Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi lấy dị vật phổi – màng phổi

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi lấy dị vật phổi – màng phổi

ĐẠI CƯƠNG

 Dị vật phổi màng phổi thường gặp sau chấn thương phức tạp lồng ngực, vết thương ngực do hỏa khí và vật sắc dễ gãy. Người bệnh vào viện thường mất nhiều máu, tràn khí hoặc vết thương ngực hở nên phải mở ngực cấp cứu cầm máu, cầm khí kết hợp với lấy dị vật. Tuy nhiên những trường hợp đến cơ sở có huyết động ổn định, vết thương thành ngực không phức tạp và có hình ảnh của dị vật phổimàng phổi, chúng ta có thể áp dụng phẫu thuật nội soi qua thành ngực kết hợp với đường mổ nhỏ (VATS-Video-assisted thoracic surgery) để điều trị.  

CHỈ ĐỊNH

Dị vật phổi-màng phổi có huyết động của người bệnh ổn định.

Chấn thương mới chưa gây dính nhiều giữa phổi và thành ngực và các thành phần của trung thất.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dị vật lớn ≥ 10mm.

Dị vật ở vùng nguy hiểm

Chấn thương và vết thương ngực đã lâu 

Nhiễm trùng và mủ trong khoang màng phổi và viêm tấy thành ngực

Các chống chỉ định do cơ địa và bệnh lý phối hợp của người bệnh không cho phép làm xẹp phổi một bên. 

CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ phẫu thuật có khả năng phẫu thuật mở và nội soi ngực. Bác sỹ gây mê có thể đặt nội khí quản hai nòng chọn lọc để làm xẹp phổi chủ động bên phẫu thuật.

Phương tiện: bộ dụng cụ mở ngực, bộ dụng cụ mổ nội soi ngực có kèm video hỗ trợ.

Người bệnh: Nằm nghiêng 30⁰ hoặc nghiêng 90⁰ bộc lộ toàn bộ thành ngực bên phẫu thuật và cả xương ức.

Hồ sơ bệnh án: có đủ bằng chứng của dị vật phổi màng phổi. Nếu có tràn máu và khí màng phổi và nghi ngờ có dị vật, nên kiểm tra X-quang hoặc chụp cắt lớp trước mổ.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Có chẩn đoán xác định dị vật phổi và màng phổi.

Kiểm tra người bệnh:

Đánh dấu vị trí của dị vật trên thành ngực và vẽ đường mổ dự kiến ở khoang gian sườn gần nhất với vị trí của dị vật.

Thực hiện kỹ thuật: 

Tùy vị trí và kích thước của dị vật mà thực hiện đường mổ có kích thước tương ứng.

Gỡ dính và làm sạch vùng màng phổi bên dưới đường mổ khi vào khoang màng phổi.

Kết hợp với dụng cụ nội soi hỗ trợ để gỡ dính, cầm máu nhu mô phổi và thành ngực cũng như hút rửa sạch khoang màng phổi. 

Xác định vị trí dị vật bằng nhìn trực tiếp qua vết mở da hoặc qua camera.  - Dùng kẹp nội soi hoặc kẹp của bộ mổ ngực để lấy dị vật ra khỏi nhu mô phổi.

Cầm máu và cầm khí vết thương nhu mô phổi nếu có bằng cách khâu thông thường chỉ tiêu hoặc không tiêu, kẹp đinh nội soi hoặc cắt thùy phổi và phân thùy phổi trong trường hợp có tổn thương nhu mô rộng gây thiếu máu và hỏng chức năng một vùng phổi rộng.

Đặt dẫn lưu khoang màng phổi và đóng ngực.

THEO DÕI

Dịch máu qua dẫn lưu hàng giờ trong 24 giờ đầu. 

Đánh giá Xquang phổi mỗi 24 giờ sau mổ.

Rút dẫn lưu khi hết dò khí, dịch qua dẫn lưu là dịch tiết dưới 100 ml/24 giờ và phổi nở sát thành ngực.

Thực hiện giảm đau tốt, vật lý trị liệu hô hấp tránh xẹp phổi và viêm phổi do hạn chế hô hấp.

XỬ TRÍ TAI BIẾN 

Thực hiện mở ngực rộng kinh điển ngay khi gặp khó khăn trong mổ VATS lấy dị vật phổi màng phổi. Chủ động khi tiên lượng mất máu nhiều khi lấy bỏ dị vật khỏi nhu mô phổi sát mạch máu lớn của phổi và trung thất.