Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt u trung thất lớn (>5cm)

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt u trung thất lớn (>5cm)

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với sự trợ giúp của màn hình video và các dụng cụ nội soi chuyên dụng.

U trung thất thường tiến triển âm thầm nên hầu hết phát hiện tình cờ do khám sức khỏe định kỳ hoặc người bệnh đến viện vào giai đoạn muộn.

PTNSLN hỗ trợ xử trí u trung thất với kích thước trên 5cm có những ưu điểm hơn so với phẫu thuật mở như: đường rạch da tối thiểu không cắt cơ, người bệnh ít đau sau mổ hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn.  

CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán u trung thất có kích thước đo trên phim cắt lớp vi tính trên 5cm (đường kính đo lớn nhất); Khối u không hoặc xâm lấn rất ít vào các tạng lân cận trong lồng ngực, u nang, u lành tính.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng chỉ định mổ khi:

Người bệnh có phổi bên đối diện bị thương tổn mà không thể tiến hành thông khí một phổi hoặc khoang màng phổi dính gây khó khăn cho phẫu thuật.

Có các bệnh toàn thân nặng như: đang có tình trạng huyết động sau chấn thương không ổn định, bệnh mãn tính nặng, bệnh máu, chấn thương ngực cũ trước đó...

CHUẨN BỊ 

Người thực hiện: gồm 3 kíp 

Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa.

Kíp gây mê chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.

Kíp vận hành kỹ thuật (nếu có trục trặc xảy ra với hệ thống máy nội soi).

Phương tiện:

Dụng cụ phẫu thuật:

Bộ dụng cụ mở và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn ...) để phòng biến chứng.

Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường (chuẩn bị).

Các dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi nói chung (ống kính nội soi 30⁰, kẹp, ống hút rửa…) và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng (trocart nội soi, kẹp phổi, dụng cụ khâu cắt tự động mạch máu và nhu mô phổi, dao siêu âm …).

Phương tiện nội soi:

Hệ thống máy nội soi (vis dụ: của Karl – Storz).

Hệ thống đốt điện (Valleylab).

Các dụng cụ cắt tự động (endoGIA) cho mạch máu và cho cắt phế quản, nhu mô phổi; clip cặp mạch máu, dao siêu âm…

Phương tiện gây mê: 

Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Ống nội khí quản hai nòng (Carlens)…

Người bệnh:

Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ ngực (vệ sinh, kháng sinh dự phòng); Khám gây mê hồi sức; Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định;  Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ lồng ngực (siêu âm, xét nghiệm, x-quang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …).

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Gây mê bằng nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO₂) liên tục.Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi; Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%; Đặt thông tiểu.Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.

Tư thế người bệnh, đường mổ nhỏ và các vị trí đặt trocart:

Người bệnh nằm nghiêng 90⁰ hoặc 45⁰ sang bên đối diện (tùy từng vị trí u trong trung thất), độn 1 gối ngang ngực.

Mở ngực nhỏ trước - bên qua khoang gian sườn V (rạch da dưới 10cm) giữa đường nách trước và giữa vào khoang màng phổi (thông thường đường rạch này không cắt cơ, có thể dùng một Finochietto nhỏ giúp banh xương sườn và dùng để lấy tổ chức u sau khi mổ xong). Trocart cho ống kính nội soi và cho dụng cụ thao tác tùy từng trường hợp và vị trí của u trung thất mà bố trí đặt cho hợp lý (đảm bảo nguyên tắc “tam giác dụng cụ”).

Vào khoang màng phổi, cặp ống nội khí quản một bên gây xẹp phổi bên tổn thương.

Xác định thương tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thành phần trong lồng ngực.

Kỹ thuật:

Dùng dao điện nội soi phẫu tích u (gỡ dính và đốt những vị trí chảy máu trong quá trình phẫu tích). Có thể sử dụng kẹp hình tim (hoặc kẹp hình răng chuột) cặp giữ u trong quá trình phẫu tích u ra khỏi các thành phần giải phẫu trong lồng ngực. Mục đích của phẫu tích nhằm làm rõ và tiếp cận mạch nuôi u và kiểm soát nó.

Trong quá trình phẫu tích có thể có những mạch máu lớn cần dụng clip cầm máu (haemolock) hoặc khâu cầm máu bằng chỉ prolene. Với những khối u trung thất nằm gần thần kinh hoành, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch tay đầu phải, ống ngực… cần cẩn thận trong quá trình phẫu tích tránh làm tổn thương các thành phần này.

Trong một số các trường hợp có thể dùng dao điện cắt từng phần của khối u, sau đó mới cắt toàn bộ khi kích thước của khối u đã nhỏ lại (chú ý: cầm máu ngay các diện cắt u)

Lấy bệnh phẩm bằng một túi chuyên dụng ra khỏi khoang màng phổi gửi giải phẫu bệnh lý.

Kiểm tra độ kín của diện bóc tách u khỏi nhu mô phổi (nếu có), diện bóc tách u trong trung thất…: Đổ huyết thanh vô khuẩn vào khoang màng phổi và phồng phổi kiểm tra (nếu còn xì khí qua mỏm cắt thì cần phải khâu lại ngay) sau đó hút sạch nước kiểm tra diện bóc tách trung thất (nếu chảy máu thì khâu hoặc đốt điện nội soi). 

Cầm máu lỗ trocart, vị trí mở nhỏ trên thành ngực, bơm rửa ngực lại và đặt một dẫn lưu silicon vào khoang màng phổi đồng thời hút liên tục dẫn lưu ngay sau đặt phòng tắc do máu cục.

Đóng đường mở nhỏ và các lỗ trocar sau khi đã nở phổi tốt.

THEO DÕI

Xét nghiệm công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức sau mổ được 15 – 30 phút; Chụp X; quang ngực tại giường (nếu được).

Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu  30 phút - 1 giờ / 1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.

Cho kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.

Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu sau mổ: do máu chảy từ vị trí gỡ dính, diện bóc tách u hoặc tổn thương nhu mô phổi bỏ sót; Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền.

Xẹp phổi sau mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, người bệnh cần ngồi dậy sớm, vỗ rung và ho khạc đờm rãi; Nếu cần có thể soi hút phế quản.

Tràn dưỡng chấp màng phổi nếu trong quá trình lấy u (trung thất sau) làm thương tổn ống ngực. Cần điều trị bảo tồn (kháng sinh, nhịn ăn uống, nuôi dưỡng tĩnh mạch, hút liên tục dẫn lưu màng phổi..), nếu không hết cần chỉ định mổ lại khâu rò dưỡng chấp.

Suy hô hấp do liệt hoành sau mổ khi mổ cắt phải thần kinh hoành. Cần phục hồi chức năng sau mổ tốt, cai máy thở dần, hoặc phẫu thuật khâu gấp nếp cơ hoành.