Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt thân và đuôi tụy + cắt lách

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt thân và đuôi tụy + cắt lách

ĐẠI CƯƠNG 

Phẫu thuật nội soi cắt thân và đuôi tụy và lách là phẫu thuật được thực hiện qua nội soi ổ bụng để cắt bỏ toàn bộ thân tụy - đuôi tụy và lách một khối.

Chỉ định cho phẫu thuật này chủ yếu là ung thư vùng thân - đuôi tụy. 

Phẫu thuật có thể kèm với nạo hạch triệt để hoặc không tùy thuộc vào từng chỉ định cụ thể.

Ranh giới cắt bỏ giữa vùng đầu tụy và thân tụy để lấy bỏ trọn thân - đuôi tụy và lách thành một khối. 

CHỈ ĐỊNH 

Ung thư của thân hoặc đuôi tụy 

U lành hoặc nang thật của thân hoặc đuôi tụy có nguy cơ hóa ác nằm dính với rốn lách không thể bảo tồn lách.

Vỡ thân hoặc đuôi tụy do chấn thương (chỉ định hạn chế trong một số trường hợp): có kèm với tổn thương bó mạch lách, hoặc vỡ lách.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Khối ung thư ở giai đoạn T4 xâm lấn các cấu trúc mạch máu quan trọng như bó mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan hoặc đã di căn phúc mạc. 

Viêm phúc mạc do vỡ thân hoặc đuôi tụy đến muộn. 

Viêm tụy cấp diễn tiến.

Người bệnh có chống chỉ định gây mê hoặc bệnh lý tim mạch, hô hấp có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng. 

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Người thực hiện là phẫu thuật viên chuyên khoa gan mật tụy có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.

Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm. 

Phương tiện:

Hệ thống máy và dụng cụ phẫu thuật nôi soi ổ bụng.

Các dụng cụ kiểm soát cầm máu (nếu có càng tốt) bao gồm: dao cắt siêu âm hoặc ligasure, dao đốt cầm máu lưỡng cực (bipolar), hemolock.

Máy cắt nối thẳng hoặc có thể gập góc (Flex) sử dụng cartridge mạch máu màu trắng 60mm.

Người bệnh:

Khám lâm sàng trước mổ. 

Xét nghiệm tiền phẫu thông thường. 

Khám đánh giá nguy cơ phẫu thuật khi cần thiết 

CTScan bụng có tiêm thuốc hoặc MRI bụng có Tương phản từ

Siêu âm qua nội soi dạ dày được chỉ định trong một số trường hợp để đánh giá giai đoạn ung thư.

Sinh thiết khối u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CTScan được chỉ định trong một số trường hợp để xác định chẩn đoán trước mổ -  Chuẩn bị đại tràng Đường uống nếu không có chống chỉ định.

Hồ sơ bệnh án: 

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người bệnh. 

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, hai chân dạng và gập gối.

Người mổ chính đứng bên phải và người phụ mổ đứng bên trái, người cầm kính soi đứng giữa hai chân người bệnh .

Dàn máy mổ nội soi đặt bên trái về phía đầu người bệnh. 

Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt ống thông tiểu và thông mũi dạ dày.  

Kỹ thuật:

Vị trí trocar: Đặt 5 trocar như sau

1 trocar 10 ở rốn (kính soi). 

1 trocar 5 mm hông phải Đường nách trước. 

1 trocar 12mm (để sử dụng máy cắt nối) ở ngang rốn Đường trung đòn phải. 

1 trocar 5 mm hông trái Đường nách trước.             

1 trocar 5 mm ở ngang rốn Đường trung đòn trái.      

Thám sát ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh đối với ung thư (di căn phúc mạc và di căn gan, hạch quanh tụy, kích thước và tình trạng xâm lấn của khối u ).

Treo gan để có phẫu trường thuận lợi.

Chuyển Tư thế người bệnh  đầu cao nghiêng phải.

Cắt dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối để bộc lộ toàn bộ tụy.

Phẫu tích theo bó mạch đại tràng giữa vào bờ dưới tụy để bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Phẫu tích ngay vùng cổ tụy (ranh giới giữa đầu và thân tụy) phía sau tụy và phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên lên đến bờ trên tụy.

Người mổ phụ nâng dạ dày lên và vén tụy xuống phía dưới, người mổ chính phẫu tích và nạo hạch (đối với ung thư) dọc theo động mạch gan và các nhánh của động mạch thân tạng ở bờ trên tụy. 

Bộc lộ tĩnh mạch cửa ở bờ trên tụy. Tạo Đường hầm mặt sau cổ tụy và phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Luồn dây để nâng cổ tụy tách biệt ra khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa.

Cắt ngang cổ tụy bằng máy cắt nối thẳng. 

Phẫu tích thân và đuôi tụy từ phải sang trái, từ dưới lên trên. Phía bờ dưới tụy phẫu tích tụy ra khỏi mạc treo đại tràng ngang, phía bờ trên tụy phẫu tích để cắt theo trình tự động mạch lách rồi đến tĩnh mạch lách tận gốc.

Cắt bỏ toàn bộ thân - đuôi tụy và lách một khối.

Kiểm tra cầm máu và khâu tăng cường mỏm cắt tụy bằng chỉ đơn sợi tan (như PDS 4.0). Cho bệnh phẩm vào bao.

Dẫn lưu cạnh mỏm cắt tụy.

Mở rộng vết mổ trocar rốn hoặc mở bụng nhỏ trên vệ để lấy bệnh phẩm.

THEO DÕI 

Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫu thuật bụng: bù đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủ protein, albumin và máu. 

Sử dụng giảm đau.

Thông thường dùng kháng sinh dự phòng.

Các trường hợp khác có nhiễm trùng cần sử dụng kháng sinh phối hợp kéo dài hơn. 

Người bệnh  uống nước Đường, sữa ngày đầu sau mổ, ăn sớm sau khi đã có trung tiện.

XỬ TRÍ TAI BIẾN 

Trong phẫu thuật:

U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.

Chảy máu nhiều không kiểm soát được qua phẫu thuật nội soi: chuyển mổ mở.  

Tổn thương thủng đại tràng ngang khi cắt mạc chẳng vị đại tràng: tùy theo mức độ tổn thương và tình trạng đại tràng có thể khâu lại chỗ thủng hoặc mở đại tràng ra da.

Thiếu máu một đoạn đại tràng ngang do tổn thương bó mạch viền của đại tràng: cắt đoạn đại tràng thiếu máu nối lại hoặc đưa hai đầu ra da tùy tình trạng của đại tràng và người bệnh.

Sau phẫu thuật: 

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng (theo dõi qua dẫn lưu, dấu sinh tồn và xét nghiệm công thức máu): cần theo dõi sát tùy mức độ mà cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. 

Rò tụy: theo dõi qua dịch dẫn lưu (màu sắc, cung lượng, xét nghiệm amylase/dịch dẫn lưu), đa số các trường hợp điều trị bảo tồn, chỉ định mổ lại nếu rò tạo áp xe trong ổ bụng hoặc viêm phúc mạc.

Tắc ruột do dính sau mổ: hiếm gặp, theo dõi và xử trí như tắc ruột cơ học.