Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt thân và đuôi tụy

Vị trí trocar: Đặt 5 trocar: 

1 trocar 10 ở rốn (kính soi). 

1 trocar 5 mm hông phải Đường nách trước.

1 trocar 12mm (để sử dụng máy cắt nối) ở ngang rốn Đường trung đòn phải.

1 trocar 5 mm hông trái Đường nách trước.             

1 trocar 5 mm ở ngang rốn Đường trung đòn trái.

Thám sát ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh đối với ung thư (di căn phúc mạc và di căn gan, hạch quanh tụy, kích thước và tình trạng xâm lấn của khối u).

Treo gan để có phẫu trường thuận lợi.

Chuyển Tư thế người bệnh  đầu cao nghiêng phải.

Cắt thân và đuôi tụy theo giải phẫu

Cắt dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối để bộc lộ toàn bộ tụy.

Phẫu tích theo bó mạch đại tràng giữa vào bờ dưới tụy để bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Phẫu tích ngay vùng cổ tụy (ranh giới giữa đầu và thân tụy) phía sau tụy và phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên lên đến bờ trên tụy.

Người mổ phụ nâng dạ dày lên và vén tụy xuống phía dưới, người mổ chính phẫu tích và nạo hạch (đối với ung thư) dọc theo động mạch gan và các nhánh của động mạch thân tạng ở bờ trên tụy. 

Bộc lộ tĩnh mạch cửa ở bờ trên tụy. Tạo Đường hầm mặt sau cổ tụy và phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Luồn dây để nâng cổ tụy tách biệt ra khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa.

Cắt ngang cổ tụy bằng máy cắt nối thẳng. 

Phẫu tích thân và đuôi tụy từ phải sang trái, từ dưới lên trên. Phía bờ dưới tụy phẫu tích tụy ra khỏi mạc treo đại tràng ngang, phía bờ trên tụy phẫu tích dọc bó mạch lách để thắt các nhánh lưng tụy bắt nguồn từ  bó mạch lách. 

Cắt bỏ toàn bộ thân và đuôi tụy bảo tồn lách và bó mạch lách.

Kiểm tra cầm máu và khâu tăng cường mỏm cắt tụy bằng chỉ đơn sợi tan (như PDS 4.0). Cho bệnh phẩm vào bao.

Dẫn lưu cạnh mỏm cắt tụy. 

Cắt thân và đuôi tụy không theo giải phẫu (không điển hình)

Cắt dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối để bộc lộ toàn bộ tụy.

Phẫu tích từ trái sang phải và từ dưới lên trên, thắt các nhánh lưng tụy dọc theo bó mạch lách, hạ mạc treo đại tràng ngang khỏi bờ dưới tụy.

Phẫu tích đến vị trí thân tụy cần cắt bỏ, cắt ngang thân tụy bằng máy cắt nối thẳng.

Kiểm tra cầm máu Khâu tăng cường mỏm cắt thân tụy. Cho bệnh phẩm vào bao.

Dẫn lưu hố lách hoặc cạnh mỏm cắt tụy.

Phẫu thuật còn chừa lại một phần thân tụy. 

Mở rộng vết mổ trocar rốn hoặc mở bụng nhỏ trên vệ để lấy bệnh phẩm.

THEO DÕI 

Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫu thuật bụng: bù đủ nước-điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủ protein, albumin và máu. 

Sử dụng giảm đau.

Thông thường dùng kháng sinh dự phòng.

Các trường hợp khác có nhiễm trùng cần sử dụng kháng sinh phối hợp kéo dài hơn. 

Người bệnh  uống nước Đường, sữa ngày đầu sau mổ, ăn sớm sau khi đã có trung tiện.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật 

U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.

Chảy máu nhiều không kiểm soát được qua phẫu thuật nội soi: chuyển mổ mở.  

Tổn thương thủng đại tràng ngang khi cắt mạc chẳng vị đại tràng: tùy theo mức độ tổn thương và tình trạng đại tràng có thể khâu lại chỗ thủng hoặc mở đại tràng ra da.

Thiếu máu một đoạn đại tràng ngang do tổn thương bó mạch viền của đại tràng: cắt đoạn đại tràng thiếu máu nối lại hoặc đưa hai đầu ra da tùy tình trạng của đại tràng và người bệnh.

Sau phẫu thuật 

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng (theo dõi qua dẫn lưu, dấu sinh tồn và xét nghiệm công thức máu): cần theo dõi sát tùy mức độ mà cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. 

Rò tụy: theo dõi qua dịch dẫn lưu (màu sắc, cung lượng, xét nghiệm amylase/dịch dẫn lưu), đa số các trường hợp điều trị bảo tồn, chỉ định mổ lại nếu rò tạo áp xe trong ổ bụng hoặc viêm phúc mạc.

Tắc ruột do dính sau mổ: hiếm gặp , theo dõi và xử trí như tắc ruột cơ học.