Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái + nạo vét hạch

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái + nạo vét hạch

ĐẠI CƯƠNG

Cắt đại tràng trái kèm nạo vét hạch là phẫu thuật cắt bỏ nửa đại tràng ngang bên trái, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông cùng mạc treo và hạch vùng Tương ứng. Lập lại lưu thông Đường tiêu hóa bằng nối đại tràng -đại tràng. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.

CHỈ ĐỊNH

Cắt đại tràng trái kèm nạo vét hạch chỉ định trong trường hợp ung thư bên trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông 1/3 trên.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh không cho phép thực hiện phẫu thuật.

Người bệnh và thân nhân không đồng ý phẫu thuật.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức, dụng cụ viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng. 

Phương tiện: 

Bộ đại phẫu tiêu hóa, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, dao mổ điện và hàn mạch (Ligasure, …), phương tiện khâu nối máy.

Người bệnh:

Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng của người bệnh, về phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh. 

Tối hôm trước ngày phẫu thuật: làm sạch khung đại tràng bằng thụt tháo hoặc bằng thuốc.

Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống; đi tiểu trước khi lên bàn mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Tư thế: nằm ngửa, đặt sonde bàng quang.

Kỹ thuật:

Đặt trocar: Một trocar 10 mm ở rốn cho kính soi, trocar 10 mm ở ¼ bụng dưới phải, trocar 5 mm ở hông phải và trái. Số lượng và vị trí trocar có thể thay đổi tùy theo phẫu thuật viên và yêu cầu cụ thể của phẫu thuật.

Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng. 

Cắt đại tràng trái:

Nạo hạch và thắt tận gốc các bó mạch: nhánh trái động mạch đại tràng giữa, bó mạch đại tràng trái, bó mạch mạc đại tràng chậu hông, bó mạch mạc treo tràng dưới tùy theo yêu cầu phẫu thuật.

Di động đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông. 

Có thể thực hiện cắt nối bên trong ổ bụng với máy khâu nối hoặc mang đại tràng trái ra ngoài qua vết mổ nhỏ (3-4 cm) quanh rốn để thực hiện cắt nối.

Cắt đoạn đại tràng, mạc treo và hạch vùng tương ứng.

Tái lập lại lưu thông Đường tiêu hóa:

Thực hiện miệng nối đại-đại tràng bằng khâu tay hoặc máy khâu nối.

Trong trường hợp không thể tái lập một thì, mở hậu môn nhân tạo.

Dẫn lưu rãnh đại tràng trái.

Đóng bụng.

THEO DÕI

Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác.

Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.

Theo dõi lượng dịch xuất nhập.

Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh, duy trì cân bằng lượng dịch xuất nhập.

Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

Săn sóc vết mổ: thay băng vết mổ. Khi có hiện Tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. 

XỬ TRÍ TAI BIẾN 

Trong phẫu thuật

Cắt niệu quản: nếu không mất đoạn nhiều có thể nối lại ngay và đặt sonde JJ. Nếu bị mất đoạn nhiều thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. 

Cắt bó mạch sinh dục: Cột/clip hai đầu bị đứt của bó mạch sinh dục.

Sau phẫu thuật

Chảy máu trong ổ bụng: phải phẫu thuật lại ngay.

Viêm phúc mạc do xì miệng nối: phẫu thuật lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại, rửa và dẫn lưu ổ bụng.

Áp xe tồn lưu ổ bụng:

Xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp. Các tình huống cụ thể:

Áp xe nhỏ, nông: chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hoặc tách vết mổ.

Áp xe lớn, sâu: hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay chích dẫn lưu ngoài phúc mạc.

Áp xe nằm giữa các quai ruột: phẫu thuật lại làm sạch ổ áp xe và dẫn lưu ổ bụng.

Tắc ruột sớm sau mổ: theo dõi tình trạng diễn biến, đặt sonde dạ dày, bồi hoàn nước điện giải. Mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân trong trường hợp cần thiết.