Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt u sau phúc mạc

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt u sau phúc mạc

ĐẠI CƯƠNG

U sau phúc mạc tiên phát là tập hợp các loại u phát triển ở trong khoang sau phúc mạc, loại u này hiếm gặp và rất đa dạng, chúng không có nguồn gốc thực sự từ các tạng sau phúc mạc (thận, tuyến thượng thận, niệu quản...). Nguồn gốc mô bệnh học cũng khác nhau, u phát sinh từ trung mô, thần kinh, tế bào mầm hay các nang sau phúc mạc. U sau phúc mạc chiếm khoảng 0,5% của các khối u ác tính và khoảng 0,16% của tất cả các loại khối u. Mức độ lành tính và ác tính khác nhau nhưng chủ yếu là ác tính.

Phẫu thuật nội soi cắt u sau phúc mạc là phẫu thuật được thực hiện qua nội soi ổ bụng để cắt bỏ toàn bộ khối u ở khoang sau phúc mạc.

CHỈ ĐỊNH 

Các khối u nằm ở khoang sau phúc mạc.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Khối ung thư sau phúc mạc xâm lấn các cấu trúc và cơ quan quan trọng không thể cắt bỏ được.

Người bệnh có chống chỉ định gây mê hoặc bệnh lý tim mạch, hô hấp có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng. 

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Người thực hiện là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc gan-mật tụy có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.

Đôi khi cần có sự phối hợp với các phẫu thuật viên của các chuyên khoa khác như thần kinh, cột sống.

Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm. 

Phương tiện:

Hệ thống máy và dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Các dụng cụ kiểm soát cầm máu (nếu có càng tốt) bao gồm: dao cắt siêu âm hoặc ligasure, dao đốt cầm máu lưỡng cực (bipolar), hemolock.

Người bệnh:

Khám lâm sàng trước mổ. 

Xét nghiệm tiền phẫu thông thường. 

Khám đánh giá nguy cơ phẫu thuật khi cần thiết.

CTScan bụng có tiêm thuốc hoặc MRI bụng có Tương phản từ.

Sinh thiết khối u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CTScan được chỉ định hạn chế trong một số trường hợp để xác định chẩn đoán trước mổ.

Chuẩn bị đại tràng Đường uống nếu không có chống chỉ định.

Hồ sơ bệnh án: 

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh  

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, hai chân dạng và gập gối.

Vị trí người mổ chính tùy thuộc vào vị trí khối u: Người mổ chính đứng về phía đối bên vị trí khối u, người phụ mổ có thể đứng cùng bên hoặc đối bên với người mổ chính; Người cầm kính soi đứng cùng bên người mổ chính hoặc giữa hai chân người bệnh.

Dàn máy mổ nội soi đặt đối diện người mổ chính về phía đầu người bệnh. 

Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt ống thông tiểu và thông mũi dạ dày (một số trường hợp). 

Kỹ thuật:

Vị trí trocar: thường đặt từ 3 đến 5 trocar tùy theo độ khó của ca mổ     

1 trocar 10 ở rốn (kính soi). 

2 trocar: 1 trocar 5 mm (tay trái), 1 trocar 10mm (tay phải) hai bên kính soi sử dụng cho người mổ chính.

Khi cần thiết đặt thêm từ 1đến 2 trocar 5mm cho người mổ phụ.  

Thám sát ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh đối với ung thư (di căn phúc mạc và di căn gan, hạch, kích thước và tình trạng xâm lấn của khối u ). –

Chuyển Tư thế người bệnh  đầu cao hoặc thấp và nghiêng để bộc lộ vị trí khối 

Di động mạc treo ruột non hoặc đại tràng để bộc lộ khối u. Bóc tách khối u ra khỏi các cấu trúc mạch máu quan trọng sau phúc mạc động, tĩnh mạch chủ bụng, bó mạch chậu, tĩnh mạch trước xương cùng, niệu quản, tụy, thận…

Kiểm soát và cắt các nhánh mạch máu vào u. Bóc tách cắt trọn khối u.

Trong trường hợp u xâm lấn cơ quan lân cận còn cắt được thì cắt khối u mở rộng kèm cắt cơ quan bị xâm lấn thành một khối.

Kiểm tra cầm máu. Cho bệnh phẩm vào bao.

Dẫn lưu cạnh vị trí cắt khối u.

Mở rộng vết mổ trocar rốn hoặc mở bụng nhỏ trên vệ để lấy bệnh phẩm.

THEO DÕI 

Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫu thuật bụng: bù đủ nước-điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủ protein, albumin và máu. 

Sử dụng giảm đau.

Thông thường dùng kháng sinh dự phòng.

Nếu không kèm cắt nối ruột, người bệnh uống nước Đường, sữa ngày đầu sau mổ, ăn sớm sau khi đã có trung tiện.

XỬ TRÍ TAI BIẾN 

Tai biến 

U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.

Chảy máu nhiều không kiểm soát được qua phẫu thuật nội soi: chuyển mổ mở.

Tổn thương thủng ruột non: khâu lại thành ruột qua nội soi. 

Tổn thương thủng đại tràng: tùy theo mức độ tổn thương và tình trạng đại tràng có thể khâu lại chỗ thủng hoặc mở đại tràng ra da.

Tổn thương niệu quản: tùy theo mức độ tổn thương mà khâu niệu quản đặt thông JJ niệu quản tổn thương hay nối tận-tận niệu quản kèm đặt thông JJ.

Biến chứng:

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng (theo dõi qua dẫn lưu, dấu sinh tồn và xét nghiệm công thức máu): cần theo dõi sát tùy mức độ mà cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. 

Rò tụy: theo dõi qua dịch dẫn lưu (màu sắc, cung lượng, xét nghiệm amylase/dịch dẫn lưu), đa số các trường hợp điều trị bảo tồn, chỉ định mổ lại nếu rò tạo áp xe trong ổ bụng hoặc viêm phúc mạc.

Tắc ruột do dính sau mổ: hiếm gặp, theo dõi và xử trí như tắc ruột cơ học.