Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày không điển hình

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày không điển hình

ĐẠI CƯƠNG

Cắt dạ dày không điển hình hay còn gọi là cắt dạ dày hình chêm là phẫu thuật cắt bỏ 1 phần dạ dày chứa khối u.

Phẫu thuật nọi soi (PTNS) cắt dạ dày không điển hình là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi phải được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và phải chuẩn bị người bệnh thật tốt trước khi phẫu thuật.

CHỈ ĐỊNH

Các khối u dưới niêm mạc dạ dày như u cơ, GIST... nằm cách tâm vị và môn vị tối thiểu 2cm, U không quá lớn và không có xâm lấn cơ quan lân cận.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá kém.

Chống chỉ định Tương đối: Người bệnh quá già có các bệnh lý phối hợp nặng của tim mạch, hô hấp...

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa và bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Dàn máy nội soi với các phương tiện chuyên dụng, dao cắt đốt siêu âm, máy khâu nối nội soi.

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

Người bệnh:

Nội soi dạ dày - tá tràng, Xquang điện toán cắt lớp có cản quang để chẩn đoán vị trí, kích thước, liên quan các cơ quan lân cận, và đánh giá các tổn thương phối hợp.

Làm các xét nghiệm cơ bản.

Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật đảm bảo điều chỉnh tốt các rối loạn sinh hóa và hồi phục đủ lượng albumin, protide máu.

Nhịn ăn trước mổ 6 giờ.

Hồ sơ bệnh án: 

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: 

Kiểm tra hồ sơ được chuẩn bị đầy đủ và đúng người bệnh 

Kiểm tra người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Gây mê nội khí quản 

Tư thế: Người bệnh  nằm ngửa, 2 chân dạng

Kỹ thuật:

Vị trí trocar: thường đặt 5 trocar ở các vị trí sau:

Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số 1);

Hông phải: ngang rốn, cạnh Đường trắng bên (trocar 12mm - số 2), sử dụng dao siêu âm, đụng cụ khâu nối máy...;

Dưới sườn phải: phía ngoài trocar số 2 khoảng 5cm (trocar 5mm - số 3);

Hông trái: đối diện trocar số 2 (trocar 5mm - số 4);

Dưới sườn trái: đối diện trocar số 3 (trocar 5mm - số 5);

Thăm dò và đánh giá tổn thương:

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đánh giá liên quan của khối u với tâm vị và môn vị. Đối với các tổn thương nhỏ thì cần kết hợp với nội soi dạ dày trong mổ để đánh dấu vị trí khối u.

Cắt dạ dày không điển hình: tùy vị trí khối u dưới niêm dạ dày mà đi động dạ dày thích hợp.

U ở bờ cong lớn: làm sạch mạc nối lớn quanh tổn thương sau đó khâu đánh dấu vị trí tổn thương. Có thể dùng dao cắt đốt siêu âm cắt thành dạ dày cách khối u 2cm, sau đó khâu thành dạ dày lại bằng chỉ tan 1 hoặc 2 lớp, hoặc dùng 2 máy khâu nối thẳng cắt hình chêm quanh U. 

U ở đáy vị: thắt các mạch máu vị mạc nối trái và vị ngắn để di động đáy vị, làm sạch mạc nối lớn dọc theo bờ cong lớn ở đáy vị. Dùng 2 máy khâu nối thẳng cắt hình chêm quanh U.

U ở bờ cong nhỏ: làm sạch mạc nối nhỏ quanh u, cần chú ý bảo tồn thần kinh X, nếu tổn thương thần kinh X thì phải nong môn vị. Có thể dùng dao cắt đốt siêu âm cắt thành dạ dày cách khối u 2cm, sau đó khâu thành dạ dày lại bằng chỉ tan 1 hoặc 2 lớp, hoặc dùng 2 máy khâu nối thẳng cắt hình chêm quanh U. 

U ở mặt sau dạ dày: mở mặt trước dạ dày, xác định vị trí khối u ở mặt sau. Có thể dùng dao cắt đốt siêu âm cắt thành dạ dày cách khối u 2cm, sau đó khâu thành dạ dày lại bằng chỉ tan 1 hoặc 2 lớp, hoặc dùng 2 máy khâu nối thẳng cắt hình chêm quanh U. Sau đó khâu kín lại mặt trước bằng chỉ tan.

Tùy vị trí tổn thương, nếu có thể, nên khâu tăng cường Đường khâu nối máy.

Dẫn lưu và đóng bụng:

Dẫn lưu dưới gan hoặc hố lách tùy vị trí khối u.

Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar rốn.

Đóng lại các lỗ trocar.

THEO DÕI 

Theo dõi Tương tự như mọi trường hợp phẫu thuật tiêu hóa nói chung  Sau phẫu thuật sử dụng 1 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi hoàn đủ nước, điện giải, năng lượng hằng ngày. Chú ý bù đủ albumin, protide máu.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: nếu không cầm được qua PTNS, nên chuyển mổ hở.

Tổn thương lách, tụy, đại tràng ngang...tùy mức độ có thể xử lý bằng PTNS hoặc chuyển mổ mở nếu cần. Các biến chứng sau mổ :

Chảy máu sau mổ: 

Chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. 

Chảy máu Đường khâu nối, tùy mức độ có thể điều trị nội khoa, nội soi cầm máu, hoặc mổ lại nếu thất bại.

Viêm phúc mạc do bục - xì chỗ khâu dạ dày :

Mổ lại, tùy mức độ tổn thương để có hướng xử lý thích hợp.

Áp xe tồn lưu sau mổ :

Nếu áp xe khu trú, có thể điều trị nội khoa hoặc chọc dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm. Mổ lại được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại.

Nếu áp xe nằm giữa các quai ruột thì phải mổ lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.