Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh vảy nến (Psoriasis)

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh vảy nến (Psoriasis)

BSCKII.Nguyễn Thị Kim Oanh

ĐẠI CƯƠNG

Vảy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng suốt đời. Bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới. Tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm khoảng 2-3% dân số tùy theo từng khu vực. Dưới 1% tổng số trường hợp khởi phát ở giai đoạn sơ sinh, 37% phát triển thương tổn trước 20 tuổi.

CĂN SINH BỆNH HỌC

Yếu tố di truyền

Bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLA-B13, B17, BW57 và CW6.

Cơ chế miễn dịch 

Có sự thay đổi miễn dịch ở bệnh nhân vảy nến. Các tế bào miễn dịch được hoạt hóa tiết các hoạt chất sinh học có tác dụng thúc đẩy tăng sinh, là rối loạn quá trình biệt hóa tế bào sừng.

Các yếu tố thuận lợi

Khởi phát bệnh gặp nhiều nhất vào khoảng 20-40 tuổi

Tiền sử mắc các bệnh mãn tính, chấn thương, nhiễm khuẩn 

Những Stress gây suy sụp về thể chất và tinh thần

Sử dụng thuốc: đặc biệt là corticoid, thuốc sốt rét, các đông, nam dược không rõ nguồn gốc.

Rối loạn nội tiết, chuyển hóa…

LÂM SÀNG

Triệu chứng

Thương tổn da

Điển hình là những dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, trên phủ vảy da dễ bong. Thường gặp ở chỗ tỳ đè, vùng hay bị cọ sát như khuỷu tay, đầu gối, mấu chuyển, mặt duỗi các chi, chỗ bị sang chấn hay vết bỏng, sẹo, vết cào gãi gọi là dấu hiệu Kobner. Thương tổn có khuynh hướng đối xứng.

Đặc điểm của dát: màu đỏ hoặc hồng, ấn kính mất màu; hình tròn hoặc bầu dục hoặc hình nhiều vòng cung.

Đặc điểm của vảy da: khô, gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, dễ bong, màu trắng đục như xà cừ hoặc màu xỉn.

Cạo vảy theo phương pháp của Brocq: dùng thìa nạo cùn(curette) cạo trên thương tổn vảy nến từ vài chục đến hàng trăm lần thì thấy: đầu tiên là vảy da bong thành lát mỏng có màu trắng đục; tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi là màng bong); dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn, bóng, có những điểm rớm máu gọi là hạt sương máu(signe d‘ Auspitz).

Vảy nến thể giọt

Thương tổn móng

Chiếm khoảng 30-50% tổng số bệnh nhân vảy nến, thường kèm với tổn thương da ở đầu móng hoặc rải rác ở toàn thân. Các thương tổn móng thường gặp là:mặt móng có những chấm lõm, hoặc những vân ngang, có những đốm trắng. Bong móng ở bờ tự do, quá sừng dưới móng, dầy móng và mủn.

Thương tổn khớp

Chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân vảy nến. Gồm các biểu hiện: đau các khớp, hạn chế và viêm một khớp.

X-quang thấy hiện tượng mất vôi ở đầu xương; hủy hoại sụn, xương; dính khớp.

Thương tổn niêm mạc

Thường gặp ở niêm mạc qui đầu là những vết màu hồng, không thâm nhiễm, giới hạn rõ, ít hoặc không có vảy, tiến triển mãn tính.

Ở lưỡi giống lưỡi hình bản đồ, hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy. Ở mắt hình ảnh viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt.

Các thể lâm sàng

Thể thông thường

Theo kích thước và số lượng tổn thương:

Vảy nến thể chấm hoặc thể giọt thương tổn có kích thước dưới 1cm

Vảy nến thể đồng tiền thương tổn có kích thước từ 1-3cm

Vảy nến thể mảng thương tổn có kích thước 5-10cm, ít gặp ở trẻ em

Theo vị trí giải phẫu:

Vảy nến ở các nếp gấp hay vảy nến đảo ngược

Vảy nến ở da đầu và ở mặt

Vảy nến lòng bàn tay, bàn chân

Vảy nến của các móng                  

Thể đặc biệt

Vảy nến thể mủ

Thể mủ khu trú: ở lòng bàn tay, bàn chân là thể của Barber; thể khu trú ở đầu ngón tay, ngón chân còn gọi là viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau.

Thể lan tỏa, điển hình là thể lan tỏa nặng của Zumbusch. Bệnh bắt đầu xảy ra đột ngột sốt 40ºC, xuất hiện những mảng dát đỏ trên da lành.Trên những mảng dát đỏ xuất hiện mụn mủ nhỏ bằng đầu đinh ghim, trắng đục nằm nông dưới lớp sừng, hiếm khi đứng riêng rẽ, thường nhóm lại. Xét nghiệm mụn mủ thường không tìm thấy vi khuẩn.

Vảy nến đỏ da toàn thân: thường là biến chứng của vảy nến thông thường, đặc biệt là do dùng corticoid toàn thân.

Vảy nến trẻ em: tất cả vảy nến thông thường ở người lớn có thể gặp ở trẻ em. Tuy nhiên, vảy nến ở trẻ em có thể gặp một số hình thái đặc biệt:

Vảy nến cấp thể giọt: thể này rất thường gặp, nó thường kế tiếp sau 1 bệnh nhiễm trùng mũi họng, đôi khi sau khi tiêm vaccin.

Vảy nến ở trẻ sơ sinh: phổ biến nhất ở khu vực tã lót, đặc trưng dát đỏ, có vảy trắng,ranh giới rõ, liên quan đến nếp gấp da. Cũng có thể có tổn thương ở mặt, da đầu, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Có thể nhanh chóng tiến triển thành bệnh đỏ da toàn thân. 

MÔ BỆNH HỌC

Đặc trưng là hình ảnh á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm nhiễm viêm.

CHẨN ĐOÁN 

Chẩn đoán xác định

Thương tổn da: dát đỏ giới hạn rõ với da lành, trên phủ vảy trắng dễ bong.

Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính.

Hình ảnh mô bệnh học (khi thương tổn lâm sàng không điển hình).

Chẩn đoán phân biệt

Giang mai thời kỳ thứ II: sẩn màu hồng, thâm nhiễm, xung quanh có vảy trắng. Cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính, phản ứng huyết thanh giang mai dương tính.

Vảy phấn hồng: mảng da đỏ hình tròn hoặc hình bầu dục, có vảy phấn nổi cao so với trung tâm, các vùng đầu, mặt, bàn tay bàn chân thường không có  thương tổn, bệnh sẽ khỏi trong vòng 4 đến 8 tuần.

Viêm da tiết bã: mảng vảy màu vàng, dính nhờn trên nền da đỏ lan tỏa vùng đầu,  trán, rãnh mũi má, hai cung mày, sau tai.

Nấm da đầu: bong vảy khô, da đầu đỏ, ngứa, gây nên rụng tóc từng mảng. Xét nghiệm nấm (+).

ĐIỀU TRỊ

Chiến lược:

gồm 2 giai đoạn

Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tại chỗ, toàn thân hoặc phối hợp cả hai nhằm xóa sạch tổn thương.

Giai đoạn duy trì sự ổn định, giữ cho bệnh không bùng phát. Điều quan trọng là phải tư vấn cho bệnh nhân (hoặc người nhà bệnh nhân) hiểu rõ về bệnh vảy nến để phối hợp với thầy thuốc khi điều trị cũng như dự phòng bệnh bùng phát.

Điều trị tại chỗ

Các thuốc bạt sừng bong vảy, chống viêm:

Mỡ salicylic 3-5 %

Kem dưỡng ẩm có vai trò trong việc bình thường hóa sự tăng sinh, có tác dụng chống viêm bằng các chất béo sinh lý.

Kem, mỡ corticoid vẫn là phương pháp điều trị bệnh vảy nến hàng đầu tại chỗ, có tác dụng kháng viêm chống tăng sinh, giảm ban đỏ và giảm ngứa (dùng thời gian ngắn khoảng 1-2 tuần).

Calcipotriol (dẫn chất của vitamin D3): Daivonex

Quang trị liệu (phototherapy): được ưu tiên ở trẻ lớn và thanh thiếu niên có bệnh vừa phải đến bệnh nặng. Khi các phương pháp điều trị tại chỗ đã thất bại. 

Điều trị toàn thân: cho bệnh nặng

Methotrexate (MTX): liều mỗi tuần 0,2-0,4mg/kg, uống, thời gian điều trị kéo dài trên 6 tuần.

Acitretin là 1 retinoid nên được bắt đầu và duy trì liều ở mức hoặc dưới 0,5-1mg/kg/ngày.

Cyclosporin A: tác dụng ức chế miễn dịch, liều 1-2mg/kg/ngày

Các thuốc trên có nhiều tác dụng không mong muốn như gây quái thai, rối loạn chức năng gan, thận, giảm bạch cầu...Vì vậy, cần thận trọng khi chỉ định và phải theo dõi nghiêm ngặt trong quá trình điều trị.

Hoạt chất sinh học: bản chất là các protein kháng thể có tác dụng chống viêm bằng cách ức chế tế bào lympho T, yếu tố TNF-alpha và interleukin của hệ thống miễn dịch trong quá trình viêm. Một số chất sinh học được nghiên cứu điều trị bệnh vảy nến ở trẻ em có hiệu quả như: etanercept và infliximab. Nhược điểm là đắt tiền, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ung thư và các biến chứng khác.

Nâng cao thể trạng: các vitamin B, C…

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

Bệnh tiến triển từng đợt, xen kẽ những đợt bùng phát là thời kỳ tạm lắng.  Vì vậy, khi sạch thương tổn cũng không thể coi là bệnh đã khỏi hoàn toàn.

Biến chứng

Chàm hóa, lichen hóa, bội nhiễm

Đỏ da toàn thân

Vảy nến thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp.

TƯ VẤN

Vảy nến là bệnh mãn tính, tiến triển từng đợt, có ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Gia đình cần có một chế độ điều trị hợp lý nhằm tránh được các tiến triển xấu cũng như các biến chứng của bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Susan BM (2005), “Psoriasis”, Illustrated Manual of Pediatric Dermatology, pp 33-36.

Neerja P (2013), “Infantile psoriasis treated successfully with topical calcipotriene”, Our Dermatol Online, 4(2): 205-207.

Trần Văn Tiến (2017), “Bệnh vẩy nến”, Bệnh học da liễu tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr 103-113.

Paller AS, Siegfried EC, Langley RG, et al (2008), “Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis”, N Engl J Med, 358, 241–51.

Nanette BS (2009), “Pediatric psoriasis: an update”, Ther Clin Risk Manag, 5: 849–856.