Điều trị ngoại khoa bệnh giãn phế quản

Điều trị ngoại khoa bệnh giãn phế quản

ĐẠI CƯƠNG:

Giãn phế quản là giãn thường xuyên không hồi phục, các phế quản trung bình từ thế hệ thứ 3 đến thế hệ thứ 8, do các kết cấu: cơ, sợi chun và sụn của thành phế quản bị tổn thương.

Định nghĩa này không coi các trường hợp sau đây là giãn phế quản:

Giãn phế quản tạm thời hồi phục, gặp ở giai đoạn đầu bệnh phổi cấp tính ở trẻ em như ho gà, viêm phổi vi rút.

Giãn các phế quản nhỏ ở xa, các tiểu phế quản tận cùng, ở giai đoạn cuối của xơ kẽ phổi.

PHÂN LOẠI

Có nhiều cách phân loại khác nhau:

Dựa vào khu vực:

Giãn phế quản lan tràn.

Giãn phế quản cục bộ.

Dựa vào hình ảnh chụp ảnh chụp X quang phế quản:

Giãn phế quản hình trụ (hay gặp).

Giãn phế quản hình túi hay hình kén (ít gặp).

Dựa vào nguồn gốc:

Giãn phế quản mắc phải (90%).

Giãn phế quản bẩm sinh (10%).

GIẢI PHẪU BỆNH

Tổn thương cơ bản là sự phá huỷ các lớp cơ, sợi chun giãn, sụn, nghĩa là phá huỷ kết cấu thành phế quản, thay vào đó bằng tổ chức xơ.

Các phế quản không bị giãn ở lân cận, thì thường bị viêm mãn tính. Niêm mạc bị các nang lympho xâm lấn, các tuyến ở đây bị phì đại, các biểu mô phế quản được thay thế bằng tổ chức hạt.

Quanh các phế quản bị giãn, có những đốm xẹp phổi, do một số phế quản ngoại vi bị tắc nghẽn thành một số phế nang bì dày lên hoặc teo lại. Một số nơi nhu mô phổi bị “thịt hoá”.

Bên ngoài các phế quản bị giãn, các động mạch phế quản phát triển mạnh về số lượng. Lòng của động mạch phế quản cũng rộng ra, nhiều chỗ phình giãn. Đặc biệt, phát triển nhiều chỗ nối với hệ thống động mạch phổi, tạo nên “sơn” giữa hai hệ thống tuần hoàn.

Do áp lực cao của hệ thống tuần hoàn, nên áp lực động mạch phổi cũng cao theo, qua các “sơn” ở trên. Đây là nguyên nhân gây nên ho ra máu trong giãn phế quản.

Thường hay giãn phế quản ở các thuỳ dưới, và hay gặp ở bên trái hơn bên phải.

NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH

Giãn phế quản mắc phải.

Có nhiều nguyên nhân khác nhau như sau:

Viêm đường hô hấp kéo dài:

Đây là nguyên nhân thường gặp trong giãn phế quản. Thường xuất hiện ở những bệnh nhân hàng năm có viêm phổi - phế quản tái diễn nhiều lần. Số bệnh nhân này không được điều trị một cách triệt để. Tình trạng các phế quản nhiều lần bị nhiễm khuẩn, xuất tiết nhiều đờm dãi và ho kéo dài, dẫn đến sự phá huỷ các kết cấu của thành phế quản.

Cùng trong nguyên nhân viêm đường hô hấp, người ta nhận thấy ở bệnh nhân viêm  xoang, có một tỷ lệ cao có biến chứng giãn phế quản.

Lao phổi:

Là nguyên nhân sinh bệnh đứng hàng thứ hai trong giãn phế quản. Tỷ lệ bệnh nhân bị giãn phế quản trong thể lao xơ hang gấp 4 lần trong thể lao hạt, và gấp 11 lần trong lao thâm nhiễm.

Hiện tượng xơ sẹo làm gấp khúc và hẹp lòng phế quản, lưu thông không khí và thoát dịch, đờm khó khăn... đưa đến tình trạng giãn phế quản.

Các bệnh nhiễm vi rút ở phổi và phế quản:

Thường gặp ở trẻ em, sau các bệnh sởi, ho gà, cúm... qua các tài liệu cho thấy khoảng 7% trẻ em ho gà và 0,3% trẻ em sởi bị biến chứng giãn phế quản,

Chít hẹp phế quản:

Ở trường hợp phế quản bị chít hẹp thì các phế quản ở dưới chỗ chít hẹp hay bị viêm nhiễm do ứ đọng dịch xuất tiết. Mặt khác áp lực phế quản trong lòng tăng lên.

Hai yếu tố trên đây dẫn đến giãn phế quản. Cơ chế này thường gặp trong các u lành ở phế quản, di vật rơi vào lòng phế quản khu trú dài ngày, hạch lao chèn ép phế quản, lao xơ phổi gây co kéo làm chít hẹp phế quản.

Giãn phế quản do hoá chất:

Các hoá chất kích thích đường thở, gây loét khí - phế quản và ho. Thường có nhiễm khuẩn kèm theo và dẫn tới giãn phế quản.

Các công trình của Âu - Mỹ thống kê thấy 60 - 75% trường hợp là ở các thành phố. Số còn lại ở nông thôn. Đặc biệt ở những thành phố công nghiệp thì tỷ số này còn cao hơn. Điều này liên quan đến sự ô nhiễm của môi trường.

Giãn phế quản bẩm sinh.

Qua nghiên cứu u bào thai, nhiều tác giả thấy giãn phế quản bẩm sinh phát triển trên cơ sở của bệnh “nang” phổi. Do đó, hầu như toàn bộ số trẻ em bị giãn phế quản, đều thấy giãn hình túi. Ở một số trường hợp, còn thấy lỗ khuyết hổng thành phế quản ở những trẻ em bị  giãn phế quản bẩm sinh.

Tình trạng thoái hoá của cơ, và sụn phế quản xuất hiện từ khi còn là bào thai. Sau khi sinh ra và lớn lên, các yếu tố cơ học của hô hấp làm cho phế quản giãn ra và ngày càng phát triển.

LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, vùng lan rộng và mức độ giãn của phế quản.

Triệu chứng toàn thân.

Sốt: Bệnh nhân chỉ sốt ở giai đoạn đờm mủ ứ đọng trong phế quản, không khạc ra được. Nhiệt độ thường vào khoảng 38⁰, ít khi lên đến 39 - 40⁰. Ngoài những đợt bội nhiễm này thì nhiệt độ của bệnh nhân hoàn toàn bình thường.

Thể trạng: bệnh nhân gầy yếu, mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn. Trẻ em chậm lớn, tuổi dậy thì đến muộn. Khoảng 1/3 không đạt tiêu chuẩn của độ cao trung bình và 2/3 không đạt cân nặng theo tiêu chuẩn sinh lý, 2/3 vòng ngực bé hơn bình thường - lồng ngực bên mắc bệnh có thể thấp hơn so với bên lành.

Ngón tay dùi trống: khoảng 1/3 các bệnh nhân có dấu hiệu này, thường là những bệnh nhân đã mắc bệnh lâu ngày, tình trạng nặng, có rối loạn về chức năng hô hấp và tim mạch.

Triệu chứng hô hấp.

Ho ra đờm: đây là triệu chứng nổi bật nhất của bệnh giãn phế quản. Bệnh nhân ho nhiều về buổi sáng và vào những đợt bội nhiễm, có nhiều đờm ứ đọng ở phế quản.

Sau khi ho, khạc ra nhiều đờm. Số lượng từ 100 - 300 ml. Ở những trường hợp nặng, số lượng này có thể còn nhiều hơn. Đờm hay có màu vàng ngà, có khi trắng. Ở một số trường hợp hiếm gặp, đờm có màu xanh. Ở một số trường hợp đờm có mùi hôi.

Vào những ngày đầu của bội nhiễm, bệnh nhân ho nhiều và đờm đặc. Sau khi điều bằng kháng sinh thì đỡ ho, đờm loãng dần và số lượng ít đi.

Nếu cho đờm vào ống nghiệm và để lắng thì sau 6 giờ sẽ thấy có hai thành phần: mủ ở dưới, dịch dãi ở trên. Ở trường hợp đang có bội nhiễm nặng, thì phần dịch dãi ở trên đặc và có lẫn mủ.

Ho ra máu: khoảng 20% - 50% bệnh nhân giãn phế quản ho ra máu, mà không có đờm. Các tác giả gọi là giãn phế quản thể khô. Trước đây người ta nhầm với lao phổi.

Số lượng máu ho ra thường ít. Cá biệt có trường hợp ho ra nhiều máu, có thông báo cho biết một bệnh nhân đã ho ra 500 ml máu.

Ở một số bệnh nhân ho ra đờm lẫn máu và hay ra máu vào những đợt bội nhiễm, ho ra nhiều đờm.

Đau tức ngực, khó thở: khoảng 50% - 70% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và 20% bệnh nhân thấy khó thở. Thường xuất hiện khó thở trong những đợt bội nhiễm nặng.

Nghe phổi. Khoảng 1/2 số bệnh nhân có nhiều ran ẩm ở phổi. Ngoài ra một số có ran khô, giảm tiếng rì rào phế nang ở khu vực có giãn phế quản.

Nếu có xẹp phổi, thì có hội chứng đông đặc, co kéo.

CẬN LÂM SÀNG

Vi khuẩn.

Giãn phế quản là một bệnh mãn tính. Thường bệnh nhân đã dùng nhiều kháng sinh, do đó cần cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ.

Cần soi trực tiếp tìm trực khuẩn Koch để loại trừ những trường hợp lao phổi.

Qua nghiên cứu, các tác giả thấy khoảng 40% số bệnh nhân giãn phế quản có sự phối hợp các vi khuẩn: tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn.

25% các trường hợp có trực khuẩn mủ xanh, 10% có trực khuẩn Coli.

X quang

X quang có giá trị rất lớn trong chẩn đoán giãn phế quản.

Chụp X quang ngực không chuẩn bị, có thể thấy:

Rốn phổi đậm.

Các nhánh phế quản đậm do viêm quanh phế quản.

Có khi có những hình tròn sáng nhỏ, đường kính 1-2 cm, trông như một trùm nho khu trú ở đáy phổi. Đôi khi thấy hình mức nước trên các túi nhỏ đó.

Tại vùng giãn phế quản, thường có hình mờ không đồng đều.

Có thể có hình xẹp phổi, hoặc dày dính màng phổi.

Khoảng 10% các trường hợp, không có hình ảnh gì đặc biệt trên phim chụp ngực không chuẩn bị.

Chụp phế quản có bơm thuốc cản quang:

Thấy phế quản giãn theo hình trụ hoặc hình túi. Từ chỗ phế quản giãn, không còn thấy sự phân chia của phế quản nữa.

Các số liệu thống kê qua chụp phế quản cho thấy:

85% bệnh nhân có giãn phế quản ở thuỳ dưới.

60% ở bên trái, 15% ở bên phải, 55% ở cả hai bên.

35% giãn phế quản theo hình trụ, 10% giãn phế quản theo hình túi, 35% giãn phế quản phối hợp hình trụ và hình túi.

Đối với giãn phế quản thể khô, thì thường hay gặp hình trụ.

Đối với giãn phế quản do lao, thường hay gặp ở thuỳ trên.

Cần chú ý là chỉ chụp phế quản khi đã hết đợt nhiễm khuẩn. Mỗi lần chỉ chụp một bên phổi. Nên dùng thuốc cản quang tan trong nước vì thuốc cản quang tan trong đầu (Lipiodol) đọng lại lâu ngày ở phế nang.

Chụp động mạch phế quản:

Có hình phình giãn ở các chỗ nổi động mạch phế quản và hệ thống động mạch phổi.

Soi phế quản.

Có thể thấy được chỗ chít hẹp trong trường hợp giãn phế quản do chít hẹp. Có thể tìm được nguồn gốc của dịch mủ hay máu từ các phế quản bị giãn chảy ra. Đồng thời có thể làm sinh thiết niêm mạc phế quản và lấy dịch mủ để cấy khuẩn.

Đo khí máu

Bệnh nhân thiếu oxy trong máu động mạch ( chỉ đạt khoảng 70%). PCO, ở máu cao hơm bình thường.

BIẾN CHỨNG

Tại phổi.

Viêm phổi tái diễn ở vùng giãn phế quản.

Áp xe phổi (nhất là khi giãn phế quản ở thuỳ lưỡi, vì khó dẫn lưu).

Mủ màng phổi.

Khí thũng phổi.

Toàn thân

Thoái hoá Amilô thận.

Suy hô hấp mãn, tâm phế mãn.

TIẾN TRIỂN

Các ổ giãn phế quản có thể lan rộng sau nhiều đợt bội nhiễm tái diễn. Mặt khác cũng có thể cố định trong một thời gian dài, không phát triển gì thêm.

Nếu giãn phế quản rộng, lan tràn thì sớm, muộn sẽ phát triển thành sơ phổi, nhiễm khuẩn mủ phế quản - phổi, suy hô hấp, suy tim. Bệnh nhân có thể tử vong sau vài năm.

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Dự phòng.

Không được để viêm phế quản, viêm phổi kéo dài hoặc tái diễn, nhất là ở trẻ em.

Tiêm phòng ho gà, phòng cúm.

Lấy sớm các dị vật ở phế quản, chữa khỏi bệnh lao hạch, lao phổi.

Điều trị giãn phế quản lan tràn.

Chủ yếu là điều trị nội khoa và điều trị triệu chứng bằng:

Dẫn lưu phế quản bằng nằm tư thế đầu thấp.

Dùng thuốc long đờm, phun chymotrypsin.

Vận động liệu pháp hô hấp.

Theo kháng sinh đồ, dùng kháng sinh khi có bội nhiễm.

Uống nhiều nước để đỡ khô đờm, không dùng Atropin vì làm khô đờm làm ùn tắc.

Điều trị giãn phế quản khu trú.

Phẫu thuật cắt bỏ thuỳ phổi, hoặc cả lá phổi bị giãn phế quản. Phải lưu ý gây mê bằng ống Carlens và chỉ mổ khi hết đợt bội nhiễm.

Trường hợp ở cả hai phổi và mỗi phổi khu trú tại một thuỳ thì có thể mổ lần lượt cắt thuỳ phổi ở hai bên phổi.

Những biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật là:

Chảy máu do phổi dính vào thành ngực.

Xẹp phổi do nhiều xuất tiết.

Rò phế quản do nhiễm trùng mỏm phế quản.

Ổ cặn khoang màng phổi đưa đến mủ màng phổi.

Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật 2% - 10%.

Trường hợp ho ra máu nặng thì cắt bỏ khu vực giãn phế quản. Một số tác giả đã chủ trương dùng một mảnh chất dẻo lấp động mạch phế quản. Tuy vậy, phương pháp này ít thông dụng. Mặt khác có nhiều trường hợp tái phát.

Trên thực tế thường có một hệ thống mạch máu tân tạo được nối liền từ động mạch phế quản tới động mạch liền sườn, qua những chỗ dính của phổi vào thành ngực. Do đó khi làm tắc động mạch phế quản thì khả năng chảy máu vẫn còn có thể xảy ra.

Tài liệu tham khảo

Bệnh học ngoại khoa, Giáo trình đại học, NXBQĐND, HVQY, 2005.

Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tâp I, NXBQĐND, HVQY, 2002.

Cấp cứu ngoại khoa Tim mạch lồng ngực, NXBYH, Đại học Y Hà Nội, 2005