Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải mở rộng

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải mở rộng

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải mở rộng bao gồm cắt bỏ các cuống mạnh chi phối đại tràng phải theo kinh điển cộng với lấy bỏ nhánh phải của bó mạch đại tràng giữa đảm bảo diện cắt cách khối u tối thiểu 5cm. Phẫu thuật cũng đảm bảo lấy bỏ được động mạch đại tràng giữa. Miệng nối được thực hiện giữa hồi tràng và đại tràng trái khi khối u nằm ở giữa đại tràng ngang.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định cắt đại tràng phải mở rộng thông thường đối với bệnh lý ung thư đại tràng góc gan hay ở đại tràng ngang gần góc gan. 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định phẫu thuật khi khối u ở giai đoạn T4 có xấm lấn vào các tạng lân cận, trừ trường hợp xâm lấn vào mạc nối lớn.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện: 

Phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng.

Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi. 

Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.

Phương tiện:

Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi.

Các dụng cụ nội soi cơ bản.

Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa nội soi.

Hệ thống máy thở, cáp động mạch.

Bàn mổ có thể thay đổi Tư thế người bệnh trong mổ…

Người bệnh:

Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.

Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.

Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ.

Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Phương pháp vô cảm: Người bệnh được gây mê nội khí quản. 

Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:

Người bệnh Tư thế nằm ngửa thoải mái chân thấp gấp nhẹ theo Tư thế sản khoa hoặc duỗi chân thẳng. Hai tay duỗi thẳng nằm dọc theo thân. Người bệnh được cố định vào bàn mổ bằng băng ở ngang ngực và hai đùi. 

Màn hình phẫu thuật đặt bên phải của người bệnh , phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh . Phụ đứng bên trái PTV .

Kỹ thuật:

Vị trí đặt trocar: Trocar 1: 10mm vị trí rốn. Trocar 2: 5mm trên trong cách GCTT phải 3cm. Trocar 3: 10 hoặc 12mm  bờ ngoài cơ thảng to trái chếch trên rốn. Trocar 4: 5mm trên gờ mu. Trocar 5: 5mm hố chậu trái nếu cần.

Chi tiết các Bước phẫu thuật:

Bước 1: Xoay bàn mổ đầu thấp, nghiêng trái nhẹ. Thăm dò đánh giá di căn gan, phúc mạc. Đẩy mạc nối lớn, đại tràng ngang lên tầng trên xoang bụng. Vén quai hồi tràng cuối xuống hố chậu và đẩy các quai ruột non sang bên trái. Kéo vùng hồi manh tràng sang phía trước-bên, tìm bó mạch hồi-đại tràng, tạo hai cửa sổ bên trên và dưới bó mạch này.

Bước 2: Niệu quản phải được nhận diện và đánh giá, nếu cần có thể thăm dò bằng dụng cụ không chấn thương trong khi phụ nâng mỏm cắt bó mạch hồi manh đại trùng tràng.

Bước 3: Phẫu thuật bắt đầu ở gốc động mạch hồi manh đại trùng tràng và dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tách dọc theo bó mạch đến nơi xuất phát của nó. Kẹp cắt bó mạch hồi-đại tràng bằng clip, stapler, LigaSure, SonoSure…. Cắt động mạch đại tràng phải nếu có, cắt tĩnh mạch đại tràng phải chừa lại tĩnh mạch vị mạc nối phải sát gốc tĩnh mạch Henlé. Phần mạc treo đại tràng sát với tá tràng được vén tách ra.

Bước 4: Đầu người bệnh  được nâng cao hơn nhưng bàn vẫn nghiêng trái, mạc nối lớn được giải phóng vào được hậu cung mạc nối. Mạc nối lớn được cắt theo hướng từ giữa ra ngoại vi tới động mạch vị mạc nối phải. Tách tá tràng, đầu tuỵ khỏi mạc treo đại tràng ngang.

Hình 1: Cắt bỏ mạc nối lớn

Hình 2: cắt bỏ nhánh phải của

Hình 3: Với u đại tràng góc gan, cần cắt bỏ thân động mạch đại tràng giữa động mạch đại tràng giữa

Hình 4: Cắt nửa đại tràng phải A và cắt nửa đại tràng phải mở rộng B