Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng xich ma trực tràng điều trị sa trực tràng

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng xich ma trực tràng điều trị sa trực tràng

ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn đại tràng xích ma trực tràng là phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng xích ma và một phần trực tràng cao cùng mạc treo Tương ứng, thực hiện bằng kỹ thuật mổ nội soi. Lập lại lưu thông Đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xuống với trực tràng bằng dụng cụ khâu nối máy. 

CHỈ ĐỊNH 

Sa trực tràng với đại tràng xích ma dài bất thường

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy hô hấp,…)

CHUẨN BỊ 

Tham khảo Quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế: Người bệnh (BN) nằm Tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang. Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên và giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới giữa hai chân người bệnh .

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Đặt trocar: Tham khảo Quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn.

Thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về Tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

Giải phóng đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng:

Phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng bờ phải đại tràng xích ma - trực tràng: xác định rõ động mạch chậu, niệu quản phải, theo ụ nhô đi lên phía mạc treo đại tràng xích ma khoảng 5 cm sẽ thấy bó mạch mạc treo tràng dưới. Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng (điểm bắt đầu là nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo tràng dưới tới điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích giải phóng đại tràng xich ma - trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Khi bờ mạc treo đã khá tự do, nâng lên dễ dàng, tiến hành phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới. Dùng gạc nhỏ nội soi đẩy tổ chức lỏng lẻo nằm giữa mạc treo ở trên, động mạch chậu gốc trái ở dưới cho đến khi nhìn thấy rõ niệu quản trái. Đặt gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái. Tiếp tục phẫu tích lột trần mạch mạc treo tràng dưới một đoạn khoảng 2cm. Thắt gốc mạch bằng buộc chỉ hoặc clip khóa mạch (hemolock) hoặc dao hàn mạch. Nên cắt mạch sau để dễ dàng cho việc phẫu tích mạc treo (có tác dụng nâng mạc treo lên).

Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Không phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. 

Phẫu tích giải phóng đại tràng trái: dùng dao điện hoặc dao siêu âm giải phóng đại tràng xích ma khỏi phúc mạc thành bên trái. Tiếp tục phẫu tích lên cao giải phóng đại tràng trái. Ước lượng đoạn đại tràng trái đã đủ dài để đưa xuống nối với trực tràng thì dừng lại.

Phẫu tích bờ trái đại tràng xích ma - trực tràng: từ hố chậu trái tìm gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái, mở mạc treo đại tràng xich ma để lộ ra khoang phía sau trực tràng. Người phụ 1 dùng panh (qua lỗ trocar số 5) luồn qua khe mở mạc treo đưa xuống dưới ở phía sau, bờ trái trực tràng để bộc lộ rõ một màng mỏng phúc mạc bên trái trực tràng. Dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắt lá phúc mạc bờ trái trực tràng. 

Phẫu tích hai cánh bên trực tràng. Kết thúc thì mổ này, đoạn trực tràng trên đã hoàn toàn tự do khỏi phúc mạc và các thành phần treo giữ ở tiểu khung. Trở lại cắt mạch mạc treo tràng dưới.

Cắt đoạn trực tràng: 

Dùng máy cắt đưa qua lỗ trocar 2, sử dụng lưỡi dao 60cm cắt trực tràng.

Kiểm tra diện cắt. Kết thúc phần phẫu tích bằng nội soi.

Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng: 

Mở nhỏ ổ bụng ở hố chậu trái, nên tận dụng lỗ mở trocar số 4, rạch da đủ rộng để cắt đoạn đại tràng xích ma.  Đóng thành bụng. 

Lập lại lưu thông Đường tiêu hóa:

Trở lại trường mổ ổ bụng qua camera nội soi. Phụ 1 đưa máy nối qua hậu môn tới mỏm trực tràng, nhìn rõ vòng cắt dự kiến tại vị trí tốt nhất. Mở máy đẩy đinh nhọn qua thành trực tràng.

Khớp nối giữa đại tràng xích ma với trực tràng. Kiểm tra đại tràng nằm đúng chiều, không căng, mạc treo không xoắn. Bấm máy, tháo máy đúng yêu cầu kỹ thuật. Kiểm tra hai đầu cắt trên máy.

Kiểm tra miệng nối, khâu lại mạc treo - phúc mạc tiểu khung.

Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi, rút và đóng các lỗ trocar.

Lưu ý trong quá trình thực hiện cần đẩy toàn bộ phần trực tràng bị sa ra ngoài, ống hậu môn vào trong. Việc thực hiện cắt nối đại - trực tràng sao cho vừa đủ, không quá căng nguy hiểm cho miệng nối; không quá dài, nguy cơ sa trực tràng tái phát. 

THEO DÕI 

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật Đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tham khảo Quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn.