Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi mở ruột lấy dị vật

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi mở ruột lấy dị vật

ĐẠI CƯƠNG

Dị vật Đường tiêu hóa là những vật do vô tình hay cố ý nuốt phải trong quá trình ăn uống hay trong sinh hoạt. Phần lớn các dị vật sẽ đi qua ruột và ra ngoài cùng với phân (những thứ đến được dạ dày có 80-90% cơ hội được thải ra ngoài), nhưng một số ít dị vật có thể gây tổn thương cho Đường tiêu hóa (các dị vật sắc nhọn) hoặc gây tắc ruột (bã thức ăn). Người bệnh nuốt các dị vật thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể có các triệu chứng khác nhau, thậm chí nguy hiểm tới tính mạng do tắc ruột cao hoặc do thủng ruột.

CHỈ ĐỊNH

Thường 80-90% các dị vật sẽ được đào thải theo phân ra ngoài dưới tác dụng của nhu đông ruột nên trong các trường hợp dị vật Đường tiêu hóa, người bệnh được theo dõi bằng X quang bụng và tính chất phân. Chỉ định mổ nội soi trong trường hợp:

Thủng ruột gây viêm phúc mạc

Người bệnh bắt đầu có các triệu chứng tắc ruột nhưng bụng không quá chướng.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh thể trạng yếu, sốc do nhiễm trùng, suy thở không cho phép bơm hơi ổ bụng

Người bệnh có tiền sử mổ bụng nhiều lần 

CHUẨN BỊ

Người bệnh: 

Phải nhịn ăn uống 

Đặt thông dạ dày

Vệ sinh

Thông tiểu

Xét nghiệm cơ bản, chụp phổi, điện tim.

Nếu có rối loạn cân bằng nước và điện giải cần điều chỉnh sớm.

Phương tiện: 

Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng

Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO₂

Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng

Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực.

Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo nội soi ổ bụng

Người thực hiện:

Người thực hiện là phẫu thuật viên tiêu hóa có kinh nghiệm mổ nội soi thành thạo, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm trong mổ nội soi.

Hồ sơ bệnh án:

Bác sĩ phẫu thuật Tư vấn và cho người bệnh ký vào một bản cam kết có thông tin chi tiết về các nguy cơ của phẫu thuật nội soi (tăng CO₂ máu, chuyển mổ mở …), nguy cơ khi khâu ruột non (chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận, viêm phúc mạc rò tiêu hóa sau mổ) và khả năng phải sử dụng các sản phẩm máu thay thế.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật:

Gây mê nội khí quản

Tư thế nằm ngửa, khép chân

Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên trái, người phụ camera đứng cùng bên người thực hiện. Màn hình để bên phải người bệnh. Dụng cụ viên đối diện với phẫu thuật viên.

Bước 1 đặt các trocar: một trocar 10 mm dọc dưới rốn cho camera, hai trocar 5 mm ở hố chậu phải và trái cho dụng cụ. Bơm hơi trong ổ bụng áp lực từ 10 - 15 mmHg.

Bước 2 đánh giá ổ bụng: dùng camera quan sát ổ bụng kiểm tra chẩn đoán đúng là có tắc ruột khi thấy các quai ruột giãn trên và xẹp dưới chỗ tắc là khối bã thức ăn hoặc dị vật bị nghẹt trong lòng ruột, hoặc là tình trạng dịch tiêu hóa trong ổ bụng nếu dị vật gây thủng ruột non.

Bước 3 tìm vị trí dị vật: Cho người bệnh nằm đầu thấp nghiêng phải, dùng hai kìm kẹp ruột lật đại tràng ngang lên tìm góc Treitz, từ góc Treitz lần từng quai ruột non dến tận van hồi manh tràng để tìm vị trí dị vật. Thường vị trí dị vật dễ dàng tìm thấy khi kiểm tra ruột non (nếu tắc ruột thì dị vật nằm chỗ nối giũa quai ruột giãn phía trên và quai xuột xẹp phía dưới, nếu thủng ruột thì dễ dàng thấy lỗ thủng và dị vật lòi ra khỏi thành ruột). Cần chú ý tìm toàn bộ ruột non để tránh bỏ sót nhiều dị vật.

Bước 4 xử trí dị vật: Sau khi súc rửa ổ bụng kỹ càng bằng dung dịch nước ấm (nếu là thủng). Mở bụng khoảng 2-3 cm dưới rốn đưa quai ruột ra ngoài, xẻ dọc, lấy dị vật ra ngoài và khâu ngang lại. Trả lại ruột vào ổ bụng, dẫn lưu Douglas đưa ra ngoài qua lỗ trocar 5mm hố chậu phải (nếu là thủng). 

Bước 5: Rút các dụng cụ và đóng các lỗ mở trên thành bụng.

THEO DÕI

Theo dõi diễn biến sau mổ tại hậu phẫu, kháng sinh phối hợp nếu có viêm phúc mạc.

Dẫn lưu rút khi không còn thấy ra dịch.

Chú ý rút thông tiểu ngay sau mổ, lưu thông dạ dày hút dịch đọng trong khoảng 3 ngày, khi thấy dấu hiệu nhu động bình thường hoặc người bệnh trung tiện đại tiện được thì rút thông dạ dày.

Theo dõi hoạt động của hệ thống tiêu hóa, nếu người bệnh không chướng bụng, có thể cho ăn sớm.

TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Tai biến

Tai biến rách thanh mạc ruột khi thao tác: thanh mạc hay thậm chí ruột bị thủng rách do thao tác quá mạnh. Cần phải lấy kim chỉ cỡ 3/0 khâu lại thành ruột bằng các mũi rời. 

Tai biến chảy máu, tụ máu do rách mạc treo ruột non. Hút sạch máu chảy, nhanh chóng kẹp mạch máu và cầm máu bằng chỉ khâu, buộc hay các dụng cụ khác.

Biến chứng: 

Chảy máu trong ổ bụng: Cần mổ lại sớm để kiểm tra và xử trí cầm máu.

Bục chỗ khâu hoặc miệng nối: Cần mổ lại sớm

Chít hẹp chỗ khâu hoặc miệng nối: Mổ lại để giải quyết nguyên nhân.