng nhiều kháng sinh nên mủ co đặc và đóng bánh trong màng tim , chọc hút hoặc dẫn lưu không kết quả, nên mổ cắt bỏ màng tim bên trái để tránh di chứng dày dính màng tim; gây mê nội khí quản, mở ngực trái phía trước khoang liên sườn 5, cắt bỏ phần màng tim phía trước thần kinh hoành và phía sau xương ức, dẫn lưu màng tim vào màng phổi bằng một đường rạch màng tim sau thần kinh hoành.

Viêm màng ngoài tim co thắt.

Nguyên nhân thường do lao màng ngoài tim. còn gọi là hội chứng pick) hoặc dày dính màng ngoài tim (di chứng của viêm mủ màng ngoài tim  hoặc tràn máu màng tim).

Viêm màng ngoài tim co thắt có thể do vôi hoá màng tim (di chứng của hội chứng suy tim phải tăng dần mà không có biểu hiện bệnh lý van tim). Chụp X quang có thể thấy hình ảnh vôi hoá màng tim hoặc khi soi không thấy co bóp. Điện tâm đồ thể hiện giảm điện thế, rối loạn tái cực, blốc nhánh và nếu như quá trình bệnh diển biến lâu, cơ tim bị ảnh hưởng, thể hiện rung nhĩ và loạn nhịp hoàn toàn. Siêu âm thấy màng tim dày hoặc vôi hoá, không có dịch màng tim, thất trải giãn và thất trái nhỏ. Thông tim cho biết áp lực nhĩ phải tăng và điển hình là đường biểu diễn áp lực thất phải có hình ảnh cao nguyên ở cuối thì tâm trương.

Kỹ thuật mổ : mổ dọc xương ức, cắt bỏ màng tim tối đa bên phải trước, phải giải phóng được thất phải, động mạch phổi, nhĩ phải và hai lỗ tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới, thất trái. Lưu ý và giải phóng đến sát lớp thượng tâm mạc của cơ tim

Tài liệu tham khảo:

Bệnh học ngoại , tập I.

Bộ môn ngoại bệnh lý – Học viện Quân y, 1989.

Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập I

Học viện Quân y, 1992.

Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, tập I

Tài liệu giảng dạy Đại học và sau Đại học

Nhà xuất bản y học – Thành phố Hồ Chí Minh, 2003.