Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Lao màng não

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Lao màng não

TS.Đào Hữu Nam

ĐỊNH NGHĨA

Lao màng não (Tuberculous meningitis) là bệnh cảnh do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra tổn thương ở màng não và não. 

Lao màng não là một trong những thể bệnh hay gặp trong nhóm mắc lao trẻ em, chiếm khoảng 5% các ca bệnh lao ngoài phổi và tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ dưới 4 tuổi, đặc biệt là trẻ sống trong gia đình có người mắc bệnhlao phổi và trẻ nhiễm HIV. Lao màng não ở trẻ em là một trong những thể lao nặng nhất, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh cao. Ở các nước phát triển tình hình bệnh lao đã giảm nhiều, tỷ lệ mắc lao màng não còn rất thấp. Trái lại ở Việt Nam hiện nay tình hình mắc bệnh này còn khá phổ biến.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Sốt kéo dài, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, giảm chơi đùa, chán ăn/không tăng cân/sụt cân/suy dinh dưỡng.

Hội chứng màng não: đau đầu, nôn, cổ cứng, thóp phồng, vạch màng não, kernig (+).

Các dấu hiệu tổn thương thần kinh khác: giảm hoặc mất ý thức, co giật, tăng trương lực cơ, tổn thương các dây thần kinh sọ (rối loạn vận nhãn, liệt mặt,…).

Tiền sử

Tiền sử tiếp xúc gần gũi với người bị bệnh lao phổi, trong vòng 1-2 năm gần đây.

Tiền sử có các triệu chứng lâm sàng nghi lao đã được điều trị nhưng triệu chứng không hoặc ít cải thiện, nhanh tái phát.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm dịch não tủy: trong lao màng não dịch não tủy thường thay đổi với các tính chất sau:

Áp lực thường tăng, trong, có màu hơi ánh vàng. Những trường hợp nhẹ có thể vẫn trong như bình thường. Một số trường hợp có thể vẩn đục do tăng nhiều tế bào.

Protein tăng.

Tế bào dịch não tủy tăng, chủ yếu là tế bào lympho.

Glucose thường giảm, muối thường giảm.

 

Tìm vi khuẩn lao trong dịch não tủy: kỹ thuật PCR, Xpert MTB/RIF dịch não tủy.

Các xét nghiệm khác

Chụp CT scanner sọ não: hình ảnh giãn não thất.

Các hình ảnh tổn thương nghi lao trẻ em thường gặp trên phim Xquang ngực thường quy: hạch rốn phổi, nốt đông đặc nhu mô phổi, nốt kê, hang lao, hình ảnh tràn dịch màng phổi, màng tim, hình ảnh dày rãnh liên thùy phổi, có thể kèm theo hình ảnh tràn dịch khu trú.

Những trường hợp chẩn đoán bệnh khó có thể làm một số xét nghiệm tìm tổn thương lao đang có ở các cơ quan khác:

Chọc hạch làm giải phẫu bệnh.

Chụp CT scanner lồng ngực tìm hạch rốn phổi, tổn thương đông đặc nhu mô phổi.

Xét nghiệm nhiễm lao: test da hoặc Quantiferon dương tính cho biết trẻ đã nhiễm lao nhưng không khẳng định trẻ đang mắc lao. Các xét nghiệm này âm tính cũng chưa loại trừ trẻ có mắc lao.

Xét nghiệm máu: thường có hạ natri máu.

Chẩn đoán xác định

Khi tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy hoặc có tổn thương lao kê ở các cơ quan khác là tiêu chuẩn vàng.

Những trường hợp các yếu tố chẩn đoán không đủ và rõ ràng để khẳng định chẩn đoán cần theo dõi diễn biến của bệnh trong điều trị để củng cố chẩn đoán.

Chẩn đoán lao màng não theo Bô Y tế Việt Nam ̣2015) 

Lâm sàng: 

Có Hội chứng não hoặc màng não: đau đầu, buồn nôn, nôn, táo bón,

Kernig, cổ cứng, vạch màng não…

Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khu trú . Các tổn thương tủy sống có thể gây liệt 2 chi dưới (liêt cự ́ng hoăc ̣ liêt mềṃ         ).

Cận lâm sàng: có 2 trong 3 tiêu chuẩn

DNT: protein > 0,5 g/l, tế bào ≥ 6 TB/mm3, đường có thể giảm hoăc ̣ bình thường, phản ứng Pandy dương tính - Tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong DNT bằng các phương pháp :

soi trực tiếp, nuôi cấy, PCR, GeneXpert.

Có tổn thương lao phổi trên X quang 

Nuôi cấy vi khuẩn âm tính, nấm âm tính trong DNT   .

Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng não do các nguyên nhân khác: vi khuẩn, virus, áp xe não, u não,…

ĐIỀU TRỊ 

Nguyên tắc điều trị

Điều trị sớm ngay sau khi có chẩn đoán xác định.

Điều trị nội trú ở những cơ sở có đủ phương tiện cấp cứu hồi sức.

Phối hợp nhiều thuốc (4 đến 5 loại) và liều cao công hiệu ở giai đoạn tấn công, thời gian điều trị đủ dài (1 năm).

Điều trị cụ thể

Phác đồ B2: 2RHZS/10RH.

Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc R, H, Z, S dùng hàng ngày.

Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày.

Corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên. Liều dexamethasone như sau:

Tuần 1: Liều 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Tuần 2: liều 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Tuần 3: liều 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Tuần 4: liều 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày.

Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống Prednisolone với liều bắt đầu 4mg và giảm 1mg sau 7 ngày trong vòng 4 tuần.

Chú ý: Cần cân nhắc kỹ và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ của corticosteroid.

Điều trị hỗ trợ các chức năng sống, cân bằng điện giải và nâng cao dinh dưỡng.

Đặt dẫn lưu não thất ra ngoài nếu có giãn não thất gây tăng áp lực nội sọ.

Giai đoạn di chứng: Châm cứu, lý liệu pháp, phục hồi chức năng.

PHÒNG BỆNH

Tiêm phòng BCG cho trẻ em, phát hiện sớm và điều trị tốt cho các thể lao tiên phát đặc biệt là lao sơ nhiễm và lao phổi là biện pháp chủ động, tích cực nhất để làm giảm mắc lao màng não.

Chẩn đoán sớm bệnh, điều trị đúng phương pháp và tích cực là biện pháp có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng của lao màng não.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2018). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3126/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế), Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2018.

Bộ Y Tế - CTCLQG (2015), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao.

H. Organization (2014), Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children.