Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải + nạo vét hạch

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải + nạo vét hạch

ĐẠI CƯƠNG

Cắt đại tràng phải nạo vét hạch là phẫu thuật cắt bỏ khoảng 10cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang bên phải cùng toàn bộ mạc treo.

Lập lại lưu thông ống tiêu hóa bằng miệng nối hồi đại tràng ngang.

CHỈ ĐỊNH 

Ung thư đại tràng từ manh tràng đến đại tràng ngang.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đông máu nặng

Có các bệnh lý tim phổi nặng

U quá lớn, xâm lấn rộng

Ngoài ra ở những người bệnh  quá béo, nên cân nhắc thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng nội soi.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: 

Phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm trong Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện PTNS cắt đại tràng.

Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong Gây mê hồi sức (GMHS) phẫu thuật nội soi. 

Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.

Phương tiện:

Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi.

Các dụng cụ nội soi cơ bản.

Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa nội soi.

Hệ thống máy thở, cáp động mạch.

Bàn mổ có thể thay đổi Tư thế người bệnh  trong mổ…

Người bệnh:

Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.

Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.

Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ

Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:

Người bệnh nằm ngửa. PTV, người cầm camera và phụ phẫu thuật đứng bên trái. Dụng cụ viên đứng đối diện PTV, phía chân người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh.

Kỹ thuật:

Vị trí trocar: Trocar 1: 10mm ở Đường giữa đòn phải, trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm Đường nách trước phải ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 10 mm, đặt dưới mũi ức khoảng 2cm để đưa dụng cụ vén gan. Trocar 4: 5mm, đặt giữa trocar 1 và 3, để đưa dụng cụ phẫu thuật. -  Các Bước tiến hành: Trước tiên cần thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan khác.

Bước 1: Phẫu tích mạch đại tràng phải.

Mở mạc treo phẫu tích các mạch nuôi đại tràng phải sát gốc: nhánh phải động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động mạch hồi manh đại tràng.

Kẹp, cắt các nhánh mạch này sát gốc, bảo đảm lấy hết được toàn bộ mạc treo đại tràng Tương ứng khi cắt đại tràng phải, lấy hạch. 

Bước 2: Giải phóng đại tràng ngang và góc gan: Người bệnh  nằm đầu cao, hơi nghiêng sang trái. Bắt đầu phẫu tích từ đoạn giữa đại tràng phải đến đại tràng góc gan. 

Bước 3: Giải phóng đại tràng lên. Người bệnh  nằm đầu cao, nghiêng trái.

Phẫu thuật viên dùng tay trái kéo đại tràng phải sang trái để bộc lộ mạc Told, tay phải dùng móc điện mở mạc Told bên phải để giải phóng đại tràng lên.

Bước 4: Phẫu tích giải phóng góc hồi manh tràng: Người phụ dùng 1 panh kẹp ruột kẹp vào đáy manh tràng, nâng lên và kéo lên phía trên, sang trái. Phẫu tích giải phóng đoạn cuối hồi tràng và góc hồi manh tràng bằng móc điện hoặc dao hàn mạch. Giải phóng góc hồi manh tràng đến sát gối dưới tá tràng. 

Bước 5: Mở nhỏ cắt đại tràng và làm miệng nối, hoặc làm miệng nối trong ổ bụng bằng cách cắt hồi tràng và đại tràng ngang và nối bên bên bằng stapler. 

Khâu lại lỗ mạc treo hồi - đại tràng, hút sạch ổ bụng, đặt 01 dẫn lưu rãnh đại tràng phải. Đóng lại vết mổ và các lỗ trocar.

THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu, nước tiểu sau mổ.

Nuôi dưỡng Đường tĩnh mạch trong những ngày đầu. Kháng sinh sau mổ 5 - 7 ngày.

Cho người bệnh tập ăn cháo, sữa khi người bệnh có trung tiện và tình trạng lâm sàng ổn định.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ:

Chảy máu trong mổ: Tìm nguyên nhân để xử lý.

Tổn thương tá tràng: Xử lý theo tổn thương.

Tổn thương niệu quản: Tạo hình lại niệu quản, đặt JJ nếu cần.

Biến chứng sau mổ:

Chảy máu sau mổ: Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định. Mổ lại cầm máu khi có sốc mất máu, điều trị nội khoa không kết quả.

Ổ dịch tồn dư sau mổ: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Dẫn lưu dưới siêu âm hoặc mổ lại nếu điều trị nội không đỡ.

Bục miệng nối: Mổ lại, đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tạm thời.

Tắc ruột sau mổ: Theo dõi sát tình trạng người bệnh, điều trị nội khoa không đỡ thì cần mổ lại kiểm tra và xử lý nguyên nhân