Bài giảng nhi khoa:Hội chứng thận hư vô căn ở trẻ em

Bài giảng nhi khoa:Hội chứng thận hư vô căn ở trẻ em

PGS.TS. Trần Thị Mộng Hiệp

ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Định nghĩa HCTH

HCTH là tình trạng:

Tiểu đạm:

Đạm niệu /24 giờ > 50mg/kg/ngày 

Protêin (mg)/creatinine (mg) > 3, trên 1 mẫu nước tiểu

Giảm Albumin/máu:

Albumin/máu < 30 g/l

Một số khái niệm 

HCTH đơn thuần được định nghĩa khi không có tiểu máu, cao huyết áp, suy thận . Hội chứng viêm thận cấp được định nghĩa khi có tiểu máu đại thể, cao huyết áp, suy thận cấp.

HCTH có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận khác nhau, bài giảng này chỉ đề cập phần: HCTH vô căn (bệnh thận hư). 

HỘI CHỨNG THẬN HƯ VÔ CĂN - CƠ CHẾ BỆNH SINH 

Cơ chế do thay đổi tính thấm màng đáy cầu thận: người ta ghi nhận vai trò của túc bào (podocyte), điện tích âm (anion) trên màng đáy giữ lại protein. Trong HCTH: điện tích âm giảm, các chân túc bào bị xóa và dính lại với nhau. 

Cơ chế còn do rối loạn hệ thống miễn dịch (vai trò của cytokine, TB lympho) và có thể do sự hiện diện của các yếu tố lưu hành. 

Ngoài ra, về cơ địa, HCTH có liên quan đến nhóm HLA DR 7.

LÂM SÀNG

HCTH vô căn chiếm 90% các HCTH ở trẻ em < 15 tuổi, 1– 5 tuổi (70%), thường ở trẻ trai nhiều hơn ở trẻ gái (Trai/gái : 3 / 1) 

Bệnh khởi phát “đột ngột”, hiếm khi tình cờ phát hiện, với triệu chứng: 

Phù (do giữ muối-nước) ở mi mắt, chân, mắc cá, ở hông khi nằm. Phù trắng, mềm, không đau, ấn không mất

Báng bụng, khó thở, tràn dịch màng phổi, tim, phù bìu

Sốc giảm thể tích: HA kẹp, đau bụng, tay chân lạnh . Có thể khởi phát bằng triệu chứng nhiễm trùng.

Ngoài ra, triệu chứng đau bụng ở bệnh nhân HCTH có thể do:

Viêm phúc mạc

Tắc tĩnh mạch thận hoặc động mạch phổi

Giảm cung lượng tuần hoàn

Viêm tụy cấp

Loét dạ dày (do corticoid)

SINH HỌC

Tất cả các rối loạn sinh học trong HCTH được giải thích do tình trạng tiểu đạm và bao gồm các bất thường sau đây:

Tiểu đạm > 50mg/kg/ngày (Tiểu chọn lọc albumin)

Albumin máu < 25g/ l

Tiểu máu vi thể: 20% các trường hợp

Giảm Natri niệu

Protid máu < 50 g/ l, Tăng α 2 globulin, giảm gammaglobulin

Tăng cholestérol máu, tăng triglycerid máu

Natri máu bình thường hoặc giảm

Tăng kali máu nếu suy thận

Hạ calci máu toàn phần

Tăng Hct, tăng tiểu cầu, tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti- thrombine III

CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN

Sinh thiết thận được chỉ định trong các trường hợp sau đây:

HCTH kèm tiểu máu đại thể

Cao huyết áp

Giảm bổ thể

Tuổi < 1 hoặc > 10 

Triệu chứng ngoài thận của bệnh toàn thể

Không đáp ứng với điều trị corticoid

Trước điều trị Ciclosporin

GIẢI PHẪU BỆNH

Sang thương dưới kính hiển vi quang học là một trong 3 sang thương sau đây:

Sang thương tối thiểu (85%)

Xơ hóa khu trú từng phần (10%)

 (FSGS: Focal Segmental Glomerulosclerosis, HSF: Hyalinose Segmentaire Focale)

Tăng sinh trung mô lan tỏa (5%)

Sang thương dưới kính hiển vi điện tử: các tế bào có chân bị dính lại với nhau . Tiên lượng (tùy theo giải phẫu bệnh):

Sang thương tối thiểu: 90% đáp ứng với corticoid, tiên lượng tốt Xơ hóa khu trú, tăng sinh trung mô: thường kháng corticoid

BIẾN CHỨNG

Rối loạn thăng bằng nước, điện giải

Suy thận cấp

. Giảm độ lọc do giảm thể tích tuần hoàn

. Nghẽn tĩnh mạch thận 2 bên do cục máu đông

. Viêm thận kẽ (sau dùng furosemide)

Nhiễm trùng

Viêm phúc mạc do phế cầu, nhiễm trùng Gram âm (Hemophilus), viêm màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào do tụ cầu. Bệnh nhân dễ bị nhiễm trung do: lượng IgG giảm, suy giảm miễn dịch, điều trị Corticoid, thuốc ức chế miễn dịch.

Tắc mạch

Tắc mạch do tăng đông và giảm thể tích tuần hoàn. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm:

Bất động, nhiễm trùng, 

Tăng tiểu cầu: số lượng, độ ngưng kết,       

Tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti-thrombine III

Yếu tố thúc đẩy: do tiêm chích động mạch quay, đùi, đặt KT tĩnh mạch.

Giảm cung lượng tuần hoàn

Lâm sàng: đau bụng, hạ huyết áp, tăng Hct, suy thận, nghẹt mạch Các yếu tố thúc đẩy bao gồm:

tái phát nặng

nhiễm trùng

dùng lợi tiểu

chọc dò màng bụng

có kèm tiêu chảy

Rối loạn tăng trưởng

Chậm phát triển chiều cao được ghi nhận do:

thoát một số hormone qua nước tiểu

suy giáp: do thoát protein mang Iod

SDD do thiếu đạm

ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán bệnh dễ dàng nên không cần sinh thiết thận và nên điều trị ngay bằng Corticoid. 

Sự đáp ứng với đợt đầu giúp tiên lượng bệnh. Tiên lượng tốt khi bệnh đáp ứng hay nhạy với Corticoid. Tiên lượng xấu khi kháng với Corticoid.

HCTH  lần đầu

Tấn công: Prednison 60 mg/m²/ ngày, tối đa 60mg/ ngày, trong 4 tuần.

Nếu đạm niệu vẫn (+): Methylprednisolone 1000mg/1,73 m²/48 giờ TTM 3 liều.

Nếu đạm niệu trở về (-): nhạy corticoid

Củng cố: (8 tuần kế) dùng Prednison 60mg/m² cách ngày

Duy trì: (6 tuần kế) giảm liều Prednison 15mg/m² /2 tuần

Tuần 13-14: 1,5 mg/kg/cách ngày

Tuần 15-16: 1 mg/kg/cách ngày

Tuần 17-18: 0,5 mg/kg/cách ngày rồi ngưng thuốc

Nếu sau điều trị tấn công, đạm niệu còn (+): kháng Corticoid Xem phần điều trị HCTH kháng Corticoid.

HCTH tái phát

HCTH tái phát khi đạm niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ hay (++) với que thử 3 ngày liên tiếp ở một trường hợp hội chứng thận hư đã điều trị khỏi trước đó.

Trong trường hợp này:

Chờ vài ngày, kiểm tra đạm niệu 24 giờ

Điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng

Nếu chắc chắn tái phát: tấn công lại bằng phác đồ như sau:

Hội chứng thận hư tái phát xa ( > 3 tháng sau ngưng thuốc)

Điều trị lại như trong mục 8.1.1

Hội chứng thận hư tái phát thường xuyên (< 3 tháng sau ngưng thuốc) hoặc

HCTH phụ thuộc corticoid (tái phát khi giảm liều)

Prednison 60 mg/m²/ ngày đến ngày 3-4 sau khi đạm niệu (-)

Prednison 60 mg/m²/ cách ngày x 8 tuần

Sau đó giảm liều và dừng lại ở liều cơ bản bằng liều đang dùng khi bệnh nhân bị tái phát cộng thêm 0,25mg/kg/cách ngày và duy trì liều này trong 12 – 18 tháng.

HCTH lệ thuộc corticoid ở liều cơ bản > 0,5mg/kg/cách ngày và có dấu hiệu ngộ độc thuốc (chậm phát triển thể chất, loãng xương, cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn tâm thần) cần được phối hợp với một trong các thuốc ức chế miễn dịch sau đây:

Mycophenolate Mofetil (MMF):

600mg/m²/ngày (2 lần/ngày), tăng đến 1200mg/m²/ngày (2 lần/ngày).

Giữ Corticoid liều 1-1,5mg/kg/ngày sau đó giảm dần và duy trì với liều 0,10,3mg/kg/cách ngày.

Cyclophosphamide (Endoxan): 3mg/kg/ngày x 8 tuần (tổng liều 168mg/kg). 

Tránh dùng tay để bẻ thuốc phân liều (gây độc da khi tiếp xúc trực tiếp): có thể làm tròn liều thuốc uống theo viên 50mg và kéo dài thời gian điều trị Endoxan (nếu cần).

Tác dụng phụ: viêm bàng quang xuất huyết, ức chế tủy xương, giảm bạch cầu hạt, hói đầu, thiểu tinh vô tinh trùng ở nam, suy buồng trứng ở nữ, nguy cơ phát triển bệnh ác tính. 

Theo dõi huyết đồ mỗi tuần. Nếu bạch cầu đa nhân : 1000-1500/mm3 thì giảm nửa liều. Nếu bạch cầu đa nhân <1000/mm3: ngưng điều trị. Có thể sử dụng lại với liều thấp khi bạch cầu đa nhân hồi phục và tiếp tục cho đủ tổng liều là 168mg/kg. Ngưng điều trị nếu sốt nhiễm trùng.

Prednisone: 40mg/m² trong 4 tuần đầu điều trị bằng Cyclophosphamide, sau đó 20mg/m² trong 4 tuần sau. Sau 8 tuần Cyclophosphamide, Prednisone được giảm liều nhanh và ngưng trong vòng 1 tháng.

Ciclosporin A (Neoral):

Chỉ định: HCTH phụ thuộc corticoid hoặc sau khi đã sử dụng nhóm Alkyls. Khởi đầu 150mg/m²/ngày (hoặc 6mg/kg/ngày) chia làm 2 lần, tối đa 200mg/m²/ngày. Giữ nồng độ Ciclosporin A (CsA): 50-125ng/ml.

Prednison được dùng cách nhật, song song và giảm liều mỗi tuần để ngưng hẳn sau 1-2 tháng.

Thời gian điều trị: 1-3 năm, nếu không có tái phát, giảm liều dần trong 3 tháng. Nếu có tái phát khi đang điều trị CsA, thêm corticoid liều thấp. Trước khi điều trị, đánh giá chức năng thận, sinh thiết thận. Sinh thiết thận lại sau 2 năm điều trị và khi thay đổi chức năng thận.

Tác dụng phụ: phì đại nướu răng, rậm lông, tăng HA, tăng K⁺ máu, giảm Mg⁺⁺, tăng creatinine máu và độc thận.

Theo dõi:

Ion đồ máu, urê, creatinine máu, đạm máu, albumin máu và độ thanh thải creatinine.

Nồng độ CsA máu vào các ngày 7, 15, 30 và sau đó mỗi tháng 1 lần. Chú ý giảm liều Ciclosporin A 20-50% nếu:

Creatinine máu tăng và độ thanh lọc creatinine máu giảm 30% so trị số ban đầu, tăng Kali máu và nồng độ Ciclosporin A máu > 200ng/ml. Nếu bất thường vẫn còn tồn tại sau 15 ngày giảm liều, thì ngưng điều trị.

Khi tái phát dưới Ciclosporin A thì có thể dùng Corticoid cách nhật với liều cao hơn cùng với Ciclosporin, hoặc Cyclophosphamide lần 2, hoặc Tacrolimus.   

Hiện nay, Levamisol được sử dụng ở các nước phát triển trước khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác. Levamisol hiện nay chưa được tìm thấy trên thị trường tại Việt Nam.

HCTH kháng Corticoid

Cần sinh thiết thận trước khi điều trị. Nếu là sang thương tối thiểu, tăng sinh trung mô, xơ hóa cầu thận khu trú và từng vùng mà không phải là một dạng khác của viêm cầu thận, Ciclosporin A và Prednison sẽ được sử dụng. Nếu thất bại, có thể dùng Cyclophosphamide, Tacrolimus hoặc MMF và ức chế men chuyển.

Tác dụng phụ của Corticoid:

Các tác dụng phụ của Corticoid bao gồm:

Tăng huyết áp 

Rối loạn thị giác 

Chậm phát triển 

Rối loạn tâm lý 

Hội chứng Cushing 

Loạn dưỡng xương 

Nhiễm trùng nặng 

Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng và biến chứng

Chế độ ăn

Chỉ hạn chế muối, nước trong giai đoạn phù nhiều và Natri máu giảm.

Điều trị nhiễm trùng

Viêm phúc mạc nguyên phát: Cephalosporin thế hệ 3 và Aminosid 

Viêm mô tế bào: Oxacillin hoặc Vancomycine và Aminosid 

Giảm thể tích

Albumin 20% 0,5 - 1g/kg (không quá 1g/kg), TTM trong 2 giờ.

Khi phù nhiều và kèm triệu chứng nặng, hoặc tổn thương da nặng: Albumin 0,5 – 1g/kg TTM trong 4 giờ + Furosemide 1-2mg/kg TM, giữa lúc truyền albumin.

Ngừa tắc mạch

Điều trị giảm thể tích, nhiễm trùng, cho bệnh nhân đi lại, vận động nhẹ, tránh đặt catheter. 

Dự phòng bằng Anti-Vit K, Aspirine, khi albumin/máu <20g/l và fibrinogen > 6g/l hoặc anti thrombine III < 70%.

Hỗ trợ khi dùng corticoid

Canxi 250 – 500mg/ngày

Vitamin D (Sterogyl): 400 – 800 đơn vị/ngày

Có thể cho thêm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

Không cần bổ sung Kali nếu Kali máu bình thường 

Theo dõi

Cân nặng, chiều cao, que nước tiểu

Chủng ngừa đầy đủ

Học vấn, vận động thể lực

Quan điểm chung

Trong giai đoạn đầu nên cho bệnh nhân nhập viện. Cần giảm số lần nhập viện và giải thích rõ nguy cơ tái phát. Không cho trẻ ngưng đi học. 

Tiên lượng tốt đối với dạng đáp ứng với Corticoid.   

TÓM TẮT

Chẩn đoán HCTH phải có 02 tiêu chuẩn tiểu đạm > 50mg/kg/ngày và giảm abumin/máu < 30 g/l. HCTH vô căn chiếm đa số trong HCTH. Giải phẫu bệnh trong HCTH vô căn bao gồm một trong 3 sang thương: sang thương tối thiểu, xơ hóa khu trú từng phần và tăng sinh trung mô. HCTH vô căn thường không đi kèm với tiểu máu và/hoặc cao huyết áp. Do đa số HCTH là HCTH vô căn, nên việc điều trị ban đầu là điều trị ngay bằng corticoid đường uống mà chưa cần sinh thiết. Sinh thiết thận được chỉ định khi không có đáp ứng điều trị sau 1 tháng.

TỪ KHOÁ

Sang thương tối thiểu, xơ hóa khu trú từng phần, loạn dưỡng xương, kháng corticoid

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Pais P, Avner ED (2015). “Nephrotic syndrome”. Nelson texbook of pediatrics, Elsevier, Philadelphia (PA), 20th ed, pp.2521-2526

Niaudet P (2014). Nephrotic syndrome in children. Available at:

http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-anddiagnosis-of-nephrotic-syndrome-in-children, last updated: Feb 28, 2014

Niaudet P (2014). Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. Available at: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-idiopathicnephrotic-syndrome-in-children, last updated: July 09, 2014.

Nguyễn Đặng Bảo Minh, Trần Thị Mộng Hiệp (2012).” Khảo sát sự phát triển thể chất và các dấu ấn sinh học về chuyển hóa xương trong hội chứng thận hư lệ thuộc Corticosteroid ở trẻ em”. Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16, phụ bản số 4, 233-239

Deschênes G (2012). “Hématurie. In: Bourrillon A (Eds)”. Pédiatrie pour le praticien, Elsevier Masson, Paris, pp 613- 614. 

Niaudet P. Syndrome néphrotique chez l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-064-C-15, Pédiatrie. Maladies infectieuses,4-083-L10,2008.