Hướng dẫn hồi sinh sơ sinh: Giới thiệu về hồi sinh sơ sinh

Hướng dẫn hồi sinh sơ sinh: Giới thiệu về hồi sinh sơ sinh

TÓM TẮT

Tài liệu này gồm 8 bài tập trung vào hồi sinh sơ sinh (neonatal resuscitation). Sự khác biệt của hướng dẫn này so với hướng dẫn hồi sinh ở người lớn và trẻ em phản ánh sự khác biệt về các nguyên nhân ngừng tim phổi cũng như giải phẫu và sinh lý của trẻ sơ sinh so với các lứa tuổi còn lại. Những bài viết này lược dịch từ hướng dẫn của Hội Hồi sức Australia và Hội Hồi sức New Zealand năm 2016. Hướng dẫn này lại đượcđúc kết từ hướng dẫn của International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), Hướng dẫn năm 2015 của American Heart Association (AHA) cũng như Hướng dẫn năm 2015 của European Resuscitation Council. Chúng tôi, những người lược dịch, đã cố gắng đảm bảo tinh thần toàn vẹn của cuốn tài liệu, tuy nhiên cũng có một số lược bỏ hoặc thêm vào (rất hạn chế, và có tham khảo các hướng dẫn trên) cho phù hợp với điều kiện của Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

Hướng dẫn này áp dụng cho đối tượng bệnh nhân nào? 

Thuật ngữ “trẻ sơ sinh” (newborn) chỉ những trẻ từ những phút đầu tiên sau sinh. Ngược lại, thời kỳ sơ sinh (neonatal period) được định nghĩa là 28 ngày đầu sau sinh. Giai đoạn nhũ nhi (infancy) bao gồm thời kỳ sơ sinh và kéo dài đến 12 tháng sau sinh.  

Hướng dẫn này được xây dựng với mục đích áp dụng cho trẻ trong thời kỳ sơ sinh và đặc biệt là trẻ sơ sinh trong những phút đầu tiên. 

Đối tượng nào sẽ học và ứng dụng hướng dẫn này?

Có hai đối tượng:

Tất cả các nhân viên y tế đang chăm sóc, sẽ chăm sóc hoặc có khả năng tham gia vào quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh (Với các dụng cụ và trang thiết bị trong phòng hồi sức sau sinh).

Cha mẹ của trẻ (chỉ thực hiện những bước hồi sinh cơ bản bên ngoài bệnh viện).

HƯỚNG DẪN

Nhu cầu hồi sinh sơ sinh

Khoảng 85% trẻ sinh ra đủ tháng sẽ khởi phát quá trình hô hấp tự động trong vòng 10 đến 30 giây sau sinh. Khoảng 10% bé sẽ khởi phát quá trình hô hấp tự động trong quá trình lau khô và kích thích. Khoảng 3% bé sẽ tự thở sau khi được thông khí áp lực dương (positive pressure ventilation). Tuy nhiên có 2% trẻ sẽ cần phải được đặt nội khí quản (NKQ) để hỗ trợ chức năng hô hấp và khoảng 0,1% trẻ sẽ cần phải được xoa bóp tim ngoài lồng ngực và/hoặc tiêm thuốc adrenaline để có thể hoàn thành quá trình chuyển tiếp từ bào thai sang trẻ sơ sinh. Hồi sinh (resuscitation) được định nghĩa là sự duy trì hoặc tái lập sự sống bằng cách thiết lập và/hoặc duy trì đường thở thông thoáng, thở hiệu quả và tuần hoàn hiệu quả kèm theo một số chăm sóc cấp cứu khác. Đối với hầu hết trẻ sơ sinh, các thủ thuật hồi sinh được thực hiện theo một chiến lược được phân theo cấp độ nhằm hỗ trợ nỗ lực sinh lý của trẻ trong quá trình thích nghi với đời sống bên ngoài tử cung sau sinh. Chỉ có một số ít trẻ sinh ra không có biểu hiện của sự sống và do vậy mới cần phải can thiệp toàn diện nhằm cứu vãn sự sống.

Những trẻ sơ sinh đủ tháng không có hoặc có ít nguy cơ phải cần đến hồi sinh, có trương lực cơ tốt, thở hoặc khóc cần được lau khô và giữ ấm. Những thao tác này có thể được thực hiện trong lúc để trẻ trên ngực mẹ (skin-to-skin) và không nên tách bé khỏi mẹ. 

Mặc dù trước sinh chúng ta thường có thể tiên đoán được nhu cầu phải hồi sức cho một trẻ sơ sinh và trong những cuộc sinh có nguy cơ thấp thì tỉ lệ phải hồi sức thường dưới 1% nhưng vẫn có những trường hợp xảy ra ngoài dự liệu. Vì vậy cần phải luôn luôn sẵn sàng có một địa điểm phù hợp, những dụng cụ cần thiết cũng như nhân viên y tế được huấn luyện để hồi sức trẻ sơ sinh.

Sinh lý đặc biệt của trẻ sơ sinh

Quá trình chuyển tiếp từ bào thai sang đời sống bên ngoài tử cung được đặc trưng bởi một loạt các biến cố sinh lý độc đáo. Trong những biến cố này thì phổi thay đổi từ trạng thái chứa ngập nước sang trạng thái chứa khí. Lưu lượng mạch máu phổi tăng một cách đột ngột và các shunt (dòng máu nối tắt) trong tim và bên ngoài tim bị cắt đứt. 

Trong quá trình khởi phát động tác thở bình thường, trẻ sơ sinh tạo nên một áp lực âm trên phổi với mỗi lần thở vào. Trong những nhịp thở đầu tiên, áp lực này lớn hơn so với áp lực tạo ra ở những lần thở sau đó do nhu cầu phải loại trừ dịch ra khỏi đường thở và bắt đầu quá trình đưa khí vào các phế nang của phổi. Nếu trẻ sơ sinh không thể đạt được quá trình đưa khí vào phổi ban đầu thì cần phải thông khí áp lực dương với áp lực đỉnh thở vào lần đầu tiên cao hơn so với những lần thông khí sau đó.

Mức áp lực dương sử dụng thay đổi tuỳ theo từng bé tuỳ thuộc vào sự trưởng thành của phổi và việc có hay không bệnh phổi đi kèm. (Vì lý do này, áp lực ban đầu được gợi ý trong hướng dẫn ở Bài 4 chỉ là một hướng dẫn và do vậy áp lực cần phải được cá nhân hoá tuỳ theo đáp ứng của bé).

Dịch trong phổi của bào thai sẽ đi từ đường thở vào tổ chức phổi và dần dần được hấp thu chậm hơn vào tuần hoàn trong vòng vài giờ. Ở trẻ sinh non hoặc trẻ khó thở, dịch phổi có thể đi ngược từ nhu mô phổi trở lại đường dẫn khí và do vậy cần phải được làm sạch, đôi khi phải lặp lại. Áp lực dương liên tục cuối kỳ thở ra (Continuous Positive End Expiratory Pressure-CPAP) có thể giúp phòng ngừa tình trạng này.

Thông khí phổi sẽ làm giảm kháng lực mạch máu phổi và làm tăng lưu lượng máu phổi từ 5 đến 6 lần sau sinh. Ở trẻ sơ sinh khoẻ mạnh, mức ôxy sẽ tăng sau vài phút. Thông thường thì sau khoảng 5-10 phút, bão hoà ôxy của hemoglobin sẽ đạt được mức 90%. Những trẻ không có suy thai được sinh ở độ cao ngang mực nước biển sẽ có độ bão hoà ôxy máu khoảng 60% trong lúc sinh. Bách phân vị thứ 25 của độ bão hoà ôxy máu khoảng 80% ở thời điểm 5 phút sau sinh. Trẻ sơ sinh bình thường có tần số tim sau 3-4 phút dao động trong khoảng từ 110 đến 160/phút.

Thích nghi với đời sống ngoài tử cung phụ thuộc vào nhiều biến cố sinh lý tương thuộc và phối hợp với nhau vì vậy suy yếu bất kỳ một biến cố nào cũng có thể làm ảnh hưởng đến quá trình chuyển tiếp bình thường. Thông khí phổi không tốt có thể làm suy hô hấp và làm lưu lượng máu phổi không thể tăng lên như mong muốn. Nếu kháng lực mạch máu phổi không giảm xuống thì sẽ gây nên hậu quả tăng áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh được biểu hiện bằng giảm lượng máu đến phổi và hạ ôxy máu. Xuất huyết từ thai nhi trước sinh có thể làm giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ sơ sinh và gây hạ huyết áp. Nhiễm toan và hạ ôxy máu trước hoặc trong lúc sinh làm ức chế trung tâm hô hấp cũng như chức năng tim.

Ngoài những yếu tố kể trên thì trẻ sơ sinh đẻ non còn có những vấn đề đặc biệt khác nữa. Thiếu chất diện hoạt (surfactant) làm giảm giãn năng phổi. Trẻ sơ sinh đẻ non cũng có cơ hô hấp yếu hơn, các phản xạ bảo vệ đường thở chưa trưởng thành và thành ngực mong manh rất dễ biến dạng. Những trẻ sơ sinh rất non tháng và trẻ sinh mổ do không có tác động của quá trình sinh nên dịch phổi không được làm sạch và do vậy có thể quá trình thông khí phổi khó hơn trẻ sơ sinh đủ tháng được sinh qua đường âm đạo.

Ở thai kỳ già tháng thì tình trạng nước ối nhiễm phân su thường gặp hơn và trong một số trường hợp, điều này có thể gây nên suy thai. Nếu phân su đi vào dịch ối và được trẻ hít vào phổi trước hoặc trong lúc sinh gây nên một phản ứng viêm của phổi và làm tắt nghẽn đường dẫn khí. Các biến chứng hít phân su thường xảy ra ở trẻ nhỏ cân so với tuổi thai và những trẻ sinh già tháng hoặc trẻ có dấu hiệu suy thai chu sinh.

Nhiễm trùng chu sinh và các bất thường bẩm sinh là những nguyên nhân thường gặp gây cản trở quá trình thích nghi sau sinh.   

Tiên liệu nhu cầu hồi sinh 

Đội ngũ nhân viên

Mọi nhân viên y tế là những người có tham dự trong phòng sinh đều phải được huấn luyện các kỹ năng hồi sinh bao gồm: những biện pháp cơ bản để duy trì hoặc mở đường thở, thông khí qua mặt nạ/mặt nạ thanh quản và xoa bóp tim ngoài lồng ngực.

Ít nhất phải có một người chịu trách nhiệm theo dõi, chăm sóc cho mỗi bé.  

Một người được huấn luyện kỹ năng hồi sinh sơ sinh nâng cao (nghĩa là tất cả các kỹ năng vừa liệt kê ở trên cộng với đặt nội khí quản và thông khí, đặt đường truyền và sử dụng thuốc cũng như dịch hồi sức) có thể cần phải có mặt ngay cả trong trường hợp cuộc sinh có nguy cơ thấp và phải trong tư thế sẵn sàng đợi bé trong bất kỳ cuộc sinh nào có nguy cơ cao phải hồi sinh sơ sinh sau sinh.

Hướng dẫn ở phần 13.2 liệt kê các ví dụ liên quan đến thai phụ, thai nhi và các tình huống trong lúc sinh có thể đặt trẻ vào nguy cơ phải hồi sinh sau sinh. Nếu đã tiên lượng rằng trẻ sẽ phải cần hồi sinh sau sinh thì cần phải có một bác sĩ có kinh nghiệm và kỹ năng tại phòng mổ để sẵn sàng xử trí.  

Huấn luyện

Cần phải có các chương trình huấn luyện có tổ chức để xây dựng và duy trì những tiêu chuẩn, kỹ năng và khả năng làm việc nhóm trong hồi sức sơ sinh. Đây là vấn đề có tính cốt lõi cho các nhân viên y tế và các bệnh viện có khoa sản.

Trang thiết bị

Không phải lúc nào chúng ta cũng có thể tiên đoán được rằng một trẻ có chắc chắn cần phải được hồi sinh ngay sau sinh hay không. Do vậy, cần phải luôn sẵn có một bộ dụng cụ hồi sinh sơ sinh hoàn chỉnh cho mọi cuộc sinh dù là nguy cơ thấp. Các dụng cụ này cần phải được kiểm tra thường xuyên để đảm bảo đủ số lượng và công năng. Một danh sách các dụng cụ được đề nghị được trình bày trong phân cuối của guideline này. 

Giao tiếp

Việc chuẩn bị cho một cuộc sinh có nguy cơ cao đòi hỏi phải có sự giao tiếp thông tin một cách rõ ràng và chính xác giữa bộ phận chăm sóc mẹ (BS sản khoa và nữ hộ sinh) và bộ phận chăm sóc con (BS nhi và điều dưỡng nhi). Thông tin này phải bao gồm tất cả các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc hồi sinh và xử trí trẻ sơ sinh như: 

Các tình trạng bệnh của mẹ 

Chẩn đoán trước sinh 

Đánh giá tình trạng ổn định của thai nhi. 

Môi trường hồi sinh

Nhiệt độ

Trẻ sơ sinh có nguy cơ hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt do vậy việc phòng ngừa mất nhiệt cũng như sưởi quá nóng đều đóng vai trò quan trọng. Hạ thân nhiệt làm tăng tiêu thụ ôxy và cản trở quá trình hồi sinh thành công. Trẻ phải được chăm sóc trong môi trường ấm. Đối với trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng thì việc lau khô trẻ, loại bỏ các vải ướt khỏi trẻ sẽ làm giảm mất nhiệt. Nếu không phải hồi sinh thì có thể giữ ấm trẻ bằng chính nhiệt từ cơ thể mẹ bằng cách đặt trẻ tiếp xúc trực tiếp trên ngực hoặc bụng mẹ ở tử thế đảm bảo được thông thoáng đường thở và quấn cả hai bằng mền hoặc khăn ấm. Nếu trẻ cần được hồi sinh thì đặt trẻ dưới một giường sưởi ấm trước đó hoặc nếu trước đó chưa chuẩn bị thì cần dùng các nguồn nhiệt khác để sưởi ấm trẻ. 

Trẻ không bị ngạt dù tuổi thai như thế nào thì cần được duy trì thân nhiệt từ 36,5 đến 37,5° C.

Thân nhiệt trẻ sơ sinh ngay thời điểm nhập vào đơn vị sơ sinh là một yếu tố tiên lượng quan trọng của dự hậu và do vậy cần phải được ghi nhận chính xác. Đây cũng là một yếu tố phản ánh chất lượng điều trị trước đó. Hạ thân nhiệt làm tăng nguy cơ tử vong. Có chứng cứ cho thấy tử vong tăng tương ứng với mức độ hạ thân nhiệt, cứ mỗi 1^oC dưới 36,5^oC ngay lúc nhập vào đơn vị sơ sinh thì tỉ lệ tử vong tăng lên 28%.

Hạ thân nhiệt ngay thời điểm nhập viện cũng đi kèm với dự hậu hô hấp xấu và tăng nguy cơ hạ calci máu, nhiễm trùng sơ sinh muộn và xuất huyết trong não thất.  

Tăng thân nhiệt 

Chưa có nghiên cứu nào khảo sát tác động của tăng thân nhiệt sau hồi sức sơ sinh. Tuy nhiên, những trẻ có mẹ bị sốt (>38^oC) có nguy cơ tử vong, suy hô hấp chu sinh, co giật sơ sinh và bại não tăng.

Các trang thiết bị và thuốc cần thiết cho hồi sinh sơ sinh tại phòng sinh

Các trang thiết bị và thuốc hồi sức cần phải luôn sẵn có ở những khu vực phòng sinh và phòng hồi sức sơ sinh. Cần phải kiểm tra trang thiết bị thường xuyên theo quy định của bệnh viện và trước mỗi lần chuẩn bị hồi sinh để đảm bảo số lượng cũng như công năng. Cần phải có bảng kiểm in rõ rằng cho từng bộ dụng cụ cũng như từng loại thuốc. 

Việc chuẩn bị trước những bộ dụng cụ chuẩn có đủ các dụng cụ cần thiết để thực hiện thủ thuật sẽ tiết kiệm rất nhiều thời gian cho thủ thuật như đặt cathter tĩnh mạch rốn cấp cứu.

Các dụng cụ và thuốc khuyến cáo 

Dụng cụ chung

Một bề mặt hồi sức nằm ngang, cứng 

Đèn sưởi ấm trên đầu

Ánh sáng cho cả khu vực hồi sinh

Đồng hồ có đếm giây 

Khăn được làm ấm hoặc các dụng cụ vải tương tự để quấn 

Túi hoặc tấm polyethylene đủ lớn để có thể quấn trẻ sơ sinh đẻ non < 1500gram

Ống nghe, tốt nhất là có cỡ sơ sinh

Máy đo bão hoà ôxy qua mạch nảy có probe sơ sinh.

Dụng cụ để xử trí đường thở 

Máy hút và các ống hút (6F, 8F và 10F hoặc 12F)   

Airway miệng hầu (cỡ 0 và 00)  - Dụng cụ đặt nội khí quản:  o Đèn đặt NKQ có cỡ lưỡi nhũ nhi (00, 0, 1)  o Bóng đèn và pin dự phòng  o Ống NKQ (cỡ 2.5, 3, 3.5 và 4 mm đường kính trong, không bóng chèn) o Que stylet  o Các dụng cụ khác để cố định ống NKQ (kéo, băng dính) 

Máy đo CO₂ cuối kỳ thở ra (ETCO₂)

Dụng cụ hút phân su (nhằm hút trực tiếp bên trong ống NKQ) 

Kềm Magill cỡ sơ sinh

Mặt nạ thanh quản số 1.

Dụng cụ hỗ trợ thở 

Mặt nạ (nhiều cỡ khác nhau từ trẻ sơ sinh đẻ non đến trẻ đủ tháng)  - Dụng cụ thông khí áp lực dương:  

Ống chữ T hoặc;  o Bóng làm phồng bằng dòng khí (flow-inflating bag) có van áp lực an toàn và áp kế,

Bóng tự phồng (khoảng 240 ml) có túi dữ trữ ôxy có thể tháo lắp được.

Khí: 

Nguồn khí ôxy (qua bình làm ẩm có lưu lượng tối đa lên đến10 lít/phút) có lưu lượng kế và dây thở ôxy 

Nguồn khí khác kèm với bình trộn khí

Ống sonde dạ dày để làm xẹp dạ dày (cỡ 6F& 8F).

Các dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn 

Bộ đặt catheter tĩnh mạch rốn kèm catheter cỡ 5F.  

Bộ đặt tĩnh mạch ngoại biên 

Dung dịch sát khuẩn da phù hợp với trẻ sơ sinh

Băng dán/ dụng cụ để cố định catheter TM rốn/cannula TM ngoại biên 

Bơm tiêm và kim

Kim tiêm trong xương dài 50 mm.

Thuốc và dịch truyền

Adrenaline nồng độ 1:10 000 (0,1 mg/l)

Natri chloride 0,9% 

Với trẻ có biểu hiện thiếu máu nặng cần phải chuẩn bị máu phù hợp 

Dụng cụ ghi chép 

Có bảng ghi chép hồi sinh chuyên dùng