Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm phổi không điển hình ở trẻ em

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm phổi không điển hình ở trẻ em

BS.Nguyễn Thị Thu Nga

ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa hai bên phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi.

Vi khuẩn không điển hình (VKKĐH) là một trong các nhóm căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em. Loại vi khuẩn này có cấu trúc không có vách tế bào, chỉ có một màng bào tương mỏng xung quanh, không bắt màu khi nhuộm gram. Kháng sinh thông thường tác động lên vách tế bào không có tác dụng trên nhóm vi khuẩn này. 

NGUYÊN NHÂN

Các loại VKKĐH gây viêm phổi ở trẻ em:

Mycoplasma pneumonia: gặp 7-20% các ca viêm phổi cộng đồng ở lứa tuổi  5-14. 

Chlamydia pneumonia: chiếm 1-2 % các ca viêm phổi cộng đồng ở trẻ lớn, bệnh thường nhẹ.

Legionella pneumonia: ít gặp, chiếm 1% các ca viêm phổi cộng đồng, thường gặp trên trẻ có yếu tố nguy cơ như suy giảm miễn dịch, loạn sản phế quản phổi, hoặc dùng Corticoid kéo dài. 

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Khởi phát sốt nhẹ, âm ỉ, giai đoạn toàn phát có thể sốt cao, rét run, mệt mỏi.

Ho thường nổi bật, ho nhiều, ho khan thành cơn, sau ho có đờm.

Trẻ lớn có thể kèm đau ngực, đau cơ, ngứa họng, khàn tiếng.

Các triệu chứng khác: khò khè, khó thở thường gặp ở trẻ nhỏ

Triệu chứng thực thể: nghe phổi có thể có rales ẩm, rales ngáy rít, hoặc không nghe thấy rales. 

Tổn thương ngoài phổi như: tổn thương màng phổi, phát ban ngoài da, rối loạn tiêu hóa, tổn thương tim mạch, thần kinh, viêm đa khớp v.v... có thể là dấu hiệu gợi ý viêm phổi do VKKĐH.

Cận lâm sàng

Xquang: hình ảnh đa dạng, có thể gặp tổn thương lan tỏa, hình lưới, kẽ; mờ không đều lan tỏa; hoặc đám mờ tập trung; tràn dịch màng phổi ít gặp.

Các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên:

PCR, realtime PCR: độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Xét nghiệm kháng thể IgM (antibody) thường tăng trong máu ngày thứ 7-9 sau nhiễm trùng, duy trì đỉnh cao gấp 4 lần sau 3-4 tuần.

Test bổ thể cố định (complement fixation test- CF test): cho kết quả kháng thể IgM và IgG sớm hơn (chủ yếu IgM).

Tìm kháng nguyên (Antigen): thông qua phản ứng miễn dịch gắn men kháng nguyên- kháng thể (antigen capture- enzyme immunoassay Ag- EIA).

Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trực tiếp: cho kết quả muộn sau 2-3 tuần, do đó thường ít được chỉ định.

Các xét nghiệm khác:

Xét nghiệm huyết học: số lượng bạch cầu không tăng hoặc tăng nhẹ, CRP thường tăng.

Các xét nghiệm sinh hóa ít có biến đổi, khi có suy thở nặng, đo khí máu sẽ thấy pH có thể giảm, paCO2 tăng, paO2 giảm, SaO2 giảm.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định viêm phổi theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế: ho, sốt, kèm theo thở nhanh theo lứa tuổi.

Yếu tố dịch tễ: theo mùa, vùng dịch, lứa tuổi (3- 15 tuổi); biểu hiện lâm sang: diễn biến âm ỉ sau tăng dần, ho khan theo cơn, Xquang tổn thương kẽ hoặc đám mờ tập trung có giá trị gợi ý.

Chẩn đoán xác định căn nguyên VKKĐH: tìm được bằng chứng đoạn AND của vi khuẩn (PCR) và/ hoặc xét nghiệm huyết thanh học kháng thể dương tính.

Phân loại thể bệnh

Viêm phổi nặng do vi khuẩn không điển hình

Chưa có thang điểm phân loại rõ mức độ viêm phổi do VKKĐH. Dựa vào thang điểm chẩn đoán viêm phổi nặng của hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ, chẩn đoán khi:

Có 1 tiêu chuẩn chính trở lện:

Cần thông khí nhân tạo.

Sốc nhiễm khuẩn

Hoặc có 2 trong các dấu hiệu sau:

Rút lõm lồng ngực

Thở nhanh

Ngừng thở

Rối loan ý thức

Hạ huyết áp

Tràn dịch màng phổi

Sp02 < 90% thở khí trời

Tỷ lệ Pa02/Fi02 < 250

Thâm nhiễm nhiều thuỳ phổi.

Viêm phổi do VKKĐH: không có dấu hiệu bệnh viêm phổi nặng

Chẩn đoán phân biệt

Viêm phổi do vi khuẩn điển hình.

Viêm phổi do virus.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Chống suy hô hấp.

Cung cấp đủ nước và điện giải.

Điều trị hỗ trợ: Hạ sốt, cung cấp đủ dinh dưỡng, calo theo nhu cầu - Điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh.

Điều trị kháng sinh

Lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm Macrolide đường uống hoặc tĩnh mạch, lựa chọn một trong các kháng sinh sau:

Erythromycin: 30-50 mg/kg/ngày x 10 ngày- 14 ngày.

Azithromycin: 10 mg/kg/ ngày đầu, sau đó 5 mg/kg/ ngày x 4 ngày sau

Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia 2 lần x 10-14 ngày

Lựa chọn thay thế cho trẻ trên 8 tuổi: nhóm Tetracycline: 

Tetracycline: 20-30 mg/kg/ngày chia 2 lần x 7- 10 ngày

Hoặc  Doxycycline: 2-4 mg/kg/ngày chia 2 lần x 7- 10 ngày

Bệnh nhân viêm phổi nặng do VKKĐH hoặc viêm phổi do VKKĐH thất bại với nhóm Macrolide (bệnh nhân không hết sốt sau 48h,và/ hoặc suy hô hấp nặng, và/ hoặc tổn thương phổi nặng).

Chuyển kháng sinh sang nhóm Quinolone với trẻ lớn:  20 mg/kg/ngày chia 2 lần ở trẻ < 5 tuổi; 10 mg/kgx 1 lần/ ngày ở trẻ trên 5 tuổi

Corticoid trong trường hợp có tổn thương ngoài phổi (xét nghiệm gợi ý LDH> 410 IU/ml, IL- 18 > 1000 pcg/ml): Methylprednisolon: 10 mg/kg/24 h TMC x 3 ngày

Gammaglobulin

Lọc máu, Ecmo

PHÒNG BỆNH

Phòng bệnh đặc hiệu: hiện chưa có vacxin phòng bệnh đặc hiệu.

Phòng bệnh không đặc hiệu chủ yếu dựa vào chăm sóc đủ dinh dưỡng,tiêm chủng đủ theo lịch, tránh ô nhiễm môi trường, tránh nhiễm lạnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phác đồ điều trị viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em. Bệnh viện Nhi Trung ương. Ban hành kèm theo quyết định số: 344/BVN – TCCB ngày 28/03/2013 của giám đốc Bệnh viện Nhi trung ương

Manju Salaria, Assistant Professor, Post Graduate Institute of Medical Sciences and Research, Chandigarh 160 012, India. Atypical pneumonia in children. Indian Pediatrics 2002; 39:259-266  

Naoyuki Miyashita, MD, PhD, et al . Management of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia: Utility of measuring serum lactate dehydrogenase level. Journal of Infection and Chemotherapy. J Infect Chemother 20 (2014) 270-273.